Nazloyan_G_M_Maskoterapia

НП Центр психотерапии (Маскотерапия)

_____________________________________________________________________________

Маскотерапия. Методика и техника

Назлоян Гагик Микаелович

Москва 2005

Оглавление
Предисловие .................................................................................................................................	3
Глава 1. Арт- и психотерапия в клинической практике. Единицы анализа...................	5
1.1. Естественнонаучная парадигма ........................................................................................	6
1.2. Дихотомия «невроз-психоз»............................................................................................	11
1.3. Поведенческие модели.....................................................................................................	20
1.4. Визуальная экспрессия.....................................................................................................	25
1.5. Trieb и сублимация...........................................................................................................	37
1.6. Dasein и самоактуализация..............................................................................................	52
Глава 2. Комментарий к общей психопатологии................................................................	74
2.1. Спецификация клинического опыта...............................................................................	75
2.2. Определение синдрома....................................................................................................	79
2.3. Определение симптома....................................................................................................	88
2.4. Аутизм. Границы понятия...............................................................................................	96
2.5. Аутопсихические расстройства ....................................................................................	116
Глава 3. Терапевтический портрет. Методика и техника...............................................	133
3.1. Пространство и время психотерапевтического сеанса. Стилистика.........................	135
лечебного портрета................................................................................................................	135
3.2. Диалог с пациентом: пути трансформации основного синдрома..............................	156
заболевания............................................................................................................................	156
3.3. Критерии завершения психотерапевтического процесса. Катарсис по Аристотелю и
псевдокатарсис по Брейеру и Фрейду.................................................................................	186
Глава 4. Комплексные методы лечения душевнобольных..............................................	212
4.1. Автопортрет – метод лечения и реабилитации душевнобольных............................	213
4.2. Бодиарт-терапия .............................................................................................................	224
4.3. Групповая психотерапия «беседы у костра» ...............................................................	235
4.4. Обучение .........................................................................................................................	241
Глава 5. Эффекты и эффективность маскотерапии.........................................................	244
5.1. Характеристика и параметры исследуемого материала.............................................	250
5.2. Критерии отбора и оценки.............................................................................................	259
5.3. Статистический анализ..................................................................................................	267
5.4. Мета-анализ.....................................................................................................................	272
Литература................................................................................................................................	280
Аннотация.................................................................................................................................	298

2

Предисловие

В середине позапрошлого века в недрах физиологических лабораторий возникла парадигма линейности, линеарной последовательности, процессуальности психических явлений. Эта чрезвычайно продуктивная идея дала возможность Крепелину, ученику Вундта (автора «Физиологической психологии»), собрать разрозненный опыт и создать новую медицинскую дисциплину, которую теперь называют клинической психиатрией.

Фрейд, истинный клиницист, утвердив непрерывность и каузальность в области чистой психологии, предмет которой он сам и создал, благодаря понятиям вытеснения и сублимации получил волнообразную форму психической активности. Она бы сразу потеряла смысл из-за быстрого расширения понятия о сублимации, если бы не нашла своеобразного завершения в работах Юнга и других сторонников психоанализа.

Студенты Штумпфа Гуссерль с одной стороны, Кёлер и Коффка вместе с Вертгаймером с другой, наряду с Витгенштейном (чистым критиком), разрушили миф о существовании психического процесса, преодолели принцип линейности, но как бы написали одноактную пьесу, она представляется в виде опосредованной суммы структур, феноменов и гештальтов. Однако практическая психиатрия этого не почувствовала в полной мере и только благодаря Ясперсу усилила общую психопатологию новой синдромологией, оставаясь внутри указанного мифа.

Хайдеггер, и его ученики Бинсвангер и Босс сумели завершить это движение, поместив указанные структуры на линию жизни, с добавлением важнейшего свойства прерывности (феномен разрыва, прерывания) в описаии жизнедеятельности человека, а Роджерс и Буженталь успешно воплотили принцип «вот-бытия» в практике лечения своих пациентов. Так наряду с волновой появилась корпускулярная теория психической патологии, что соответствует клиническому и церковному подходу к болезням.

