Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Metod_russky / Прил 1 (Крит кач орг клин-эпид иссл_

.doc
Скачиваний:
34
Добавлен:
11.06.2015
Размер:
104.96 Кб
Скачать

Приложение 1

Критерии качества организации клинико-эпидемиологических исследований в зависимости от целей

Цель исследования

Критерии

Комментарий

1

2

3

1. Изучить эффективность применения нового диагностического метода

1.Сопоставлен ли предлагаемый диагностический метод с “золотым стандартом” (референсным методом), то есть с самым надежным из соответствующих методов?

Разрабатывая новый метод, исследователи обычно имеют в виду, что он обеспечивает определенные преимущества перед теми, которые уже применяются. Может быть, диагностика становится прижизненной, более ранней, более щадящей, более дешевой, в то время как метод “золотого стандарта” точен, но его использование ограничено, (например, это интраоперационный или патологоанатомический метод, или же длительное наблюдение за развитием поздних проявлений). Обязательная задача исследования диагностического метода — оценить, насколько диагноз с помощью нового метода соответствует “золотому стандарту”. Если исследователи не проводят такого сравнения — результаты исследования не соответствуют принципам доказательной медицины.

Если сравнение с “золотым стандартом” присутствует, следует оценить примененные тесты. Действительно ли исследователи использовали наиболее надежный метод диагностики, рассматриваемый медициной как стандартный? Иногда взятый исследователями референсный метод сам по себе неудовлетворителен. Тогда не следует тратить время, чтобы разобраться, соответствует ли ему новый тест.

Убедительны ли резоны исследователей в пользу предлагаемого ими метода диагностики? Возможно, он проще, более приемлем для пациента, дешевле? Если он столь же труден или малодоступен, как референсный, тогда его применение не облегчит и не улучшит Вашу практику.

Традиционный метод оценки результатов теста — построение так называемого латинского квадрата (четырехпольной таблицы). В отчете должна быть приведена такая таблица или сведения, достаточные для ее создания.

Продолжение прил. 1

1

2

3

2.Применен ли для сопоставления с “золотым стандартом” слепой метод?

При правильной организации исследования оценка результатов изучаемого теста должна быть произведена “вслепую” — так, чтобы специалист не знал результатов других анализов у этого пациента, прежде всего — результатов референсного теста. Его результаты тоже должны оцениваться вслепую, независимо от результатов изучаемого теста. В противном случае происходят ошибки типа “смещения к предполагаемому диагнозу”. Обычно они возникают непреднамеренно; зная о предположительном диагнозе, специалист склонен к предвзятости при оценке результатов (данных рентгенографии, ЭКГ и т.д.).

3.Четко ли описан способ формирования исследуемой и контрольной групп пациентов?

Должно быть указано, указать, по какому принципу пациенты подбирались, каковы критерии исключения и включения их в исследование; Какова исходная совокупность — посетители обычной поликлиники или больные специализированного стационара. От этого зависит не только распространенность болезни в исследуемой группе, но и ее тяжесть, соотношение разных форм болезни и многое другое.

Если группа “контрольных” пациентов (не имеющих данной болезни) подбиралась отдельно, то столь же ясно должно быть сказано, как это делалось. Иначе может случиться, что отличия “больных” от “здоровых” обусловлены тем, что “здоровые” — это молодые активные студенты, а “больные” — пациенты пожилого возраста в стационаре.

4. Достаточно ли широк спектр тяжести патологии у обследованных?

Адекватно ли представлены в контрольной группе сопутствующие и сходные заболевания, а в группе больных по референсному критерию — разные формы основного заболевания? Возможно, полученные исследователями характеристики изучаемого теста относятся лишь к одной, тяжелой форме заболевания или к его поздней стадии, или только к случаям, когда отсутствуют другие сходные заболевания. Допустим, тест позволяет отличить здоровых от больных раком толстой кишки, но не помогает отличить больных раком от больных колитом. Поскольку в обычной практике встречаются все формы болезни и любые сопутствующие заболевания, такой тест окажется практически бесполезным.

Продолжение прил. 1

1

2

3

5. Оценена ли воспроизводимость результатов диагностического теста?

