1. Организация стоматологичсекого кабинета нормативы и требования

 Характеристики стоматологического кабинета.

Площадь кабинета на одно кресло – 14 м², + 7 м²на каждое дополнительное кресло.

Высота – не менее 3 метров (обычно – 3,3 метра)

Глубина при естественном освещении – не более 6 м.

Отопление с возможностью регулирования температуры в кабинете (температура в кабинете – 18-23^оС)

Общеобменная приточно-вытяжная вентиляция, + легко открывающиеся окна и фрамуги, вытяжные шкафы.

Водоснабжение и канализация. При подводке воды к установке должен быть дополнительный вентиль для отключения. 2 раковины – для мытья инструментов и для мытья рук.

Внутренняя отделка – ВСЕ ДОЛЖНО ЛЕГКО ОБРАБАТЫВАТЬСЯ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМИ СРЕДСТВАМИ. На стенах – плитка на высоту не ниже 1,8 метров (в хирургических кабинетах – до потолка), выше – водоэмульсионная, масляная или клеевая краска. Потолки – металлические или пластиковые панели, краска. Полы – линолеум или плитка. На окнах – металлические или пластиковые жалюзи.

Цвет отделки – в желто-зелено-голубой гамме для предотвращения искажения цвета зубов, кожи, слизистой оболочки. Коэффициент отражения отделочных материалов – не менее 40% (0,4)

Освещение – естественное – желательно расположение кресел в 1 ряд (максимум – в 2 ряда). Световой коэффициент (отношение площади окон к площади пола кабинета) – 1:4 или 1:5. Искусственное освещение – общее и местное. Наиболее предпочтительные типы ламп - Люминесцентные лампы холодного естественного света и люминесцентные лампы дневного света с исправленной цветопередачей. Источники общего освещения должны иметь четное число ламп (для предупреждения пульсации светового потока). Норма искуственного освещения – 200 лк, общего освещения – 500 лк. Яркость местного освещения не должна превышать яркость общего освещения более, чем в 10 раз. Цветовые параметры источников общего и местного освещения должны совпадать.

Бактерицидные (кварцевые лампы) – для включения во время работы и для дезинфекции помещения между сменами.

2. Медицинская карта стоматологического пациента, правила заполнения разделы

Медицинская карта (карта амбулаторная или история болезни) – обязательный документ врачебного поликлинического приема.

Медицинская карта (учетная форма 043–у) включает в себя:

·  паспортную часть, которая заполняется в регистратуре при первичном обращении пациента в клинику;

·  медицинскую часть, которая заполняется непосредственно врачом и включает:

- анамнестические сведения (жалобы, анамнез заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания, анамнез жизни, аллергологический анамнез);

- стоматологический статус (внешний осмотр, осмотр полости рта);

- данные проведенных дополнительных исследований (например, электроодонтометрия, рентгенография);

- диагноз (основной стоматологический, отражающий морфологические и функциональные нарушения зубочелюстной системы; сопутствующий стоматологический; сопутствующий соматический);

- план лечения, включающий, при необходимости, подготовительные мероприятия (санационные и специальные) и собственно методы ортопедического лечения;

- дневник лечения.

1. Обоснование диагноза

ОПРОС

В графе «Жалобы» медицинской карты записывают данные со слов пациента. Характер жалоб пациента определяется в большинстве случаев принадлежностью зуба с патологией твердых тканей к определенной функциональной группе:

·  при дефектах твердых тканей передней группы зубов – проблемы эстетического характера, обусловленные врожденными или приобретенными дефектами поверхности и цвета тканей зубов, изменением их формы или положения в зубном ряду, разрушением или полным отсутствием коронковой части и др.;

·  при разрушении коронок жевательной группы зубов – нарушение функции жевания;

·  при значительном разрушении большого количества зубов – изменение внешнего вида (изменений пропорций лица), боли в области височно-нижнечелюстного сустава;

·  в отдельных случаях – повышенная чувствительность зубов (например, при повышенном стирании твердых тканей зубов, при клиновидных дефектах).

