10.1.2. Отогенные внутричерепные абсцессы

Экстрадуральным абсцессом называется скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Он возникает в результате распространения воспалительного процесса из со­сцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа и локализуется в средней либо в задней черепных ямках. Экстрадуральный абсцесс обычно является осложнением хро­нического гнойного отита; нередко при этом наблюдаются хо­лестеатома, гной в барабанной полости и сосцевидном отрост­ке, часто разрушение его крыши, а при локализации экстраду- рального абсцесса в задней черепной ямке — флебит сигмо­видного синуса, гнойный лабиринтит. При экстрадуральном абсцессе, осложняющем острый гнойный отит, могут быть клинические симптомы мастоидита.

По анатомо-топографическим, морфологическим и клини­ческим особенностям к открытому экстрадуральному абсцессу близок ограниченный пахименингит, который по существу яв­ляется начальной фазой развития абсцесса. В тех случаях, когда в месте проникновения инфекции к твердой мозговой оболочке костная стенка среднего уха сохраняется, образуется закрытый экстрадуральный абсцесс. Если же кариес разрушает эту стенку и она распадается, ограниченного гнойного про­странства между костью и твердой мозговой оболочкой не об­разуется (открытый экстрадуральный абсцесс). В последнем случае твердая мозговая оболочка оказывается стенкой гной­ного очага в среднем ухе.

Клиническая картина бедна, и экстрадуральный абсцесс нередко диагностируют лишь во время операции, од­нако предположение о нем всегда возникает при выявлении кари­озного процесса в стенках антрума, которые граничат с мозго­вой оболочкой. Общие симптомы мало выражены. Температура чаще нормальная или субфебрильная даже при наличии пери- синуозного абсцесса. Резкий подъем температуры почти всег­да означает развитие менингита или синус-тромбоза и сепси­са. Частота пульса соответствует температуре; анализы крови без отклонений от нормы; СОЭ не увеличена. Небольшие из­менения крови наблюдаются только при обширном пахиме- нингите.

Общемозговые симптомы. Общим симптомом всех внутри­черепных осложнений является головная боль, которую, одна­ко, отмечают далеко не всегда. При экстрадуральном абсцессе она бывает нечасто, обычно постоянная, не очень интенсив­ная и локализуется при перисинуозном абсцессе в затылке и лбу, при абсцессе в средней черепной ямке — в области чешуи височной кости, в заушной области и в области козелка; при более глубоком расположении абсцесса с вовлечением гассе- рова узла или его ветвей могут быть тригеминальные боли в области лица. При заднечерепном экстрадуральном абсцессе боли локализуются в шее; из-за боли и головокружения воз­можно развитие кривошеи. Головная боль иногда сопровожда­ется тошнотой, рвотой, сонливостью. Общее состояние обыч­но удовлетворительное, редко бывает тяжелым. Возможны ме­нингеальные симптомы: легкая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, чаще более выраженный на стороне абсцесса; при этом состав ликвора нормален. Важным симп­томом экстрадурального абсцесса может быть обильное гное­течение из уха (см. далее: Дополнительные методы исследова­ния). Надежным методом топической диагностики всех видов отогенных абсцессов является компьютерная томография и МРТ.

Обязательный способ лечения экстрадурального абс­цесса — хирургический, он же позволяет дифференцировать диагноз от внутримозгового и субдурального абсцесса. Пока­занием к операции служат кариозный процесс в аттико-ант- ральной области, локальная головная боль, ухудшение общего состояния, очаговые симптомы, обильное гноетечение из уха.

Субдуральный абсцесс. Субдуральный абсцесс развивается как осложнение хронического гнойного среднего отита, осо­бенно холестеатомного, значительно реже — острого. Локали­зуется в средней или задней черепных ямках между твердой моз­говой оболочкой и мозгом. В задней черепной ямке абсцесс воз­никает в ряде случаев при гнойном лабиринтите или тромбозе сигмовидного синуса. Необходимо еще раз подчеркнуть, что отогенные внутричерепные осложнения, как правило, возни­кают на почве кариозного, часто холестеатомного, среднего отита, поэтому предупреждением таких осложнений может быть только своевременная операция на среднем ухе.

Близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой обо­лочке (гной быстро разрушает ее) и веществу мозга иногда приводит к развитию двух групп симптомов: менингеальных и очаговых, соответствующих локализации абсцесса. Очаговые симптомы могут быть в виде легких пирамидных знаков на противоположной стороне при локализации в средней череп- ной ямке или стволовых симптомов (нистагм, промахивание при пальценосовой пробе) при локализации в задней череп­ной ямке. Иногда значительно выражены и общемозговые симптомы, и тогда дифференциальный диагноз с внутримоз- говым абсцессом в дооперационном периоде становится воз­можен лишь с помощью компьютерной томографии. Харак­терным для субдурального абсцесса считается ремиттирующее течение менингеального синдрома с умеренным (до 0,2— 0,310⁹/л клеток) плеоцитозом в цереброспинальной жидкости. Следует учесть, что этот абсцесс может протекать и бессимп­томно.

Лечение субдурального абсцесса обязательно хирурги­ческое, при этом нужно иметь в виду, что сроки операции уже упущены. Производят расширенную радикальную операцию с обязательным обнажением сигмовидного синуса и мозговой оболочки средней черепной ямки. Твердая мозговая оболочка в месте гнойника бывает желто-белого или желто-зеленого цвета, иногда выпячивается. В этом месте ее обрабатывают на­стойкой йода и пунктируют толстой иглой. После небольшого отсасывания гноя шприцем, не вынимая иглы, крестообраз­ным разрезом вскрывают гнойник, вводят тонкий мягкий дре­наж, используя для него перчаточную резину. Назначается антибактериальная, дегидратирующая, общеукрепляющая и другая терапия. Заушную рану не зашивают.

Внутримозговой абсцесс (мозга и мозжечка). Клиниче­ская картина отогенного внутримозгового абсцесса складывается из трех групп симптомов: общих симптомов ин­фекционного заболевания, общемозговых симптомов и знаков локального поражения мозга в зависимости от местонахожде­ния абсцесса.

С введением в практику антибиотиков и сульфаниламидов, часто и бесконтрольно употребляемых при любых лихорадоч­ных состояниях, несколько изменилась клиническая картина абсцессов, в которой нередко симптомы общей реакции орга­низма на формирование гнойника отступают на второй план и основными являются симптомы объемного процесса внутри­черепного пространства.

Течение абсцесса мозга делится на 4 стадии: начальную, ла­тентную, явную и терминальную. Симптомы различны в раз­ных стадиях заболевания. Очень важна оценка общих симпто­мов, к которым относятся ухудшение состояния больного, по­вышенная температура тела, бради- или тахикардия, измене­ния крови.

Начальная стадия (1—2 нед) может сопровождаться легкой головной болью, подъемом температуры до 37,5 °С, тошнотой, рвотой, плохим самочувствием. Нередко подобное состояние совпадает с обострением хронического отита или с послеопе­рационным периодом (после санирующей операции на височ- ной кости) и поэтому не принимается должным образом во внимание. На самом же деле оно должно рассматриваться как возможное начало абсцесса, и больной в этой фазе должен быть подвергнут тщательному неврологическому обследова­нию, в частности, с помощью КТ и МРТ.

Латентная стадия болезни бедна симптомами. Могут от­мечаться вялость больного, бледность, отсутствие аппетита, периодическая головная боль. Температура может быть нор­мальной, как и формула крови. Эти первые стадии наиболее часто протекают незаметно или их симптомы приписываются обострению отита.

Затем наступает явная стадия, которая в ряде случаев про­является внезапно при кажущемся общем удовлетворительном состоянии больного. Динамика процесса имеет тенденцию к постепенному ухудшению, но может иметь волнообразное те­чение с периодами улучшения и ухудшения. Общее состояние больного обычно ослабленное или средней тяжести. Он вял, сонлив, безразличен к окружающему; кожные покровы блед­ны, иногда с землистым или желтушным оттенком, выраже­ние лица страдальческое. Чаще всего отмечаются снижение аппетита, сухой язык, обложенный коричневатым налетом, за­поры. В редких случаях наблюдается булимия (повышенное чувство голода).

Повышение температуры тела зависит от сопутствующего гнойного отита и наличия других внутричерепных осложне­ний. Считается, что для неосложненных абсцессов мозга ха­рактерна нормальная или субфебрильная температура. Частота пульса: наиболее часто наблюдается брадикардия, обычно до 50—60 в минуту, реже — до 30—40, пульс ритмичный и напря­жен. При абсцессах мозга брадикардия встречается значитель­но чаще, чем при опухолях, когда урежение пульса происходит не более чем у 10 % больных. Брадикардию отмечают одинако­во часто как при абсцессах височной доли, так и при абсцессах мозжечка. Ценность этого симптома несколько снижается при наличии лабиринтита и тромбоза сигмовидного и поперечного синусов. При лабиринтите она является следствием влияния воспаления на блуждающий нерв. Брадикардия при синус- тромбозе сигмовидного синуса наблюдается при распростра­нении процесса на область яремного отверстия и проходящего в нем блуждающего нерва. Следует подчеркнуть значение не только брадикардии, но и лабильности пульса, наблюдающей­ся в течение дня у одного и того же больного с изменением частоты от 60 до 110—120 в минуту при стабильной температу­ре. При развитии гнойного менингита или прорыве абсцесса в субарахноидальное пространство возникают тахикардия, арит­мия.