3

Объединить эти старые традиции в диагностике и лечении психических болезней – задача нового поколения психотерапевтов.

В рамках портретного метода психотерапии мы убеждены: есть психически здоровые и больные люди, последним свойственно (вопреки их воле) терять внешние связи. Графически изобразить это явление невозможно – ни в виде линий, ни в виде волн, ни в виде броуновского движения. Улучшение может наступить, если активизировать механизмы идентификации пациента с самим собой. Понятия Trieb, архетипического образа, экзистенциала, модуса, гештальта заменяются нами понятием зеркального образа «я». Сублимация, трансценденция, самоактуализация, прегнанц-тенденция заменяются идеей реконструкции утраченного образа «я» посредством визуально-вербального взаимодействия.

4

Глава 1. Арт- и психотерапия в клинической практике. Единицы анализа

Мы часто употребляем слово «психотерапия», не вникая в смысл самого этого понятия. Оно предполагает воздействие на психическую и соматическую патологию, буквально, на душу человека вообще психическим же фактором. Этот термин стал общеупотребительным в связи с развитием гипнотерапии (Психотерапевтическая энциклопедия, с. 656). И в наше время, разрабатывая новые идеи, мы не всегда осознаем, что многим обязаны суггестивной технике лечения пациентов. Разновидностей арт- и психотерапии немало. Порой, они основаны на диаметрально противоположных принципах, используют разные психологические концепции человека, специфические формы воздействия и приемы. Школы и направления представлены профессиональными объединениями, нередко напоминающими религиозные и политические движения, каждое со своим выраженным лидером, «как секты, группирующиеся вокруг обожествленных учителей» (Ясперс, с. 976). Практический врач-психиатр и представления не имеет о специфике этих школ и разделяющих их отличиях. Попытки систематического изложения существующих методов психотерапии (В. Я.

Гиндикин, Б. Д. Карвасарский, А. С. Сосланд, J. W. Aleksandrowicz, K. Grawe, L. R. Wolberg и др.) не менее спорны и сложны, чем их реальное содержание, они сами нуждаются в упрощении, так как обзор всего многообразия приемов и техник лечения (более 500) необходим каждому практическому врачу, как знание фармакологии современных ему психотропных препаратов

– и тех, которыми он пользуется, и тех, которые он не рекомендует принимать.

5

1.1. Естественнонаучная парадигма

Клиническая психиатрия является прикладной наукой. Она подвержена влиянию идей, которые проникают в ее атмосферу из пограничных областей знания. Наряду с биохимическими, нейрофизиологическими представлениями, особой активностью обладают концепции чрезвычайно разветвленной и быстро развивающейся экспериментальной науки психологии. Идеи психологов преломляются в области клинической психотерапии, выполняя новые функции и обретая новый смысл. Порой они не сохраняют прочных связей со своими истоками и действуют автономно. Конструкции общего плана выполняют здесь роль некоего клише, дающего направление психиатрическим поискам. Немалая часть актуальных в психиатрии и в психотерапии представлений давно уже принадлежит истории психологии (ассоцианизм, гештальтпсихология и др.). Эти идеи называются у разных авторов моделью, структурой, контекстом, парадигмой, категориальной сеткой; они создают систему ценностей в психиатрических отделениях и имеют колоссальное влияние на формирование перспектив каждой семьи, связавшей свое будущее с тем или иным психиатрическим учреждением.

Как известно, Т. Кун коренным образом пересмотрел позитивистское понятие о нормативной методологии и вложил в него другой смысл. Парадигма согласно Куну определяет некую эпоху в развитии системы научных идей, «дисциплинарную матрицу», как он позднее выражался, творчества ученых. Она призвана настолько прочно детерминировать то или иное направление в развитии естественных наук, что ее смена протекает революционным путем. По Куну «открытие начинается с осознания аномалий, то есть с установлением того факта, что природа каким-то образом нарушила навеянные парадигмой ожидания, направляющие развитие нормальной науки» (Кун, с. 78).