Графа «Развитие настоящего заболевания» указывается время появления первых признаков заболевания, его причины, динамика развития, проводимое ранее лечение и его результаты.

Графа «Перенесенные и сопутствующие заболевания» - вносятся данные об общесоматической патологии: заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, перенесенных инфекционных заболеваниях и др. Перечисленные патологические состояния могут влиять на выбор материалов для изготовления протезов, на сроки начала протезирования, на этапность планируемого лечения, на выбор анестезирующих средств при проведении препарирования зубов. Так, для проведения анестезии пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы анестезирующее средство не должно содержать адреналин.

Графа «Аллергологический анамнез» у пациента выясняют, были ли какие-либо аллергические реакции на медицинские препараты, средства бытовой химии, пищевые продукты и др., применялась ли ранее анестезия, и отмечались ли какие-либо осложнения после ее проведения.

Для диагностики патологического состояния зубочелюстной системы самым тщательным образом должно быть проведено изучение стоматологического статуса пациента с последующим подробным описанием его в медицинской карте.

В понятие «стоматологический статус» входят данные внешнего осмотра пациента и осмотра его полости рта.

ри описании результатов внешнего осмотра особое внимание должно быть уделено:

·  признакам изменения пропорций – уменьшению высоты нижнего отдела лица, что может быть обусловлено значительным разрушением большого количества жевательных зубов, повышенной стираемостью твердых тканей зубов;

·  характеру движений нижней челюсти;

·  характеру движений головок височно-нижнечелюстных суставов (что определяется пальпаторно).

При описании результатов осмотра полости рта пациента заполняется зубная формула, представляющая собой двухцифровую систему, в которой поочередно (справа налево на верхней челюсти и слева направо – на нижней) пронумерованы квадранты (сегменты) челюстей и каждый зуб челюсти. Нумерация зубов производится от срединной линии. Первая цифра обозначает квадрант (сегмент) челюсти, вторая – соответствующий зуб. зубной формуле, в соответствии с условными обозначениями, отмечаются все зубы (П – запломбированные; С – с кариозными полостями, R – со значительно или полностью разрушенной коронковой частью); степень подвижности зубов (1, П, Ш, 1У), зубы с наличием ортопедических конструкций (К–искусственные коронки, ШтЗ– штифтовый зуб) и пр.

Под зубной формулой записываются дополнительные данные относительно зубов, подлежащих восстановлению ортопедическими методами: степень разрушения коронковой части, наличие пломб и их состояние, изменение цвета и формы, положение в зубном ряду и относительно окклюзионной поверхности зубного ряда, оголение шейки, устойчивость (или степень подвижности), результаты зондирования и перкуссии. Отдельно описывается состояние маргинального пародонта, в частности, изменения десневого края (воспаление, рецессия), наличие десневого кармана, его глубина, соотношение вне– и внутриальвеолярной частей зуба.

В графу «Данные дополнительных методов исследования» заносятся результаты рентгенологических исследований с подробным описанием рентгеновских снимков каждого зуба, подлежащего ортопедическому лечению. При «чтении» рентгеновских снимков оценивается и описывается состояние тени зуба по следующей схеме:

·  состояние коронки – наличие кариозной полости, пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба;

·  характеристика полости зуба – наличие тени пломбировочного материала, инструментов, дентиклей;

·  состояние корней: количество, форма, величина, контуры;

·  характеристика корневых каналов: ширина, направление, степень и качество пломбирования;

·  оценка периодонтальной щели: равномерность, ширина;

·  состояние компактной пластинки лунки: сохранена, разрушена, истончена, утолщена;

·  состояние периапикальных тканей, анализ патологической тени, определение ее локализации, формы, размеров и характера контура;

·  оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок – высота, состояние замыкательной компактной пластинки.

а основании данных проведенного клинического обследования и результатов дополнительных методов исследования формулируется диагноз. Соответственно, графа «диагноз» в медицинской карте заполняется только после полного обследования пациента.