В терминальной стадии абсцесса появляются грубые нару­шения со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловлен- ные как общей интоксикацией, так и явлениями отека мозга с параличом сосудистого центра.

Изменения крови: согласно данным литературы, при абс­цессах мозга красная кровь не изменяется. Все же у ряда боль­ных даже при неосложненных абсцессах отмечают умеренную гипохромную анемию со снижением гемоглобина до 600 г/л и эритроцитов до 3,0—3,510¹²/л с явлениями гипохромии и пой- килоцитоза. Со стороны белой крови наблюдаются различные количественные и реже качественные изменения лейкоцитов. Наиболее часто возникает нейтрофильный лейкоцитоз с по­вышением числа лейкоцитов от 10,0-10⁹/л до 18,010⁹/л.

При подозрении на абсцесс мозга необходимо нейрохирур­гическое обследование, КТ и использование МРТ.

Общемозговые симптомы. Головная боль, тошнота, рвота, нарушения сознания и психики относятся к общемозговым симптомам. Головная боль является обычным и очень важным симптомом. Отсутствие головной боли при абсцессах мозга бывает редко, в определенной стадии развития абсцесса и объ­ясняется наличием плотной капсулы, изолирующей абсцесс от окружающих тканей. Патогенетические механизмы головной боли при абсцессах мозга различны; это, во-первых, давление на рецепторы сигмовидного синуса, раздражение рецепторов мозговых оболочек, давление на верхние шейные корешки и раздражение их; во-вторых, явления мозговой гипертензии и интоксикация.

Головная боль при абсцессе мозга может быть постоян­ной и приступообразной, диффузной и локализованной. По характеру она распирающая, колющая, стреляющая. Интен­сивность головной боли также различная — от слабой, выяв­ляемой только при опросе больного, до нестерпимой, вызы­вающей бурные двигательные реакции. При абсцессе височ­ной доли мозга она бывает наиболее часто в височно-темен- ной области на стороне абсцесса и очень редко на противо­положной стороне. Иногда головная боль возможна во всей половине головы на стороне больного уха. При абсцессе моз­жечка наиболее частая локализация головной боли — заты­лочная или лобная области, иногда с иррадиацией по задней поверхности шеи.

Головная боль может сочетаться с тошнотой и рвотой. Обычно рвота сопровождает диффузную головную боль и яв­ляется показателем внутричерепной гипертензии, что особен­но характерно при абсцессах височной доли. При абсцессах мозжечка рвота может наблюдаться, несмотря на отсутствие значительной ликворной гипертензии, вследствие прямого раздражения стволовых отделов мозга. Рвота при абсцессах мозга возникает чаще всего на высоте головной боли внезап­но, фонтаном и не связана с приемом пищи. Болезненность при перкуссии головы имеет ограниченное значение.

Вынужденное положение головы с наклоном набок наблю­дается наиболее часто при абсцессах мозжечка. По аналогии с опухолями мозжечка такое положение, очевидно, способству­ет свободному току цереброспинальной жидкости в IV желу­дочке. Другое положение головы — резко откинутая кзади при отсутствии ригидности — бывает при начинающемся отеке мозга. Такая поза при отсутствии ригидности затылочных мышц является грозным симптомом и абсолютным противо­показанием к люмбальной пункции из-за опасности ущемле­ния миндаликов мозжечка в большом затылочном отверстии.

Менингеальные симптомы. При отогенном абсцессе мозга почти всегда наблюдаются менингеальные симптомы. В появ­лении их имеют значение локализация абсцесса, близость к обо­лочкам или желудочкам мозга, наличие трифокального отека ве­щества мозга и оболочек, раздражение оболочек и задних кореш­ков, наличие или отсутствие ликворной гипертензии. Менин­геальные симптомы наиболее часты в ранней стадии абсцесса до образования капсулы и становятся менее выраженными или исчезают при инкапсуляции абсцесса. Наличие менинге- ального симптома — показание к люмбальной пункции.

