12.1.2. Туберкулез глотки

Туберкулезное поражение глотки наблюдается редко. Оно связано главным образом со снижением общей и местной со­противляемости организма и бывает только вторичным при туберкулезе легких или гортани.

Клиническая картина. Основной симптом — выраженная болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды. Как правило, присоединение вторичной ин­фекции приводит к возникновению неприятного, гнилостного запаха изо рта. Эти симптомы обусловлены образованием язв, которые располагаются в основном на небных дужках и слизи­стой оболочке задней стенки глотки. Язвы быстро увеличива­ются в размерах, захватывают все большие участки слизистой оболочки; распространяясь в глубину, процесс может достиг­нуть периоста и тел позвонков. Реже туберкулезные язвы ло- кализуются на небных миндалинах, мягком небе, языке, сли­зистой оболочке щек. Туберкулезные язвы имеют неровные фестончатые подрытые края и бледно-розовую окраску; по­верхность их часто покрыта гнойным налетом, под которым определяются бледные, вялые грануляции.

Диагностика. В начале заболевания установить диа­гноз трудно. Туберкулез глотки следует дифференцировать от сифилиса, рака и волчанки. В более поздней стадии диагнос­тика основывается на клинической картине заболевания, ре­зультатах реакции Пирке, микроскопического исследования грануляций из области язвы и общего обследования больного.

Лечение. Кроме общетерапевтического лечения (см. «Лечение туберкулеза носа»), следует проводить облучение язв кварцем через тубус; назначают частые полоскания ротоглот­ки теплым отваром ромашки, шалфея или перекисью водоро­да. С целью уменьшения выраженности болевых ощущений при глотании следует применять смазывание язвенных по­верхностей мазью с анестетиком. Пища должна быть теплой, жидкой, нераздражающей.

Прогноз. При небольших язвенных поражениях про­гноз благоприятный.

12.1.3. Туберкулез гортани

Раньше гортань считали наиболее частой локализацией ту­беркулезного процесса в верхних дыхательных путях, однако в последние десятилетия туберкулез гортани наблюдается редко. Инфицирование гортани микобактериями туберкулеза проис­ходит, как правило, тремя путями. Чаще всего отмечается кон­тактное заражение через мокроту, выкашливаемую больным туберкулезом легких. В этом случае мокрота, содержащая ми- кобактерии, прилипает к слизистой оболочке гортани и вызы­вает ее мацерацию, вследствие чего инфекция проникает в под слизистый слой. Второй путь проникновения инфекции — с током крови (гематогенный путь), третий — распростране­ние инфекции по лимфатическим путям (лимфогенный путь).

В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три стадии-. 1) образование инфильтрата; 2) формирование язвы; 3) поражение хрящей.

В I стадии (инфильтрат) происходит скопление туберку­лезных бугорков в подслизистом слое. При выраженной со­противляемости организма вокруг инфильтрата разрастается соединительная ткань, которая, однако, не склерозируется. В дальнейшем процесс захватывает железы, расположенные в подэпителиальном слое. В этом случае наблюдаются гибель эпителия и образование язв (II стадия). При неблагоприятном течении заболевания и присоединении вторичной инфекции в процесс вовлекаются надхрящница и хрящ (III стадия).

Клиническая картина. Жалобы больных зависят главным образом от локализации туберкулезного процесса. Если инфильтрат располагается на черпаловидном хряще, больных беспокоит в основном боль при глотании. Голосовая функция нарушается только при локализации процесса в об­ласти голосовой или вестибулярной складки и межчерпало- видном пространстве. Болевой синдром может развиться при расположении инфильтрата в области надгортанника, задней поверхности черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок.

Иногда наблюдается нарушение дыхания, которое возни­кает при образовании инфильтратов в подголосовом про­странстве. Кровохарканье — нехарактерный признак туберку­лезного поражения гортани; наиболее часто оно наблюдается при распаде туберкулезного очага в легком.

Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани со­ответствует стадиям развития процесса. Однако следует по­мнить о наиболее характерных участках поражения органа. К ним относятся межчерпаловидное пространство, черпаловид- ные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок.

Туберкулез гортани течет медленно, и развитие его зависит в основном от процесса в легком. Вместе с тем наблюдается не только параллелизм, но и несоответствие этих двух процессов. Следует иметь в виду, что туберкулезный процесс в гортани у больного легочным туберкулезом протекает значительно тяже­лее, чем при другой локализации основного очага. В случае ликвидации туберкулезного процесса в гортани (обычно в ста­дии инфильтрации) восстанавливается и голосовая функция.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного и результатов ларингоскопии. Как правило, одностороннее поражение, гиперемия, инфильтрация, язва явля­ются характерными признаками туберкулеза. Однако такая клиническая картина возможна и при опухолевом процессе. В таких случаях большую помощь в дифференциальной диа­гностике должна оказать биопсия. При неспецифическом вос­палении гортани обычно наблюдается ее двустороннее пора­жение. Наряду с этим двусторонний процесс следует отличать от сифилитического, для чего необходимо тщательно собрать анамнез, поставить реакцию Вассермана, а иногда нужно про­вести пробное противосифилитическое лечение.

Во II стадии, характеризующейся образованием язв, диа­гноз устанавливают на основании ларингоскопической Карти­ны (описание язвы представлено выше) и результатов гистоло­гического исследования кусочка ткани, взятого из края язвы на слизистой оболочке. При далеко зашедшем процессе (III стадия) заподозрить туберкулез гортани нетрудно, поскольку деструктивные изменения значительно выражены. Следует иметь в виду, что во всех случаях, когда возникает подозрение на туберкулез гортани, необходимо тщательное обследование больного, в частности исследование легких, биопсия.

Профилактика. Основа профилактики — проведе­ние раннего и рационального лечения общего туберкулезного процесса. Больной туберкулезом легких не должен громко го­ворить, ему следует назначать препараты, предупреждающие сильный кашель. Курение, алкоголь и раздражающая пища должны быть исключены.

Лечение. На первом плане — лечение основного забо­левания (обычно туберкулеза легких), включающее и проведе­ние мероприятий по созданию больному оптимальных усло­вий труда и быта.

Из лекарственных средств основными являются стрепто­мицин, изониазид и рифампицин в комбинации с пиразина- мидом, этамбутолом, стрептомицином и др.

В каждом конкретном случае необходимо решать вопрос о целесообразности проведения повторных курсов химиотера­пии, а также вливаний в гортань или ингаляций этих препара­тов.

Для лучшего отделения мокроты в гортань следует вли­вать 1—2 % раствор ментола в вазелиновом масле. Прижига­ние язв производят трихлоруксусной кислотой после анесте­зии гортани 10 % раствором лидокаина или 2 % раствором дикаина.

В тяжелых случаях показаны алкоголизация верхнегортан­ного нерва и новокаиновая внутрикожная блокада передней поверхности шеи по Вознесенскому.

Прогноз. В настоящее время благоприятный. В связи с применением современных антимикробных средств и проти­вотуберкулезных препаратов, широким проведением диспан­серизации туберкулезный хондроперихондрит развивается редко.