Хороший тест должен быть воспроизводимым и точным. Следует помнить, что воспроизводимость результатов инструментальных и, тем более, неинструментальных клинических исследований далеко не так высока, как обычно представляется. Особенно низка воспроизводимость результатов ультразвуковых, рентгенологических, радиоизотопных, электрокардиографических и других исследований, связанных с оценкой изображения. Большинство врачей переоценивают надежность эндоскопической диагностики, считая ее почти абсолютной.

6. Надежность интерпретации результатов теста должна быть оценена слепым методом.

Это означает, что результат оценивается повторно тем же специалистом (сходимость) или разными (воспроизводимость) в условиях, когда эти специалисты не имеют никаких других данных о пациенте.

7. Рационально ли определена “норма” — отсутствие болезни?

При испытании диагностических тестов обычно сравнивают больных не со “здоровыми”, а с теми, у кого, согласно референсному диагностическому методу, нет изучаемой болезни. В некоторых случаях исследователь сопоставляет результат теста у “больных” с результатом в “норме”. Тогда должно быть ясно сформулировано, что имеется в виду под “нормой”.

8. Обычно в клинической практике тест применяется в совокупности с другими. Тем не менее, полезность изучаемого теста должна быть продемонстрирована при его самостоятельном применении.

В некоторых исследованиях при очевидной неэффективности диагностики с помощью изучаемого теста предлагается использовать его в качестве “дополнения к другим методам исследования”. Это ложная рекомендация. Тест, неэффективный сам по себе, ничего не добавит к другим.

При использовании теста в совокупности с другими должно быть определено, в каком случае, применительно к каким больным, при каких результатах других тестов применяется этот тест. Должна быть показана его эффективность в выделенной другими средствами группе больных.

В заключении должно быть оценено, насколько дополнительное применение этого теста улучшило диагностику в целом. Только такая оценка эффективности пакета тестов доказательна.

9. Обоснован ли выбор “точки разделения” здоровых и больных?

Точкой разделения называют величину физиологического показателя, которая служит границей, разделяющей здоровых и больных, нуждающихся в дальнейшем обследовании и не нуждающихся. Выбор точки разделения должен быть обоснован в каждом случае.

Продолжение прил. 1

1

2

3

10. Достаточно ли детально объяснена тактика применения теста, чтобы его можно было использовать?

Ясен ли подбор пациентов? Всем ли можно и нужно проводить такое исследование? Для каких групп пациентов тест неэффективен, опасен? Каковы опасности и как их избежать? Детали применения теста должны быть подробно описаны: - Как надо готовить пациента? -Как надо обрабатывать кожу? -Как хранить и транспортировать пробы?

Неясность в подобных “простых” деталях может сделать выполнение теста невозможным.

11. Оценена ли общая полезность применения теста?

Критерий эффективности диагностики — возможность выяснения истинного диагноза. Критерий полезности теста — улучшение исхода лечения. Не каждый исследовательский отчет о диагностическом методе содержит информацию о его полезности, но от этого зависит решение, следует ли применять метод. Каковы преимущества пациентов, которым установлен диагноз? Существует ли при данном заболевании эффективное лечение? Какова судьба пациентов с ложноположительным диагнозом? Каковы последствия для пациентов с ложноотрицательным диагнозом?

Существующее в медицине принципиальное стремление к точности диагноза нельзя признать всегда оправданным, поскольку во многих случаях специфическое лечение отсутствует и проводится лечение неспецифическое. Поэтому иногда уточнение диагноза бесполезно, ибо откладывает лечение и увеличивает страдания и расходы.

2. Изучить полезность, эффективность и безопасность методов лечения и профилактики заболеваний

1. Наличие контрольной группы.

В исследовании должны быть - «опытная» группа, получающая изучаемое лечение, и «контрольная» группа, получающая плацебо или иное лечение (обычно наиболее приемлемое на момент клинического испытания).

2. Ясные критерии отбора (включения и исключения) больных.

Как отбирались больные? Где проводилось лечение?

Должны быть приведены разнообразные сведения о больных, которых удалось наблюдать до конца испытания, и о выбывших больных.

Продолжение прил. 1

1

2

3

3. Случайный метод распределения больных по группам (рандомизация).

"Слепое" лечение. "Слепая" оценка результатов лечения.

