6.4.7. Острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи

Изолированное заболевание клиновидных пазух (сфенои- дит) встречается редко; воспаление их обычно сочетается с по­ражением задних клеток решетчатого лабиринта.

Клиническая картина острого сфено­ид и т а сопровождается резким отеком слизистой оболоч­ки, которая может выполнять весь просвет пазухи, как это бывает в клетках решетчатого лабиринта. Процесс может быть одно- и двусторонним. Наиболее частым субъективным признаком острого сфеноидита является головная боль в об­ласти затылка, иногда в глазнице, реже в темени и висках. Выделения из носа обычно отсутствуют, так как они стекают из верхнего носового хода в носоглотку и далее по задней стенке глотки, где их легко увидеть при фарингоскопии и задней риноскопии. Слизисто-гнойное или гнойное отделяе­мое скапливается в задних отделах носа над средней ракови­ной, между ней и носовой перегородкой. После его удаления в этих же отделах фиксируют утолщение и гиперемию слизи­стой оболочки, при задней риноскопии в носоглотке и хоа- нах бывают видны гнойные корки. Температура обычно суб- фебрильная; общее состояние относительно удовлетвори­тельное; возможны слабость, подавленность, раздражитель­ность.

Диагностика основывается на клинической карти­не; при этом большое значение имеет рентгенографическое исследование в аксиальной и боковой проекциях. С диагнос­тической и лечебной целью проводят зондирование или пункцию клиновидной пазухи через ее переднюю стенку. После местной поверхностной анестезии и анемизации иглу длиной около 10 см вводят в полость носа от передней носо­вой ости через середину нижнего края средней носовой рако­вины; на расстоянии 6—7 см от ости конец иглы упрется в переднюю стенку пазухи, а при легком надавливании игла проникает в полость пазухи. Однако эта хирургическая мани­пуляция представляет большую опасность при неправильном ее выполнении, поэтому ее должен выполнять опытный JlOP-хирург с помощью специального прибора. С диагности­ческой и лечебной целью следует применять синус-катетер «ЯМИК». Однако наиболее убедительные данные дает микро­эндоскопия, с помощью которой осматривают соустье клино­видной пазухи, при этом оно может быть расширено микро­инструментами, что позволяет осмотреть всю пазуху и про­вести лечение.

Лечение вначале консервативное — местное сосудосу­живающими средствами, с помощью синус-катетера и микро­эндоскопов, и общее антибактериальное (рулид 150 мг 3 раза в день; цедекс 400 мг 1 раз в день, амоксиклав, аугментин, тава- ник на фоне препаратов, восстанавливающих микрофлору ки­шечника: хилак и др.). При затянувшемся течении (более 10 дней) показано микроэндоскопическое исследование (опера­ция), зондирование и промывание пазухи. Появление призна­ков осложнений — септического, внутричерепного, глазнич­ного — является основанием для безотлагательного хирурги­ческого вмешательства на клиновидной пазухе (трансмакси- лярно или эндоназально с помощью микроэндоскопов).

Клиническая картина хронического сфе­ноид и т а возникает при тех же условиях, что и хроничес­кое поражение других околоносовых пазух. Сходны с этими заболеваниями морфологические изменения слизистой обо­лочки и костных стенок клиновидной пазухи при ее хроничес­ком воспалении. В большинстве случаев хронический сфенои- дит сопровождается определенной симптоматикой. Признака­ми заболевания служат локализованная в затылке и, реже, в темени головная боль, стекание отделяемого через хоаны в но­соглотку и по задней стенке глотки чаще на стороне пораже­ния, запах из носа, часто ощущаемый самим больным. При передней и задней риноскопии в верхних и задних отделах носа регистрируют скопление отделяемого и образование корок. Фарингоскопически определяют слизисто-гнойные на­ложения на задней стенке глотки, часто атрофию ее слизистой оболочки, больше выраженную на стороне поражения. Харак­терна жалоба больных на трудность удаления отделяемого из носоглотки, которое особенно скапливается по утрам. Однако в ряде случаев симптоматика хронического сфеноидита очень бедна. Лишь рентгенография и КТ выявляют объемный про­цесс в пазухе.

Иногда поводом для осмотра больного является нарастаю­щее снижение зрения, причина которого для офтальмологов ос­тается неясной, а хронический сфеноидит (сфеноэтмоидит) про­текает с маловыраженной симптоматикой заболевания носа и носоглотки. При этом воспалительный процесс может распро­страняться на область перекреста зрительных нервов, так как верхняя стенка клиновидной пазухи, на которой располагает­ся перекрест, обычно тонкая (всего 0,1—0,5 мм). В таких слу­чаях возможно прогрессирующе ухудшается зрение. С боковы­ми стенками клиновидной пазухи граничат кавернозный синус, стволы блоковидного, отводящего, тройничного и блуждающего нервов. Эти анатомо-топографические особен­ности обусловливают возможность распространения воспале­ния из клиновидной пазухи на соседние образования, что при­водит к развитию тяжелых осложнений со стороны черепных нервов.

Лечение. При хроническом сфеноидите чаще приме­няют хирургическую тактику. Однако начать целесообразно с лечения с помощью синус-катетера «ЯМИК». Приоритетным является микроэндоскопическое вскрытие клиновидной па­зухи. В тех случаях, когда хронический сфеноидит сопровож­дается хроническим гаймороэтмоидитом, хирургический под­ход к клиновидной пазухе осуществляется через верхнече­люстную пазуху. После завершения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе через ее медиальную стенку в задневерхнем отделе последовательно вскрывают задние клетки решетчатого лабиринта, которые примыкают к перед­ней стенке клиновидной пазухи. Затем разрушают эту стенку и удаляют из пазухи патологическое содержимое; при пора­жении второй пазухи разрушают межпазушную перегородку и удаляют патологическое содержимое из второй сфенои- дальной пазухи. Операцию заканчивают введением йодофор- много тампона, который выводят в полость носа через верх­нечелюстную пазуху. При отсутствии возможности микроэн­доскопического подхода, когда показана ограниченная опе­рация, проводят эндоназальное вскрытие клиновидной пазу­хи, техника которого сходна с операцией на решетчатом ла­биринте. При этом верхний отдел задней трети перегородки носа смещают латерально.