6.3.11. Хирургия дефектов наружного носа

Посттравматические (приобретенные) и врожденные дефор­мации наружного носа подразделяются следующим образом: седловидный нос (ринолордоз); горбатый нос (ринокифоз); боко­вое смещение носовой пирамиды (р иное кол иоз); приплюсну­тость носа (платириния); широкий нос (брахириния); узкий нос (лепториния); длинный; короткий; мягкий, податливый нос (моллириния); сочетанные деформации.

Как правило, все вышеперечисленные виды деформаций наружного носа сочетаются с функциональными нарушения­ми носового дыхания. В таких случаях вместе с косметичес­кой ринопластикой рекомендуется одномоментное ординар­ное эндоназальное вмешательство, например подслизистая резекция носовой перегородки, кристо-, вазо- или конхото- мия.

При хирургической коррекции используют две основные группы доступов: открытые (наружные) и закрытые (эндона- зальные). Одним из основных видов открытых разрезов для реконструктивных вмешательств с широким подходом к крыльным хрящам и хрящевой части спинки носа является наружный ринопластический разрез. Закрытые разрезы делят на полупроникающие, проникающие или сквозные, межхря­щевые, чресхрящевые, вестибулярные, краевые.

Для коррекции костной части наружного носа применяют латеральную, поперечную и интермедиальную остеотомии. Данные вмешательства могут выполняться чрескожно, но чаще их проводят эндоназально с помощью остеотомов (долот), пил, рашпилей.

В современной ринопластике дефекты тканей (седловид­ная деформация) выполняют такими синтетическими матери­алами, как тефлон, силикон, корундовая керамика, полифос- фазен, изотонический рН — нейтральный коллагеновый гель. Однако наибольшее распространение получили транспланта­ты, изготовленные из ауто- и аллогенных хрящей ребер, ушной раковины перегородки носа. Их использование, как показывает современная международная практика, дает наи­лучшие результаты.

6.4. Заболевания околоносовых пазух

Воспалительные заболевания околоносовых пазух составляют 25—30 % стационарной патологии ЛОР-органов. Наиболее часто воспаление возникает в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе (гайморит).

Это обусловлено тем, что эвакуация содержимого из пазу­хи затруднена в связи с расположением соустья с полостью носа в верхней трети ее медиальной стенки, а также тем, что воспаление корней четырех задних верхних зубов может пере­ходить на пазуху; кроме того, верхнечелюстные пазухи самые большие и расположены ниже других.

Также часто встречается воспаление клеток решетчатого лабиринта (этмоидит), лобной (фронтит) и клиновидной (сфе- ноидит) пазух.

Однако чаще всего воспаление распространяется не на одну, а на несколько пазух — возникает полисинуит. Клетки решетчатого лабиринта, находясь в центре, граничат со всеми остальными пазухами; кроме того, патологический секрет из пазух стекает в средний и верхний носовые ходы и контакти­рует с решетчатой костью. Эти факторы способствуют частому вторичному вовлечению в воспалительный процесс клеток ре­шетчатого лабиринта.

Наиболее часто отмечают сочетание гайморита и этмоиди- та, иногда — воспаление всех околоносовых пазух носа — пан- синуит, или пазух, расположенных на одной правой или левой стороне — гемисинуит.

Причинами острого воспаления пазух чаще всего бывают острое респираторное заболевание, грипп, переохлаждение, простуда, общие острые микробные инфекции, травмы. При остром насморке обычно в той или иной мере вовлекаются в острое воспаление и околоносовые пазухи.

Хронические синуиты возникают в результате затяжного течения или частого повторения острого процесса под влия­нием различных общих и местных неблагоприятных факторов, таких как понижение реактивности и общее ослабление орга­низма, нарушение оттока (дренажа) из пазух при гипертрофии или полипозе слизистой оболочки в области соустий с полос­тью носа, искривлении перегородки носа и др., а также забо­левания зубов.

В этиологии и патогенезе воспалений около­носовых пазух существенную роль играет патогенная микро­флора, иногда асептические синуиты. Гнойные формы заболе­вания чаще всего вызываются стрепто- и стафилококками, иногда пневмококками, псевдодифтерийной палочкой, гриба­ми и другой микрофлорой. Обычно в здоровых пазухах микро­бы не обнаруживают; случайное попадание их туда возможно, однако заболевание при этом возникает лишь при обильном проникновении в пазуху вирулентной патогенной микрофло­ры, особенно в условиях пониженной реактивности и ослаб­ления организма.