При оформлении диагноза необходимо выделить:

·  основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;

·  сопутствующие заболевания стоматологические;

·  сопутствующие заболевания общие.

Основной диагноз должен быть развернутым, описательным и соответствовать международной классификации нозологических форм стоматологических заболеваний на основе МКБ –10 С.

В зависимости от формулировки диагноза составляется план лечения, который, кроме собственно лечения дефекта твердых тканей зуба, может включать предварительную подготовку полости рта к нему. В разделе «Дневник» описываются клинические этапы лечения с указанием даты приема пациента и даты следующей явки на прием.

Заключительный раздел истории болезни стоматологического больного «Эпикриз». Завершает историю болезни подпись врача и, желательно, заведующего отделением.

3. Основные принципы асептики в терапевтической стоматологии

Асептика — система профилактиче­

ских мероприятий, направленных

на предупреждение попадания

микроорганизмов в рану, органы и

ткани больного в процессе любых

врачебных манипуляций.

Асептика включает:

• стерилизацию инструментов, мате­

риалов, приборов и пр.;

• специальную обработку рук вра­

ча-стоматолога;

• соблюдение особых приемов во

время лечебных мероприятий;

• осуществление специальных гигие­

нических и организационных меро­

приятий в лечебном учреждении.

4. Противоэпидемический режим. Асептика и антисептика в стоматологии.

Асептика – комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение микробного загрязнения во время операции, перевязок, инъекций и др. лечебных и диагностических приемов, используя как физические, так и химические методы обеззараживания.

Антисептика – комплекс лечебных приемов, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или организме в целом.

Асептика является методом профилактики хирургической инфекции, а антисептика – одним из методов лечения последней.

Асептика включает в себя мероприятия, которые обеспечивают стерильные условия работы и уменьшают риск попадания в рану микробов. Положение «ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным» является одним из важнейших принципов хирургии, в том числе хирургической стоматологии.

Для удобства работы и практического применения методов профилактики, инфицирование разделяют на 5 видов: воздушное, капельное, контактное, имплантационное и смешанное.

Проникновение микроорганизмов в рану:

контактное – наиболее практически значимое – внесение инфекции с предметами, контактирующими с раной;

имплантационное – вживленное, внесенное в ткани с осколками, обрывками одежды, постинъекционные абсцессы, лигатурные свищи;

воздушное – вирус герпетической инфекции;

4) капельное – подвид воздушной инфекции.

Загрязнение (контаминация) раны микробами происходит или в момент нанесения раны (ДТП) или позднее, когда с раной соприкасаются инфицированные руки, одежда, не стерильный перевязочный материал.

Известно, что в конце рабочего дня бактериальная обсеменённость воздуха операционного блока увеличивается во много раз. Простая влажная уборка операционной с антисептическими препаратами, проветривание и прекращение в ней работы на 10-12 часов («отдых» операционной) значительно снижает запылённость и число бактерий в воздухе операционного блока. Это вызывает необходимость ограничить деятельность работы операционного блока 6-8 часами в сутки. Кроме того, необходим один выходной день для операционного блока, во время которого (или перед ним) обязательно проведение «генеральной» уборки.

В операционных, перевязочных и других помещениях хирургического отделения успешно применяются ультрафиолетовые лучи, от действия которых погибает 90 патогенных микроорганизмов, находящихся в воздухе и на гладких поверхностях. Большая запылённость воздуха резко снижает бактерицидное действие ультрафиолетовых лучей.

Самая тяжелая в плане лечения – это внутрибольничная инфекция. Поэтому был издан приказ № 720 от 31.08.78 г. МЗ СССР «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усиление мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». Согласно этому приказу существует 5 видов уборки операционного блока и хирургического кабинета:

1) предварительная, т.е. влажная уборка перед работой;

2) текущая (во время операции);

3) послеоперационная между операциями);

4) заключительная – большая уборка в конце рабочего дня;

5) генеральная, включающая в себя три этапа. Она проводится 1 раз в неделю.

I этап – мойка помещения, мебели 0,5 % моющим раствором (отмытие от лекарственных форм и биологических загрязнений).