Важнейшее условие — «слепой» метод проведения клинического испытания. Больной не должен знать, какое лечение он получает (плацебо или лекарственный препарат). Однако результат лечения зависит не только от изучаемого метода, но и от ряда факторов, обусловленных работой врача и других специалистов, поэтому желательно, чтобы все работающие с больными не знали, кто какое лечение получает. Такое клиническое испытание в особенности желательно там, где велика роль сопутствующего лечения.

Важная деталь организации клинического испытания —прекратить лечение, назначенное больному до включения в испытание, и определить сроки, когда это нужно сделать. Высококачественное исследование должно содержать информацию о том, как часто больные в группе лечения и в контрольной группе использовали дополнительное, не назначенное в ходе испытания лечение. Это бывает почти всегда и должно учитываться при анализе результатов.

Необходимо представить все применяемые методы статистического анализа, включая самые простые (средняя, среднеквадратичное отклонение, проценты).

Следует обратить внимание на то, как в исследовании учтены сопутствующие факторы, например, курение, употребление алкоголя и т.д. Вполне возможно, что различия в результатах между группами обусловлены не изучаемым препаратом, а этими сопутствующими факторами. При статистическом анализе оценка различий между группами должна быть скорректирована с учетом таких факторов, потенциально влияющих на исход (прогноз).

Продолжение прил. 1

1

2

3

4. Было ли распpеделение больных по группам рандомизированным?

Одна из главных целей рандомизации — подобрать группы сравнения, одинаковые по всем признакам, как по известным заранее, так и по неизвестным. В исследовании должно быть показано, что сформированные группы действительно мало различаются по известным важным признакам. Различия при рандомизированном формировании групп случайны, но если они существуют, то при анализе результатов обязательно должна быть сделана поправка на эти различия.

5.Использовались ли основные критерии оценки эффективности лечения.

При изучении эффективности нового метода лечения оценке должны быть подвергнуты все виды и степень выраженности эффектов, случаи безуспешного лечения, а также разнообразные побочные явления. Основными критериями оценки эффективности должны быть клинически важные результаты или исходы лечения ( выздоровление, продолжительность и качество жизни, частота осложнений, степень социальной и медицинской реабилитации). Часто в качестве критериев оценки эффективности лечебного вмешательства используют так называемые «суррогатные» исходы. Под «суррогатным» исходом понимают лабораторный или выявляемый при физикальном исследовании показатель, при этом предполагается , что изменения этого показателя в ходе лечения должны отразиться и на клинически значимом исходе.

6.Значимы ли результаты исследования? Достоверны ли они статистически?

Статистически значимо то, что действительно происходит с высокой вероятностью. Клинически значимо то, что своими размерами (например, величиной снижения смертности) убеждает врача в необходимости изменить свою практику в пользу нового образа действий. Размер эффекта может быть выражен различным образом. Сейчас популярная меру эффективности вмешательства — число больных, которых надо пролечить, чтобы получить эффект у одного дополнительного больного (number needed to treat — NNT, или ЧБНЛ). Это самая очевидная мера эффективности лечения при его сравнении с другим методом лечения.

Продолжение прил. 1

1

2

3

Если различия в эффективности изучаемых методов лечения недостоверны, следует проверить, достаточно ли число включенных в исследование больных? Недостаточное число больных делает отрицательный результат (ожидаемого эффекта не найдено) неубедительным, недостаточным для негативной оценки лечения, а в случае положительного результата (подтвержден ожидаемый лечебный эффект) делает неопределенной величину полученного эффекта.

Целесообразной является дополнительная оценка результатов с точки зрения больного. Для многих часто не так уж важно небольшое снижение смертности, но очень привлекательно качество жизни, особенно в ближайший период. Лечение может быть травматичным, неприятным, болезненным, неэстетичным, противоречащим религиозным установкам и это может быть решающим основанием для отказа от него.

7. Доступен ли метод в медицинской практике?

Для этого нужно убедиться в том, что метод хорошо описан и его можно воспроизвести.

3. Изучить клиническое течение и прогноз болезни

1. Ясно ли сформулирован принцип формирования исходной группы больных?