Люмбальная пункция является надежным вспомогательным методом исследования при подозрении на внутричерепное ос­ложнение. По данным люмбальной пункции могут быть диа­гностированы менингит и отогенная гидроцефалия, но не всегда можно исключить другие внутричерепные осложнения, в том числе и абсцесс.

Давление цереброспинальной жидкости при абсцессе обычно умеренно повышено — 300—350 мм вод.ст. (норма от 70 до 180 мм вод.ст.), за исключением случаев, осложненных гнойным менингитом, иногда может быть нормальным или даже пониженным.

При неосложненных абсцессах жидкость прозрачная, иногда опалесцирующая, при осложнениях — мутная, а в слу­чае прорыва абсцесса в субарахноидальное пространство — гнойная. Цитоз различен в начальной стадии абсцесса, в фазе инкапсуляции и при осложненном менингитом гнойнике. При значительном цитозе отличием от гнойного менингита служит чрезвычайно быстрая санация ликвора после назначе­ния антибактериальных препаратов, иногда при ухудшении состояния больного. Эта диссоциация между улучшением лик- ворологических показателей и ухудшением состояния больно­го названа «синдромом несоответствия» и расценена как ха­рактерная для абсцесса мозга. Повышенное содержание белка сопровождает значительный плеоцитоз при осложненных абс­цессах мозга. Глобулиновая реакция Панди почти всегда поло­жительная. Нужно иметь в виду опасность прорыва абсцесса в ликворное пространство при спинномозговой пункции и огра­ничиться забором 2—3 мм цереброспинальной жидкости.

Очаговые симптомы. Появление очаговых симптомов при абсцессе мозга может быть результатом следующих процессов: разрушения вещества мозга гнойным процессом, раздвигания и сдавления вещества мозга инкапсулированным абсцессом, развития перифокального отека и негнойного энцефалита. Наличие этих трех слагаемых, обусловливающих появление очаговых симптомов, делает понятным, во-первых, быстрый регресс симптомов после удаления абсцесса практически с полным восстановлением функций и, во-вторых, непостоян­ство, изменчивость, волнообразность очаговых симптомов в зависимости от стадии развития абсцесса. Очаговые симптомы абсцесса мозга зависят главным образом от его локализаци.

Основными локальными симптомами абсцесса височной доли являются афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом — афа­зия при поражении левой височной доли у правшей. Она на­блюдается не менее чем в 75—80 % случаев этой локализации. Отсутствие афазии при левосторонней локализации процесса может быть объяснено скрытой леворукостью, отсутствием значительного перифокального воспаления и отека. Возмож­но, имеет значение и малая выраженность афазии, не выяв­ляемой при обычном осмотре; особенно это касается амнести- ческой афазии. Характерной для абсцесса левой височной доли мозга у правшей считается амнестическая афазия, менее часта сенсорная, еще реже — моторная афазия.

Амнестическая афазия проявляется в том, что больной вла­деет произвольной речью и свободно называет предметы, о которых говорит, но если ему показать какой-либо из этих предметов и спросить, как он называется, больной не может ответить, он описывает этот предмет (например: карандаш — это то, чем пишут, ложка — то, чем едят, и т.д.).

При сенсорной афазии больной утрачивает значение слов, как будто слова сказаны ему на непонятном языке. Моторная афазия состоит в том, что больному довольно хорошо удается произносить отдельные речевые звуки, но образовывать из них слова, располагая звуки в нужной последовательности, он не в состоянии.

При амнестической афазии спонтанная речь односложна, бедна, преобладают глаголы и вводные слова, почти полнос­тью отсутствуют существительные. Следует учесть, что может быть затруднено называние более редко встречающихся в оби­ходе предметов. Наиболее часта амнестическая афазия при ло­кализации абсцесса в базальных отделах левой височной доли.

Сенсорная афазия наблюдается при распространении про­цесса или локализации его в верхнезадних отделах височной доли. Моторную афазию при височной локализации абсцесса можно объяснить перифокальным отеком.

Гемианопсия — второй и очень важный симптом абсцесса височной доли. Выявление ее чрезвычайно важно, особенно при правосторонней локализации, когда она может быть един­ственным очаговым симптомом. Гемианопсия возникает вследствие вовлечения в процесс зрительного пути, проходя­щего через височную долю в затылочную. Локализацией абс­цесса и отсутствием компактности нервных волокон в зри­тельном пучке Грасиоле объясняется выпадение не всей поло­вины поля зрения, а только квадранта ее и развитие верхне- и нижнеквадрантной гемианопсии, чаще верхнеквадрантной.