6

В истории научного познания Кун выделяет допарадигмальный период развития, когда на основе смутно осознаваемых общемировоззренческих представлений собираются и систематизируются определенные фактические данные. Этот процесс проходил в разных науках с разной скоростью; в психиатрии до середины XIX столетия. Затем наступает эпоха зрелой науки, когда теория развивается и детализируется, она находится в непротиворечивых отношениях с практикой. Под давлением новых накоплений возникает экстрапарадигмальная фаза – эпоха научной революции, «банкротство существующих правил означает прелюдию к поиску новых» (там же, с. 95).

Парадигма, на наш взгляд, отражает присутствие мировоззренческой идеи в границах той или иной научной дисциплины и в этом смысле максимально конкретна. В то же время она является наиболее общей категорией этой самой науки. Часто парадигмы возникают спонтанно, «снизу», как некий продукт коллективного соглашения ввиду многократного подтверждения опыта, например геоцентрическая картина мира. Ниже мы собираемся рассмотреть не теоретические клише отдельных школ и направлений в клинической психиатрии, а то, что их объединяет.*

Понятие о парадигме хорошо представлено в историко-научной литературе, однако нас интересует мало изученный тип парадигм, который чаще всего встречается в истории развития биологических знаний. Речь идет о тех глобальных идеях, которые ввиду внутренней противоречивости противоречивости или недостаточной основательности лишь частично отвергаются в научном сообществе за неимением хорошей замены. Феномена научной революции в этих случаях не наблюдают, а сама наука постепенно догматизируется.

Устаревшая идея вытесняется на второй план и продолжает подспудно воздействовать на прикладную область. Она становится похожей больше на архетип, чем на парадигму. Такое положение типично для современного

7

психиатрического сообщества. Было много призывов преодолеть классифи-

_____________________________

*Среди современных авторов наибольшее внимание этой проблеме уделяют и современные авторы (см.: Краус, Нуллер, Савенко). Эти концепции предполагаеют директивный способ внедрения новой парадигмы. Подробный анализ этих точек зрения мы провели в другой работе (см.: Назлоян, 2002)

кационный принцип психических болезней, но радикальных решений этой проблемы за последние десятилетия не выдвигаются. «Крепелиновская стематика, конечно, поколеблена − считают немецкие клиницисты, − но заменить ее пока нечем, да и нет еще даже признаков того, что готовится вместо нее нечто лучшее» (Клиническая психиатрия, с. 27). В этом отношении чрезвычайно интересна структура одного из лучших отечественных руководств под редакцией А. В. Снежневского (Руководство по психиатрии, 1983). Подвергнутое в исторической части формальной критике, линейное восприятие душевных заболеваний произвольно возрождается и пронизывает все главы общей и частной психопатологии, будучи опорой описания нозологических единиц.

Представление о душевном мире как о направленном, линейном, «неодновременном», процессуальном неизбежно возникает как только исследователи пытаются создать строгую науку о душе. «Они раздробляют опыт на единицы, достаточно элементарные для того, чтобы воспринимать их по очереди, одну за другой» (Уотс 1993 с. 30). Закономерность подобного подхода впервые дала о себе знать в середине прошлого века, когда несколько выдающихся физиологов, добившись существенных успехов в своих лабораториях, стали создавать основы новой науки психологии – по образу и подобию естественных наук.*

Грандиозные проекты неминуемо привели к разным версиям линейной интерпретации душевных явлений. Вот что пишет один из радикальных представителей этой группы И. М. Сеченов: «Мысль о психическом акте, как п р о ц е с с е, имеющем определенное начало, течение и конец, должна быть удержана как основная, должна быть принята за исходную аксиому…» (Сеченов, 1995, с. 205). Вслед за великими нейрофизиологами принялись осваивать просторы науки исследователи-врачи, проделавшие колоссальную

8

__________________________________________

*Впрочем, Н. Г. Алексеев и Э. Г. Юдин отсылают нас к «Трактату об ощущениях» Кандильяка (Алексеев, Юдин, с. 159). Эти же автор полагают, что «акцент на процесс полностью определяет возможные категориальные структуры этих схем, а через них и «инструментальную» часть – направленность и методики исследования» (там же).