II этап дезинфекция поверхностей и стен 3 % раствором перекиси водорода с 0,5 % раствором смс (или 0,5 % раствором хлорамина). Экспозиция 1 час с одновременнымкварцеванием 1 час.

III этап – отмытие дезинфицирующих средств теплой водой и проветривание, кварцевание 30 минут.

5. Меры по профилактике заражения ВИЧ-инфекции и вирусного гепатитом В и С медицинского персонала

Все медицинские работники должны быть вакцинированы против гепатита В, не привитые проходят обследование на Hbs-Ag и антитела к вирусу гепатита С один раз в год.

Хирургические стоматологические бригады, в том числе врачи-стоматологи, проводящие хирургические вмешательства на пародонте, ежеквартально обследуются на носительство патогенного золотистого стафилококка и в случае положительных результатов подлежат санации.

Врач-стоматолог во время первого посещения пациента должен тщательно собрать эпидемиологический анамнез и, при необходимости, направить пациента на обследование крови по микроосадочной реакции с кардиолипиновым антигеном на сифилис, гепатит В и С. При положительной микрореакции с кардиолипиновым антигеном направляется извещение в кожно-венерологический диспансер по месту жительства пациента и в территориальный центр санэпиднадзора. К универсальным мерам безопасности медицинского персонала относят 7 правил для защиты кожи и слизистых оболочек при контакте с кровью или жидкими выделениями организма любого пациента.

1. Мыть руки до и после любого контакта с пациентом.

2. Рассматривать кровь и жидкие выделения всех пациентов как потенциально инфицированные и работать с ними только в перчатках.

3. Сразу после применения помещать использованные шприцы и катетеры в специальный контейнер для утилизации острых предметов, никогда не снимать со шприцов иглодержатели с иглами и не производить никаких манипуляций с использованными иглами!

4. Пользоваться средствами защиты глаз и масками для предотвращения возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта в лицо (во время хирургических операций, манипуляций, катетеризаций и лечебных процедур в полости рта).

5. Использовать специальную влагонепроницаемую одежду для защиты тела от возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта.

6. Рассматривать все белье, запачканное кровью или жидким отделяемым полости рта, как потенциально инфицированное.

7. Рассматривать все образцы лабораторных анализов как потенциально инфицированные.

6. Этапы проведения, методы и средства стерилизации.

Дезинфекцию проводят с целью уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

В зависимости от того какими микроорганизмами могут загрязнены инструменты этот этап проводят по пяти режимам:

1. Режим профилактики вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, адено- и ретровирусных инфекций.

2. Режим профилактики гнойных заболеваний, кишечных и капельных инфекции бактериальной природы, острых респираторных вирусных инфекции (грипп, аденовирусные заболевании и др.).

3. Режим профилактики туберкулеза.

4. Режим профилактики кандидоза.

5. Режим профилактики дерматофитии.

Если отсутствуют показания к проведению более «жестких» режимов дезинфекцию проводят по режиму №1, для этого используют закрытые емкости с дез.растворами, куда инструменты должны быть погружены полностью (2% р-р «Лизофина» на 15 мин., 3% р-р хлорамина на 1 час или р-ры других разрешенных к применению препаратов на время, рекомендованное фирмой производителем).

Используемые перевязочные материалы, ватные валики и одноразовые медицинские изделия нельзя выбрасывать в мусорные ведро!(Они обеззараживаются в р-рах хлорсодержащих средств – 3% р-р хлорамина, 3% р-р хлорной извести в течении 120 минут, р-ре «Жавелиона» в соответствии с инструкцией, а затем утилизируются)

Предстерилизационную очистку проводят с целью удаления белковых, жировых, механических загрязнении, а также лекарственных препаратов, наиболее целесообразно этот этап и последующую стерилизацию проводить в централизованных стерилизационных отделениях. Очистку можно осуществить ручным или механизированным способом .