Исходная группа больных должна быть исчерпывающим образом определена и включать больных с детально описанной и одинаковой фазой болезни. Если не учтена фаза болезни, то нельзя впрямую использовать результаты исследования. Для всех заболеваний должны быть описаны критерии диагностики. Это не формальность, а необходимость, поскольку врач должен иметь представление о том, соответствуют ли изученные состояния общей и его собственной практике; критерии оценки стадии, тяжести и прочих особенностей течения изученных состояний также должны быть точно описаны. Желательно использование апробированных (испытанных и утвержденных) методов оценки и классификаций. В случае, если применяется нестандартный или видоизмененный метод, необходимо приводить его описание, настолько детальное, чтобы его можно было применить, и представлять сведения, позволяющие оценить качество метода.

Продолжение прил. 1

1

2

3

Источник подбора больных чрезвычайно важен. Этим определяется, насколько результаты исследования могут быть применимы в реальных условиях практики. Исследователи стараются, как правило, таким образом отобрать больных, чтобы полученные результаты можно было применить в различных клинических ситуациях. Оценивая результаты исследования, не следует забывать о возможности систематической ошибки при отборе больных.

2. Детально ли описан способ подбора больных?

Подбор больных должен быть описан в виде критериев включения (кого включили, по каким признакам, из числа каких больных) и критериев исключения (кого из больных, подлежащих включению в исследуемую группу, все же не включили — по причине наличия сопутствующих заболеваний, применения до этого особых методов лечения и т.д.). Критерии включения описывают группу больных, на которую можно ориентироваться, например, всех больных, поступивших в кардиологическое отделение городской больницы с диагнозом инфаркта миокарда. Критерии исключения определяют, на кого результаты исследования не распространяются. Если речь идет о редких состояниях, то это не влияет на репрезентативность исследования. Если же, например, исключены лица, у которых в течение первых суток не определялась активность креатинфосфокиназы крови, и таковых оказалось почти половина от всех поступивших с подозрением на инфаркт миокарда, то очевидно, что результат исследования не представляет всей совокупности больных, поступивших с таким диагнозом.

Продолжение прил. 1

1

2

3

3. Полным ли было отслеживание судьбы больных?

Полнота отслеживания судьбы больных принципиально важна для исследования развития болезни и ее осложнений. Результат можно считать вполне соответствующим избранной в начале группе, только если вся группа отслежена в течение необходимого срока. Выбывание более 10% больных- подозрительно, а более 20% —является основанием для того, чтобы сомневаться в результатах. Когда часть больных отслежена, в связи с их высокой смертностью, оценка смертности в таком исследовании будет неверной. Каждый человек, выбывший в ходе исследования, должен быть известен, должны быть известны причины его выбывания. Даже вполне невинная причина (вроде переезда на новое место жительства) может быть связана с лечением или исходом болезни. Выбывание больных нужно рассматривать как потенциальный источник искажения результата исследования. Если выбывание значительно (> 10%), то обязательно должны быть приведены для сравнения полные исходные характеристики выбывших и отслеженных больных. Если выбывшие отличаются от отслеженных, значит искажения результата почти неизбежны.

4. Объективны ли критерии исхода? Оценивался ли исход “вслепую”?

Объективность критериев исхода является непременным условием понимания того, о чем идет речь в исследовании. Каждый раз следует выяснять, что и как оценивали в качестве исхода болезни. Делать это надо столь же строго, как и в отношении критериев включения в исследование. Пожалуй, лишь смертельный исход, если он документирован, является очевидным. Все остальные исходы требуют формулировки точных критериев. В том числе — любая причина смерти. Одно дело, если она устанавливается в клинике, другое — если по весьма приблизительному свидетельству о смерти. К сожалению, исследователи зачастую измеряют не то, что нужно бы знать, а то, что легче измеряется. Именно поэтому часто используют причину смерти, указанную в свидетельстве о смерти. Специальные исследования показывают, что это очень ненадежные данные. Оценка исходов вслепую необходима для того, чтобы она не зависела от других особенностей больного и его лечения. Врач может более внимательно (“подозрительно”) относиться к оценке состояния, если из анамнеза ему известны какие-либо факторы риска болезни. В результате возникает смещение в оценке (смещение вследствие подозрения, suspicion bias). .

