6.4.4. Хроническое воспаление лобной пазухи

Наиболее частой причиной перехода острого фронтита в хронический является стойкое нарушение проходимости лобно- носового канала, понижение реактивности организма, особенно после общих инфекционных заболеваний.

Этому способствуют гипертрофия средней раковины, зна­чительные искривления носовой перегородки, узость и изо­гнутость лобно-носового канала, полипозный процесс в по­лости носа. В большинстве случаев хронический фронтит со­четается с хроническим этмоидитом, чаще передних клеток. Морфологические изменения при хроническом фронтите такие же, как и при хронических воспалениях других пазух.

Клиническая картина. В период ремиссии жалоб может не быть. Однако в большей части случаев заболе­вание сопровождается частой головной болью, локализован­ной в области лба или диффузной. В соответствующей поло­вине носа почти постоянно имеется отделяемое, часто с не­приятным запахом, нарушено носовое дыхание и обоняние, особенно при двустороннем процессе.

При риноскопии чаще всего обнаруживают слизисто-гной- ное, но может быть и слизистое или только гнойное отделяе­мое; в ряде случаев оно бывает обильным, иногда скудным. Полипозный, серозный и катаральный процессы обычно со­провождаются жидкими светлыми выделениями. Слизистая оболочка наиболее изменена в области переднего конца сред­ней раковины и на противолежащем участке носовой пере­городки, она гиперемирована, утолщена, отечна. Пальпация стенок лобной пазухи часто болезненна. У внутреннего угла орбиты нередко возникает припухлость, болезненная при ощупывании. В некоторых случаях закупорка лобно-носового канала при отсутствии микрофлоры в пазухе приводит к скоп­лению в ней отделяемого и образованию мукоцеле, содер­жимое которого состоит из секрета слизистых желез, бокало­видных клеток, лимфы. При инфекции нарушение оттока из пазухи может привести к образованию субпериостального абсцесса, формированию гнойного свища, обычно на нижней стенке, ближе к внутреннему углу глаза.

Диагностика при выраженной симптоматике заболе­вания трудностей не вызывает. В тех случаях, когда картина остается неясной, предпочитают эндоназальную микроэндо­скопию, зондирование канюлей или трепанопункцию лобной пазухи. Результаты их, включая данные контрастной рентгено­графии или компьютерной томографии, как правило, помога­ют установить правильный диагноз.

Лечение при отсутствии местных и общих осложнений следует начинать с консервативных мер. Основные из них на­правлены на обеспечение оттока секрета из пазухи с помощью вливания сосудосуживающих капель в нос, а также подведе­ния этих препаратов на турунде под среднюю носовую ракови­ну, зондирование пазухи канюлей с аспирацией содержимого, промывание пазухи и введение в нее антибактериальных пре­паратов (предварительно надо проверить микрофлору на чув­ствительность к ним). Общая антибактериальная терапия при отсутствии обострения не рекомендуется. При хроническом гнойном фронтите без полипозных изменений можно назна­чить УВЧ, лазерную или микроволновую терапию.

Значительное лечебное воздействие оказывают мероприя­тия, которые можно проводить после трепанопункции или зондирования пазухи: отсасывание содержимого, промыва­ние и введение в пазуху лекарственных препаратов соответ­ственно характеру процесса.

Хороший эффект может дать применение синус-катетера «ЯМИК». При спокойном течении заболевания целесообразно длительное время проводить консервативное лечение. В тех случаях, когда в области среднего носового хода имеется ги­пертрофия, затрудняющая отток из пазухи, следует провести операцию с целью освобождения носового отверстия лобно- носового канала от излишней ткани, что улучшит его прохо­димость. Это легко выполнить с помощью эндоназальной мик­роэндоскопии.

Длительное и упорное течение хронического фронтита, не­смотря на активное лечение, а также появление признаков осложнений являются основанием для хирургического вме­шательства. Эндоназальные методы вскрытия лобной пазухи показаны в незапущенных случаях.

Среди наружных хирургических подходов наиболее рационален глазничный, рекомендованный еще Н.И.Пироговым в 1837 г. Наиболее распространена методика Риттера—Янсена (рис. 6.14). Разрез делают по верхнему краю орбиты от середины брови кнутри до боковой стенки носа с переходом на нее на 1 см. Поднадкостнично мягкую ткань отсепаровывают книзу

Рис. 6.14. Радикальная операция на лоЬной пазухе

1 — трепанационное окно передней ко ной стенки; 2 — задняя стенка побной пазухи- 3 — резиновый дренаж по Преображенскому