работу в создании новой области клинической медицины – науки о психических болезнях. Они руководствовались все тем же линейным видением психической патологии. Но если психологов линейный подход приводил к обычному в истории научной мысли тупику (как, например, в попытках решения проблемы творчества), то в области психиатрии эта идея, позволила не только соединить разрозненные факты и наблюдения, но и разрешить противоречивость опытных данных.

Таким образом процессуальное видение психических заболеваний и есть та скрытая парадигма, которая объединяет многие школы и подходы как при диагностике, так и при лечении психозов. Возникновение процессуальной парадигмы имело черты научной революции. В этом отношении показателен из вестный диспут И. М. Сеченова с К. Д. Кавелиным в 1860 г., имевший заметный общественный резонанс на протяжении десятилетий (Назлоян, 1977).

Не меньшие трудности испытали Э. Кальбаум, а за ним Э. Крепелин при внедрении этого понятия в области клинической психиатрии. «Можно сказать – замечает Ю. Каннабих, – что «п р о ц е с с ы» (Verblodungsprocesse)

– было тем словом, которое сосредоточило на себе внимание во всех отделениях Гейдельбергской психиатрической клиники» (Каннабих, с. 420421). Профессором и главным специалистом этой клиники был Крепелин – ученик В. Вундта, автора «Физиологической психологии».

Истинно процессуальное развитие сифилитической инфекции в организме во многом способствовало вхождению психиатрии в ряд медицинских дисциплин – за счет описания и лечения прогрессивного паралича, распространенного в те годы. Вместе с тем характер протекания прогрессивного паралича послужил основой для неоправданных обобщений представлений о процессуальности, которое отныне стало распространяться на психические заболевания в целом. «Примером течения и исхода болезни является

9

прогрессивный паралич», – писал Крепелин, следуя Кальбауму (Каннабих, 1994, с. 421).

Эти авторы энергично содействовали укреплению в психиатрии указанной тенденции. В разное время они встречали упорное сопротивление: достаточно отметить двадцатипятилетний бойкот Кальбаума психиатрами (там же с. 416). Тем не менее процессуальный подход стал господствующим. Это была настоящая интервенция естественнонаучного (монологического) мышления в гуманитарные науки. Но если Кальбаум еще допускал возможность излечиться от психического заболевания, то Крепелин категорически ее отрицал. Принцип неизлечимости лег в основу крепелиновской классификации. Он даже игнорировал собственные 8-12 % выздоровления при dementia praecox. «Получается слабоумие без слабоумия», − недоумевает по этому поводу его современник В. П. Сербский (Каннабих, с. 435). Даже сообщение Паппенгейма, что большая часть больных, которым Крепелин в Гейдельбергской больнице поставил диагноз раннего слабоумия, т. е. шизофрении, выздоровела, не поколебало его твердости. Чтобы не терять из виду процессуальность психических расстройств, он искал патологические признаки у здоровых людей и утверждал, что они существуют, жертвуя фактами ради идеи.

Однако было бы несправедливо отвергать систематику Крепелина, как это делают представители антипсихиатрического направления (Купер, Лейнг, Мей, Айзенк, но и Босс, Франкл, Маслоу). Нельзя забывать, что до него господствовали идеи призрения душевнобольных, а не лечения, то есть психиатрия не была медицинской наукой. Сделав шаг в определении предмета психиатрии (особенно после удачного различения шизофрении и маниакально-депрессивного психоза), он использовал достижения современной ему науки. Став в один ряд с другими медицинскими дисциплинами, новая область диагностики и лечения человеческих недугов впитала достижения смежных областей, выработала свой язык, свои методы клинического и параклинического исследований. Ее слабой стороной была

10