Продолжение прил. 1

1

2

3

Врач-лаборант или патологоанатом, зная о клинической картине и анамнезе больного, могут находиться под влиянием знаний о прошлых событиях и прижизненном диагнозе. Поэтому они могут особым образом оценить результаты инструментальных исследований. В итоге возникает ошибка — смещение вследствие ожидания (expectation bias).

Чтобы избежать таких ошибок, в некоторых центрах при проведении инструментальных исследований принята двухэтапная оценка материалов. На первом этапе специалист рассматривает материалы (ЭКГ, рентгенограмму, гистологический препарат) вслепую. Лишь затем, по необходимости, он проводит оценку с учетом дополнительных данных.

Посторонние влияния на результат исследования неизбежны и безгранично разнообразны. Если обнаружено различие в смертности больных с разной формой патологии, то оно может зависеть не от формы патологии, а от возраста больных. Подбирая для исследования течения болезни группы больных по стадии и форме болезни, врач обычно не может еще подбирать их и одного пола, и одного возраста, и с одинаковыми сопутствующими заболеваниями и т.д. Поэтому обычен компромисс: сначала больных подбирают по минимуму доступных признаков (например, по полу и возрасту), а затем из исследования исключают часть больных с резко отличительными характеристиками (например, лиц с иной, “юношеской” формой заболевания, или страдающих определенными тяжелыми сопутствующими болезнями). Далее, при анализе данных, различия между больными по другим признакам (курению, употреблению алкоголя) устраняют с помощью вычислительных методов. Проверить корректность применения последних практически невозможно.

5. Учитывались ли посторонние влияния?

Если в исследовании посторонние влияния на течение болезни не учтены, то это означает, что обнаруженные различия между группами с разными “формами” заболевания могут быть объяснены в действительности, например, просто особенностями половой и возрастной структуры сравниваемых групп или их социальными характеристиками, или большей распространенностью курения в одной из групп.

Продолжение прил. 1

1

2

3

6. Насколько велика вероятность возникновения прогнозируемых событий?

Вероятность развития изучаемых событий является основным результатом рассматриваемого типа исследования. Как часто развиваются осложнения, сколько больных выживает в течение 5 лет, насколько наличие определенного признака увеличивает вероятность изучаемого события — это основные итоги исследований течения заболевания. Существуют различные способы выражения вероятности – в долях от единицы (0,7), в процентах (40%), в промиле (4‰) в отношении шансов (2:3).

Наиболее частой ошибкой в использовании пропорций является их некритический перенос на генеральную совокупность. Необходимо помнить, что частота 0,4 в изученной выборке не точно соответствует частоте 0,4 в генеральной совокупности (популяции). В популяции частота может быть оценена по имеющимся выборочным данным с помощью доверительного интервала. Тогда правильное описание результатов будет выглядеть так: “выборочная частота 0,4 с 95% доверительным интервалом от 0,37 до 0,43”. Это означает, что в выборке частота 0,4, а в популяции она колеблется от 0,37 до 0,43 с вероятностью 95%.

При изучении смертности часто используется показатель стандартизованного отношения смертности. Он равен отношению смертности в изучаемой группе, например, у рабочих электродного производства, к смертности в популяции мужчин соответствующего возраста (с поправкой на возраст).

Если заболеваемость или смертность в выборке сравнивают с популяционными, необходимо проверить, выполнена ли коррекция на возрастные различия выборки и популяции. Такие различия есть всегда. После внесения поправок на возраст отношение смертности становится стандартизованным. Эта коррекция несложна, но иногда не выполняется.

7. Какова точность оценки этой вероятности?

Результат исследования может быть представлен в различной форме. Сегодня наиболее популярным для относительных величин становится использование доверительного интервала. Если риск смерти у больных данной группы составляет 1,5 (95% доверительный интервал 1,1—2,5), то это означает, что наиболее правдоподобной оценкой риска является 1,5 (риск смерти повышен в полтора раза по сравнению с контролем) и с 95% вероятностью можно утверждать, что действительно риск составляет более 1,0., но менее 2,5. Если доверительный интервал включает 1,0., это означает, что вероятность события не отличается от вероятности в контрольной группе. В случае, когда данные приводятся в такой форме, нет необходимости указывать вероятность ошибки (р).