Эпилептиформный синдром — один из очаговых знаков при поражении височной доли. Пирамидные симптомы при абс­цессе височной доли проявляются в виде небольшого повыше­ния мышечного тонуса в контралатеральных конечностях, очень легкой слабости или неловкости в них. Двигательные нарушения при абсцессе височной доли всегда бывают на про­тивоположной стороне. Развитие гемипареза или пирамидных симптомов на стороне предполагаемого абсцесса чаще наблю­дается при абсцессе мозжечка (см. далее Дополнительные ме­тоды исследования).

Очаговые симптомы абсцесса мозжечка. Абсцессы мозжечка встречаются значительно реже абсцессов височной доли, соот­ношение их составляет 1:4, 1:5. Симптомы абсцесса мозжечка достаточно определенны, но по сравнению с опухолями той же локализации гораздо слабее выражены и менее стойки. Такой симптом, как головокружение, чрезвычайно важный в диагностике опухолей мозжечка, имеет значительно меньшую ценность при отогенных абсцессах из-за возможной обуслов­ленности его лабиринтом.

Наиболее важными очаговыми симптомами являются нару­шения мышечного тонуса, координации и появление спонтан­ного нистагма. Менее постоянны дизартрия, парезы конеч­ностей и парезы взора, вовлечение в процесс отводящего и ли­цевого нервов. Тонические судороги, нарушение пульса и ды­хания наблюдаются в терминальных стадиях. При оценке мы­шечного тонуса важно определить не только сопротивление мышцы растяжению, но также скорость и амплитуду пассив­ных движений.

Нарушения координации в конечностях выражены всегда на стороне поражения. Это могут быть «мимопопадание» и не­удовлетворительное выполнение пальценосовой и коленно- пяточной проб, промахивание при пальценосовой пробе, эле­менты гиперметрии. Адиадохокинез нередко особенно четко выявляется при проверке его поочередно в каждой руке.

Нарушения статики и походки в тяжелых случаях трудно проверить. Следует отметить, что и в тех случаях, когда ее можно исследовать, очень редко наблюдается «пьяная поход­ка» с широко расставленными ногами и балансирующими ру­ками. Обычно больные слегка расставляют ноги и в позе Ром- берга их пошатывает во все стороны, но больше кзади и в сто- рону поражения. При ходьбе также отмечается отклонение в сторону больного уха.

Спонтанный нистагм бывает чаще горизонтальным, круп­норазмашистым, реже — мелко- и среднеразмашистым и толь­ко в единичных случаях вертикальным. Редко встречается ро­таторный нистагм. Неблагоприятным симптомом следует счи­тать вертикальное направление нистагма, свидетельствующее о вовлечении в процесс стволовых структур.

Из других черепных нервов наиболее часто поражаются лицевой и отводящий нервы на стороне абсцесса мозжечка, вследствие их сдавления в мостомозжечковом углу увеличен­ным и отечным полушарием мозжечка или из-за ограниченно­го менингита на основании мозга.

Парезы конечностей при абсцессах мозжечка обычно не наблюдаются, а если бывают, то в терминальной стадии.

К офтальмологическим изменениям следует отнести наруше­ние остроты зрения, застойные соски, неврит зрительного нерва, изменение полей зрения. Наиболее часто исследуется глазное дно, исследование же остроты и поля зрения бывает затруднено из-за тяжести состояния больных.

Абсцессы мозга редкой локализации. Отогенные абсцессы лобной, затылочной и теменной долей мозга наблюдаются реже, чем височной. При подозрении на абсцесс лобной доли всегда необходимо обследовать околоносовые пазухи, воспа­ление которых гораздо чаще, чем отит, является причиной абсцессов лобной локализации.

Наличие бессимптомных форм отогенных абсцессов мозга доказывается обычно демонстрацией умерших от вне­запного прорыва абсцессов в субарахноидальное пространст­во или в желудочки мозга на фоне полного благополучия и отсутствия клинической картины абсцесса мозга. Кроме того, известны случаи обнаружения на операции свища, ве­дущего в полость абсцесса, у больных, у которых не подозре­вался внутримозговой абсцесс. Известны описания бессимп­томных абсцессов мозга на аутопсии людей, умерших от дру­гих причин.

Множественные абсцессы мозга отогенного и риногенного происхождения редки. Несколько чаще они бывают метаста­тического и огнестрельного происхождения. Диагностика их крайне затруднительная, и в 90 % случаев они могут быть рас­познаны лишь с помощью компьютерной томографии.

