Кафедра Общей терапии Минского государственного Медицинского института

Заведующий Кафедрой: доц. Царев В.П.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №3

Фамилия, имя, отчество больного:

XXXXXXXXXXXXXXXX

Клинический диагноз:

ИБС: Стенокардия напряжения ФК-2

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: xxxxxxxx

КУРАТОР: студент xx группы 3 курса

лечебно-профилактического факультета

xxxxxxxxxxxxx

1997 г.

Паспортные данные

1:Фамилия,имя, отчество больного: xxxxxxxxxxxxxxxxx

2. Пол: Женский

3. Возраст: 51 год

4. Место работы : МТЗ, цех № 94,

5. Должность или выполняемая работа: Электромонтажник

6. Домашний адрес: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Телефон: xxxxxxxxxxx

7. Адрес и телефон ближайших родственников: проживает по указанному адресу с семьей

8. Направлен в стационар 23 поликлиникой, 7.04.1997

9. Время поступления: 7.04.1997 9⁴⁵

10. Направительный диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения ФК-2, А/склероз аорты, ГБ 2 степени

11. Диагноз при поступлении: ИБС: Стенокардия напряжения ФК-2

12. Клинический диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения ФК-2

13. Сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит, хронический колит

Жалобы при поступлении

Основные:

Жалобы на непостоянные давящие боли в средней трети грудины, иррадиирующие в левое плечо, руку, ключицу, лопатку, Боли возникающие при физической нагрузке, при ходьбе более чем на 500 метров либо при подъеме выше 1-ого этажа, перебои в области сердца, сердцебиение при волнении и после физической нагрузки.

Дополнительные:

Беспокоит головная боль с иррадиацией в глаза, периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости, потливость, возникающую при физической нагрузке, головокружение.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

1. Начало и характер развития основного заболевания.

Считает себя больной с 1991г., когда впервые появились давящие, ноющие боли с локализацией за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и руку, возникающие при физической нагрузке и волнении. Боли с течением времени стали больную беспокоить чаще и продолжительнее по времени. Появились сердцебиение при волнении и после физической нагрузки, отдышка, перебои в сердечной деятельности при подъеме на 3-ий этаж по лестнице. Сочетались с загрудинными болями. Кроме этого больную стали беспокоить головные боли, периодически возникающее ощущение общей слабости и быстрой утомляемости возникающие при физической нагрузке, головокружение.

2. Лабораторно- инструментальные исследования.

С 1991г. Больная стала обращаться за медпомощью в поликлинику по месту жительства. В 1996г. Проходила курс лечения в 6-ой городской клинической больнице г. Минска, где были проведены ряд исследований: ЭКГ, УЗИ, рентгенография грудой клетки, эхокардиография.

На ЭКГ: брадикардия, признаки гипертрофии левого желудочка.

На основании результатов выполненных исследований был выставлен диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК-2, атеросклероз аорты и коронарных артерий, гипертоническая болезнь 2 степени.

3. Лечебно- оздоровительные мероприятия и их результаты.

Боли, возникающие в области сердца купировались принятием нитроглицерина. Во время обострения заболевания больная лечилась амбулаторно и в стационаре. Последний раз проходила лечение в стационаре год назад, где было проведено медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, после которого больная чувствовала себя удовлетворительно. При обострении заболевания, проявляющееся приступами боли за грудиной по причине физической нагрузки и при эмоциональном напряжении, принимала препараты из группы пролонгированных нитратов (сустак, нитронг) в сочетании с седативными (валериана, элениум). В течении последнего года больная лечилась амбулаторно. 24 марта 1997г. Больная стала чувствовать себя хуже. Обратилась в 23 поликлинику г. Минска, где получила направление в 6-ую клиническую больницу. 7.04.97 больная была госпитализирована.