6.3.10. Травмы носа

Повреждения наружного носа и стенок носовой полости чаще наблюдаются у мужчин и в детском возрасте. Травмы кожного покрова носа встречаются в виде ушиба, кровоподте­ка, ссадины, ранения. При обследовании нужно иметь в виду, что повреждение нередко только внешне кажется поверхност­ным, а в действительности проникает более глубоко; в такой ране может находиться труднообнаруживаемое инородное тело; эти повреждения часто сопровождаются сотрясением го­ловного мозга. Если при осмотре возникают подобные подо­зрения, необходимо сделать рентгенограмму костей носа, ком­пьютерную томографию (КТ) и провести неврологическое об­следование. Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной примочки непосредственно после травмы, в лечении не нуждаются; ссадины обрабатывают 5 % настойкой йода.

Ранения носа бывают в виде различной формы ран кожи, проникающих и не проникающих в полость носа; ранение может сопровождаться дефектом части наружного носа, чаще всего кончика или крыла. Проникающие раны носа сопровож­даются повреждением костно-хрящевого скелета, что опреде­ляется ощупыванием раны зондом.

Внутренние ткани носа чаще повреждаются ограниченно в виде царапин и ссадин слизистой оболочки обычно переднего отдела носовой перегородки. При попадании в такие раны ин­фекции может возникнуть абсцесс и перихондрит носовой перегородки.

Травмы носа часто приводят к повреждениям различных отделов спинки носа — вывихам, трещинам, переломам без смещения и со смещением костей и хрящей его скелета. В большинстве случаев при переломах повреждаются носовые кости и перегородка носа (рис. 6.6). При сильных травмах проис­ходит перелом лобных отростков верхних челюстей и стенок околоносовых пазух. Повреждения при легких травмах обычно ограничиваются покровными тканями носа; при более значи­тельных травмах, как правило, бывают поражены одновремен­но мягкие ткани, кости и хрящи носа; иногда при сильных и даже обширных травмах кожные покровы носа остаются непо­врежденными. Огнестрельные раны часто сопровождаются частичным или полным отрывом носа, раздроблением его ос­това и окружающих отделов лица. Пуля или осколок могут проникнуть через нос в область околоносовых пазух, в по­лость черепа, шею и др.

Рис. 6.6. Модель перелома костей носа (в базальной плоскости)

Диагностика основывается на данных внешнего ос­мотра, пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгеногра­фического исследования. Исходя из клинической картины, обследуют окулист, невропатолог, проводят лабораторные и другие исследования. В момент травмы возможны шок, тошно- а — нормальная cTpvKTypa носа 1 — перегородка носа, 2 — носовые кости 3 — лобные отростки, б — перелом в виде уплощен -1 носового свода вследствие разъединения швов между носовыми костями, лобными отростками и Носовы mi. костями, в — перелом костей носа с разобщением лобного отростка и носо­вой косги на стороне удара и переломо.л лобного отростка на противополож­ной стороне; г — перелом с боковым смещением спинки носа и западением от ломков носового ската внутрь

.

та, рвота, потеря сознания. Каждый из этих симптомов указы­вает на сотрясение мозга и, возможно, перелом основания чере­па, что требует иммобилизации головы больного, невоологичес кого обследования и лечения. Кровотечение может быть наруж­ным и из полости носа. Обычно оно прекращается самостоя­тельно вскоре после травмы, однако при повреждении этмои- дальных артерий носовая геморрагия бывает обильной и оста­навливается лишь после тампонады носа Конъюнктивальные и подкожные кровоподтеки нужно отличать от кровоизлияний в окологлазничную клетчатку обеих орбит (симптом очков), что фиксируют при переломах основания черепа и поврежде­нии кавернозного синуса черепа.

При осмотре и пальпации определяют болезненную отеч­ную припухлость тканей в области травмы, которая остается в течение нескольких дней Внешняя деформация спинки носа со смещением в сторону или кзади определенно указывает на перелом носовых костей. При ощупывании в таких случаях выявляют костные выступы на спинке и скатах носа. Значи­тельная травмирующая сила может вызвать раздробление кос­тей носа — в этом случае пальпаторно будет определяться па­тологическая подвижность спинки носа, а возможно, и крепи­тация костных отломков Смещение носа у основания указы­вает на перелом отростков верхней челюсти и носовых костей.

Наличие подкожной воздушной крепитации свидетельст­вует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой обо­лочки. Воздух при сморкании проникает из носа через трав­мированную ткань под кожу лица. Перелом ситовидной плас­тинки подтверждает ликворея из носа При риноскопии могут быть зафиксированы те или иные нарушения конфигурации стенок носа. Нередко хрящевая часть перегородки носа в силу своей эластичности остается целой, в то время как костная повреждается.

Рентгенологическое исследование обычно дает ценные сведения о характере и распространенности перелома костей носа и лица, особенно в условиях значительной отечной и ин- фильтративной припухлости мягких тканей. Однако отсутст­вие рентгенологических изменений не позволяет исключить перелом костного остова носа. В ряде случаев возникает необ­ходимость в КТ.