Ручной способ предусматривает мытье инструментов в 0,5% р-ре моющего средства с 0,5% р-ром перекиси водорода при Т - 50^о С – 15 минут. Можно использовать «Биолот»- 0,5% - Т - 40^о С – 15 мин., «ДеконексДенталь ВВ»без разведения при Т- не менее 18^о С – 30 минут; «Виркон» - 2% Т- не менее 18^о С – 10 минут.

При проведении предстерилизационной очистке нужно строго следовать рекомендациям фирмы - производителя по концентрации, температуре р-ра, и экспозиции времени, а также следить за годностью р-ра.

Механизированный способ проводиться с использованием ультразвуковых установок типа «Серьга» и «Sonorex». Использование этих аппаратов в сочетании с применением моюще-дезинфицирующего средства «Лизетол АФ» позволяет совместить дезинфекцию и предстерилизационную очистку в один этап, что ускоряет и упрощает проведение этих этапов.

Извлеченные из растворов инструменты должны тщательно промыты теплой проточной водой в течении 10 минут, а затем ополаскиваются дистиллированной водой, подсушиваются и направляются на стерилизацию.

Стерилизация проводиться

• паровым способом

• воздушным методом

• химическим методом

При паровом методе стерилизация достигается за счет водяного насыщенного пара под давлением 0,05-0,21 Мпа и температурой 110-133^оС и осуществляется в автоклавах.

Воздушный метод стерилизации проводится с помощью сухого горячего воздуха Т-180^оС в сухожаровых шкафах.

Припроведении химического метода (метод холодной стерилизации) инструменты полностью погружают в р-ры химических средств, обладающих сильным дезинфицирующим действием на время предусмотренное инструкцией после чего инструменты промываются стерильной водой или физиологическим

р-ром и сразу используются по назначению. Данный метод применяют только для стерилизации изделий, содержащих термочувствительные компоненты, не выдерживающие нагревания свыше 100 ^оС (зеркала, крючки для снятия назубных отложении, режущих инструментов, гуттаперчевых штифтов, эндообтураторов «Термовил» и т.д.).

7. Основные правила работы в лечебных кабинетах.

Для предупреждения инфицирова­

ния медицинский персонал должен

работать в специальной одежде,

сменной обуви, масках и защитных

очках. Все повреждения кожи на ру­

ках должны быть закрыты лейкопла­

стырем. Для защиты кожи рук наде­

вают резиновые перчатки; при этом с

рук должны быть сняты украшения и

наручные часы.

Во время лечения больного меди­

цинский персонал должен избегать

контактов, способствующих микроб­

ному загрязнению объектов и рас­

пространению инфекции (нельзя вес­

ти записи, прикасаться к телефонной

трубке и т.п.).

Профилактика контактной инфек­

ции заключается в стерилизации всех

приборов и инструментов, с которы­

ми соприкасается пациент. Большое

значение имеет соблюдение правил

обработки рук.

Перед началом работы и после

окончания рабочей смены все по­

верхности в кабинете (манипуляци-

онный стол, стол для хранения сте­

рильных инструментов, кресла, рако­

вины, краны и т.д.) обеззараживают

двукратным протиранием ветошью,

смоченной дезинфицирующим рас­

твором. Стерильный стол накрывают

на 6 ч. Стерилизацию стоматологиче­

ских инструментов проводят непо­

средственно перед накрытием стола в

тех случаях, когда инструменты сте­

рилизуют без упаковки. Стеклянные

емкости для хранения ваты стерили­

зуют ежедневно.

В целях продления срока реали­

зации стерильных ватных тампонов

их помещают в крафт-пакеты (по

23

Рис. 2.1. Ультрафиолетовый стерилиза­

тор.

20—25 штук) и хранят в биксах. При

вскрытии бикса из него извлекают

нужное в течение рабочего дня коли­

чество, а остальные пакеты оставля­

ют в биксе и используют на 2-е и

3-й сутки.

Для лечения каждого пациента

врач обязан использовать индивиду­

альный стоматологический набор, в

состав которого входят зонд, пинцет,

зубоврачебное зеркало, экскаватор,

гладилка и штопфер