При одонтогенных гайморитах патологическое отделяемое из пазухи, как правило, содержит микрофлору, в то время как аллергические, вазомоторные, гиперпластические, серозные формы обычно имеют асептическое отделяемое. Гнойное от­деляемое при хроническом гайморите иногда не содержит микрофлоры или чаще обнаруживают несколько видов (ком­бинация) микробов. Острый гнойный гайморит обычно обу­словлен экзогенной монофлорой.

Патологоанатомические изменения при остром синуите могут протекать в форме катарального или гнойного воспале­ния. Катаральное воспаление характеризуется серозным про­питыванием слизистой оболочки и резким ее отеком. Если в норме слизистая оболочка имеет толщину в десятую долю миллиметра, то при катаральном воспалении она становится толще за счет отека в несколько десятков раз и иногда выпол­няет всю пазуху. При этом многослойный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий слизистую оболочку пазухи, в значительной мере страдает. Соединительнотканные волокна собственного слоя слизистой оболочки раздвигаются экссудатом, образуя небольшие псевдокисты. Вокруг расши­ренных сосудов и слизистых оболочек желез возникает кле­точная инфильтрация. Периостальный слой при катаральном воспалении в процесс, как правило, не вовлекается.

При остром гнойном синуите больше выражена инфильт­рация слизистой оболочки, поверхность покрыта гнойным (слизисто-гнойным или гнойно-геморрагическим) отделяе­мым. Все слои слизистой оболочки интенсивно инфильтриро­ваны круглоклеточными элементами, в основном лейкоцита­ми. Воспалительный процесс чаще всего распространяется на периост, а в тяжелых случаях — и на кость. Периостит в зна­чительной мере способствует затяжному течению острого гнойного синуита, а в редких случаях воспаление кости (ос­теомиелит или остит) протекает в хронической форме и чрева­то местными и общими осложнениями.

Патологоанатомические изменения при хронических сину- итах разнообразны и соответствуют форме заболевания. Раз­личают экссудативные, продуктивные, альтеративные и сме­шанные типы морфологических изменений при параназальных синуитах. Экссудативные процессы преобладают при хрони­ческом катаральном, серозном, гнойном и в определенной мере при аллергическом синуитах; продуктивные — при ги­перпластической, полипозной, в значительной степени при аллергической форме заболевания. Альтеративные изменения развиваются при атрофическом и редко встречающемся не­кротическом (остеомиелитическом) синуите. В практике чаще всего бывают смешанные формы заболевания и соответствен­но этому смешанные типы морфологических изменений.

Воспалительный процесс может проникать через костные стенки синусов по сосудам и околососудистым пространствам. Чаще вследствие внедрения инфекции возникает тромбирова- ние вен, перфорирующих костную стенку; после расплавления тромба и сосуда появляются грануляции и остеокласты, кото­рые разрушают кость, образуя перфорацию стенки. Попадая через такие перфорации, инфекция вызывает местные и общие осложнения — флегмону орбиты, субпериостальный или экстрадуральный абсцесс, менингит и др. В некоторых случаях инфекция может проникать через костную стенку по перфорирующим сосудам (преформированный путь) при мак­роскопически неизмененной кости. Дегисценции облегчают распространение инфекции за пределы синусов. Распростра­нение инфекции из синусов возможно и по многочисленным венозным анастомозам, что объясняет в ряде случаев возник­новение тяжелых внутриглазничных и внутричерепных ослож­нений (тромбоз кавернозного синуса, флегмона орбиты).

Наиболее рациональной для клинической практики явля­ется модифицированная классификация хронического синуи- та, предложенная Б.С. Преображенским. Соответственно этой классификации различают следующие формы воспаления око­лоносовых пазух.

1. Экссудативная форма:

   1. катаральная;

   2. серозная: а) идиопатическая (чисто серозная); б) ре- тенционная (облитерация выводного протока, водян­ка пазухи);

   3. гнойная.

Б. Продуктивная форма:

1. пристеночно-гиперпластическая;

2. полипозная;

3. кистозная.

   2. Альтеративная форма:

      1. холестеатомная;

      2. казеозная;

      3. некротическая;

      4. атрофическая.

Г. Смешанные формы: гнойно-полипозная; серозно-ката-

ральная, серозно-полипозная, пристеночно-гиперплас-

тическо-полипозная и др.

Д. Вазомоторная и аллергическая формы.