Лечение при переломах костей носа наиболее эффек­тивно в первые часы и сутки после травмы. В зависимости от объема местной травмы и тяжести общих и неврологических симптомов предпринимают лечебные меры. Кровотечение из травмированных тканей необходимо без промедления оста­новить, так как продолжение его может угрожать жизни больного. Поскольку ранение покровных тканей при травмах всегда связано с заносом инфекции, показано немедленное введе­ние по соответствующей схеме противостолбнячной сыворот­ки, а при укусах животных (чаще собак) — антирабической сы­воротки. Если по данным анамнеза и объективного исследо­вания диагностируется сотрясение мозга II или III степени, вправление костей носа и обширные хирургические вмеша­тельства по возможности следует отсрочить на сутки или более и провести соответствующее неврологическое лечение. В таких случаях эффективна лишь первичная хирургическая обработка раны. При этом края раны не иссекают, а удаляют лишь нежизнеспособные ткани. Благодаря обильному крово­снабжению лица заживление здесь происходит хорошо. Рану промывают раствором перекиси водорода и просушивают. Швы частые, лучше конским волосом или тонким шелком; повязку обычно не накладывают. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы, однако в ряде случаев допустимо и более позднее (до 48 ч) зашивание раны.

Отломки костей носа при боковом смещении спинки носа вправляют большим пальцем правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки — при искривлении впра­во. Сила давления пальцем может быть значительной. В мо­мент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст. Обезболивание иногда не требуется, одна­ко лучше ввести в область травмы раствор новокаина или про­извести операцию под кратковременным наркозом, учитывая, что само вправление занимает 2—3 с.

Смещенные кзади отломки костей носа вправляют носо­выми элеваторами (рис. 6.7) по Ю.Н.Волкову. После обезбо­ливания слизистой оболочки смазыванием 2 % раствором ди- каина или под кратковременным наркозом в полость носа вводят соответственно правый или левый носовой элеватор

Рис. 6.7. Вправление костей носа.

а — инструментальная репозиция; б — пальцевое вправление.

Волкова на заранее измеренную глубину и тракцией кпереди восстанавливают нормальное анатомическое положение спин­ки носа. При смещении кзади отломков обеих носовых костей оба элеватора вводят в нос одновременно. Когда диагностиро­вано смещение кзади и в сторону, вправление осуществляют тракцией кпереди одним элеватором и одновременно пальцем руки вправляют боковое смещение. При отсутствии элевато­ров вправление костей носа проводят прямым пинцетом, концы которого обернуты марлей.

В большинстве случаев после вправления необходима пе­редняя тампонада одной или обеих половин носа для фикса­ции отломков. Показанием к передней тампонаде после вправления является подвижность костных отломков, опреде­ляемая пальпаторно. При множественном переломе костей носа фиксация, которая может быть обеспечена тампонадой турундой, пропитанной непосредственно перед введением в нос расплавленным парафином (температура плавления 50— 54 °С), более прочная и продолжительная. При этом достаточ­но тампонировать только верхние и средние отделы носа, так как парафин быстро застывает и тампон хорошо удерживает­ся. Преимущества такой тампонады: обеспечивается прочная фиксация отломков и сохраняется дыхание через нос. Пара­финовый тампон может находиться в носу до 12 сут (по Ю.Н.Волкову), что важно для правильного срастания костной ткани. Обычный марлевый тампон необходимо удалять на 3— 4-е сутки после тампонады.

Чаще всего после вправления не требуется никакой внеш­ней фиксации, однако в редких случаях при многооскольча- том переломе спинка носа не держится самостоятельно, по­этому накладывают различного вида фиксирующие валики и гипсовые повязки. Обычно кости носа вправляют в 1-е сутки после травмы, однако при более позднем обращении больно­го—в течение последующих 3 нед, хотя при этом трудности редрессации значительно возрастают. В тех случаях, когда вправление костных отломков оказалось недостаточным либо его вовсе не проводили, образуется стойкое боковое смещение спинки носа. Наиболее эффективно такие «застарелые» де­формации выправляют с помощью редрессатора — ринокласта Безшапочного, под который в момент удара подкладывают по­ролон для сбережения кожи.

Иногда при обширной травме носа размозжение тканей так велико, что не представляется возможным восстановить конфигурацию наружного носа. В таких случаях после зажив­ления раны с помощью аутопластических операций воссозда­ют наружный нос или изготавливают его из пластмассы под цвет кожи лица.

Часто встречаются повреждения носа с отрывом его кон­чика или крыла; при этом больные обычно приносят отторг­нутый кусочек. В таких случаях после первичной обработки раны тщательно пришивают на место крыло или кончик носа. Однако такая пластика возможна, если после травмы прошло не более 24 ч. При отсутствии отторгнутой части носа целесо­образно в эти же сроки выполнить острую пластику дефекта, используя для этих целей перемещение кожных лоскутов на широкой ножке со стороны щеки.