Дополнительные методы исследования. К ним относятся рентгенография черепа, эхоэнцефалография (смещение М- эха), электроэнцефалография, люмбальная пункция, ангио-, пневмо- и вентрикулография и наиболее надежный — ком­пьютерная томография. Эти методы применяют в тех случаях, когда клиническая картина заболевания указывает на необхо­димость их использования.

Наиболее точными и по возможности обязательными ме­тодами диагностики абсцессов мозга являются компьютерная томография и МРТ, которые практически всегда выявляют и дают топику абсцессов любой локализации. При клиническом подозрении абсцесса в практике делают М-эхо (хотя это и не­обязательно), а затем компьютерное исследование черепа.

Рентгенография черепа и височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу позволяет определить величину разруше­ния височной кости, наличие или отсутствие петрозита. Сле­дует только учесть, что клинические данные опережают рент­генологические изменения, поэтому при клинической картине петрозита необходимо повторить рентгенограммы височных костей.

Важным и простым методом исследования является опре­деление смещения М-эхо (эхоэлектроэнцефалография) в слу­чаях полушарной локализации абсцесса. При абсцессе моз­жечка не бывает смещения М-эхо, но может определяться ликворная гипертензия. Необходимо следить и за динамикой изменений М-эхо. При формирующемся абсцессе с перифо- кальной зоной энцефалита и отека смещение может быть большим, чем при инкапсулированном абсцессе; поэтому ис­чезновение смещения М-эхо при остающейся очаговой симп­томатике не означает отсутствия абсцесса.

Электроэнцефалография является простым методом иссле­дования, который, однако, может применяться только при со­хранении сознания больного; ценной информации для диа­гностики абсцесса это исследование не дает.

Ангиографию широко применяют в нейрохирургической клинике и высоко оценивают почти все авторы. При абсцессе височной доли, расположенной над или под сильвиевой бо­роздой, наблюдается смещение средней мозговой артерии со­ответственно книзу или кверху. При абсцессе, находящемся в глубине сильвиевой борозды, нет смещения средней мозговой артерии, но имеется развернутость ветвей передней и средней мозговых артерий. Однако это исследование опасно своими осложнениями и в последнее время применяется редко.

Вентрикулографию используют только в условиях нейро­хирургического стационара. При полушарной локализации абсцесса на вентрикулограмме видно боковое смещение желу­дочковой системы; следует отметить, что почти всегда смеща­ются передние рога даже при более отдаленной локализации абсцесса. Метод достаточно сложен и опасен осложнениями.

Лечение. Как уже отмечалось, лечение отогенных абс­цессов мозга и мозжечка хирургическое; оно включает расши­ренную санирующую операцию уха, поиски и вскрытие абс­цесса. При расширенной операции, кроме обычного объема хирургического вмешательства, производят обнажение твер­дой мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок, а при необходимости и в области траутмановского тре­угольника (медиальная стенка антрума). В зависимости от данных обследования и операционных находок применяют пункцию височной доли мозга, сигмовидного синуса и моз­жечка через траутмановский треугольник и в редких случаях через сигмовидный синус, когда он запустел. Как правило, более чем в трех направлениях пункция не производится, глу­бина продвижения иглы в мозг не должна превышать 4 см. При обнаружении гнойника иглу оставляют на месте и по ней делают разрез твердой мозговой оболочки, чаще всего кресто­образно, после чего по игле вводят ушные щипцы в сомкну­том состоянии до абсцесса мозга. Затем, раскрыв щипцы на 1,5—2 см, выводят их из мозга и таким образом делают проход в вещество мозга до гнойника; в полость абсцесса вводят по­лоску из перчаточной резины.

В ряде случаев применяют другую тактику: после выполне­ния расширенной радикальной операции мозг не пунктируют, а подход к гнойнику осуществляют через здоровую поверх­ность черепа. После обнаружения абсцесса производят абс- цессэктомию: Однако эта хирургическая тактика более трав­матична для мозга и не имеет преимуществ перед другими в отдаленном послеоперационном периоде.

В тех случаях, когда абсцесс мозга или мозжечка найден и дренирован, прогноз в отношении жизни и функций мозга улучшается, большинство больных выздоравливают, но при распространении энцефалита вокруг гнойника прогноз ухудшается.

Наряду с хирургическим проводится активное антибакте­риальное и противовоспалительное лечение, как при гнойном менингите.