от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа в пределах разреза. Долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки орбиты до надбровной дуги, формируя отверстие в пазуху в виде овала размером 4x2 см. Если по ходу операции нужно сформировать широкое соустье с по­лостью носа, костную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти и частично носовую и слезную кости. Щипцами и костной ложкой уда­ляют патологически измененные ткани из лобной пазухи и верхнего отдела решетчатой кости. Через полость носа в па­зуху вводят резиновую (пластмассовую) трубку длиной 4 см, диаметром 1 см для формирования вокруг нее в процессе за­живления лобно-носового канала, Трубку фиксируют обычно по Преображенскому: шелковой нитью прошивают трубку и все слои края раны, на коже укладывают марлевый валик, пропитанный спиртом, и на нем завязывают нить. Наружную рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3— 4 нед, пазуху периодически промывают через дренажную трубку.6.4.5. Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта

Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта наблю­дается чаще всего после острого насморка, гриппа, нередко в сочетании с острым воспалением других околоносовых пазух. В детском возрасте острое воспаление клеток решетчатой кости возникает после острого респираторного заболевания, кори, скарлатины, других инфекцией, иногда имеет характер некротического остеита, часто сопровождаясь острым гаймо­ритом.

Патологоанатомической особенностью острого этмоидита является то, что рыхлая строма слизистой оболочки клеток ре­шетчатой кости легко образует отечное набухание, которое су­живает и заполняет просвет костных клеток и выводных от­верстий из них. Это способствует быстрому развитию воспале­ния, распространению его на кость и возникновению абсцес­сов и свищей у внутреннего угла орбиты, которые особенно часты у детей.

Клиническая картина. Признаками острого эт­моидита являются давящая боль в области спинки носа и переносицы, головная боль различной локализации и значи­тельное затруднение носового дыхания. В первые дни заболе­вания имеются обильные серозные выделения из соответст­вующей половины носа и слизисто-гнойные или гнойные в дальнейшем. Выделения обычно без запаха. В детском возрас­те часто появляются отек и гиперемия в области внутреннего угла орбиты и прилежащих отделов верхнего и нижнего век и конъюнктивит на стороне заболевания. Как правило, отмеча­ется гипосмия или аносмия. Уменьшение воспалительных яв­лений сопровождается улучшением обоняния, однако в ряде случаев гриппозная инфекция поражает обонятельный рецеп­тор, вызывая эссенциальную гипо- или аносмию, которые обычно имеют необратимый характер.

Температура тела часто является реакцией на грипп или другое инфекционное заболевание, однако и при остром этмо- идите она может быть в пределах 37,5—38,0 °С и держится в течение недели; более высокая и гектического характера тем­пература свидетельствует о начавшемся осложнении. Рино­скопическая картина характеризуется увеличением за счет отека и гиперемией средней носовой раковины; отделяемое обычно стекает из-под нее. Микроскопия позволяет более де­тально и глубоко осмотреть и оценить воспалительные изме­нения. В некоторых случаях, особенно в детском возрасте, при скарлатинозном или гриппозном этмоидите разрушается часть костных стенок клеток решетчатого лабиринта; здесь может образоваться закрытый гнойник (закрытая эмпиема), который обычно увеличивается при отсутствии оттока, вызывая дефор­мации в полости носа и в области внутренней стенки глазни­цы. Из такого абсцесса гной может прорваться в клетчатку глазницы, что сопровождается отклонением кнаружи глазного яблока, экзофтальмом, сильной болью в глазнице, головной болью и резким повышением температуры тела. Образование гнойного свища у внутреннего угла глазницы уменьшает вос­палительные явления, прорыв же гноя в полость черепа через глазницу резко утяжеляет состояние.

Диагностика основывается на описанных симпто­мах. Рентгенографическое, офтальмологическое и неврологи­ческое обследования, осмотр инфекциониста помогут уточ­нить диагноз. Исследование отделяемого на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам позволит правильно оце­нить тяжесть инфекции и назначить соответствующий анти­микробный препарат. Ранняя диагностика заболевания, осо­бенно его осложнений, является основой для своевременного эффективного лечения.

Лечение. При остром этмоидите консервативное, а при начинающихся или развившихся осложнениях — хирургичес­кое.

Назначают вливание сосудосуживающих капель в нос, аппликации этих же препаратов под среднюю раковину токов УВЧ или СВЧ на область решетчатого лабиринта. При этмо­идите только с помощью синус-катетера «ЯМИК» можно от­сасывать содержимое и вводить лекарственные препараты в клетки решетчатого лабиринта. При повышенной темпера­туре показаны антибактериальные препараты внутрь, а при тяжелом течении — парентерально (аугментин, сумамед, амоксиклав). После получения результатов исследования от­деляемого на микрофлору необходимо уточнить выбор анти­биотика. При появлении закрытой эмпиемы или глазничного осложнения следует вскрыть клетки решетчатого лабиринта и гнойника в глазнице.