6.4.10. Микроэндоскопические методы хирургического вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах

Существует ряд вариантов эндоназальных эндоскопичес­ких микроопераций, однако все методики можно объединить в две основные разновидности — это классические методики по Мессерклингеру и по Виганду, они предназначены для вос- становления естественных вентиляционно-дренажных путей, с наименьшими изменениями анатомических структур и мак­симальным щажением слизистой оболочки.

Наиболее широко распространена микротехника по Мес- серклингеру, предусматривающая поэтапную санацию пазух решетчатой кости и ключевых анатомических структур в на­правлении спереди назад.

Показания и противопоказания к эндоназальный микроэн­доскопическим вмешательствам вырабатываются, исходя из концепции эндоскопической хирургии: лечение заболеваний и патологических изменений в ключевых анатомических и функциональных зонах полости носа и решетчатой кости, путем микрохирургических целенаправленных оперативных вмешательств. Расширяя и освобождая от патологических тка­ней естественные выводные отверстия околоносовых пазух, хирург восстанавливает генетически детерминированные пути вентиляции и дренажа. Благодаря высокой регенеративной способности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и целенаправленной санации ключевых зон полости носа насту­пает выздоровление.

Микроэндоскопия носа и околоносовых пазух имеет боль­шие достоинства в диагностике практически всех заболеваний этой области. Однако необходимо иметь в виду, что эндона- зальная микрохирургия должна применяться по четким пока­заниям, она не может (и не должна) заменять макрооперации. В противном случае метод микроэндохирургии будет дискре­дитирован, в то время как он незаменим при соответствующих показаниях.

Подготовка к операции и анестезия. Операцию проводят под местной аппликационной и инфильтрационной анесте­зией или под наркозом. Однако независимо от вида анестезии следует предварительно подготовить слизистую оболочку носа сосудосуживающими и анестезирующими препаратами. Необ­ходимым требованием к эндоназальным операциям является тщательный гемостаз, позволяющий визуализировать ход опе­рации и детализировать анатомические структуры. Для этого в средний носовой ход вводят турунды, пропитанные адренали­ном (1:1000). Дополнительно турунды накладывают и на участки слизистой оболочки вокруг средней носовой ракови­ны, где будет проведено оперативное вмешательство. Турунды остаются в полости носа в течение 3 мин, затем их удаляют. После этого под контролем эндоскопа вводят местноанестези- рующее средство (новокаин 1 %, лидокаин 2 %, ультракаин и др.) инъекцией поднадкостнично: в латеральную стенку по­лости носа, в основание крючковидного отростка, в область прикрепления средней носовой раковины, в передний конец средней носовой раковины. Общее количество анестетика со­ставляет 3—5 мл.

Стандартная техника эндоназальной микрохирургии с ис­пользованием эндоскопов. Патологические изменения в подав­ляющем большинстве случаев наблюдаются в ключевых анато­мических и функциональных зонах переднего отдела решетча­той кости, которые часто являются и наиболее узким местом в полости носа. В связи с этим первый хирургический шаг, как правило, — резекция крючковидного отростка решетчатой кости. Вмешательство начинают с надлома средней носовой раковины и смещения ее медиально и кверху. Далее серповид­ным скальпелем делают дугообразный разрез слизистой обо­лочки у основания крючковидного отростка. Верхняя часть разреза начинается от уровня прикрепления средней носовой раковины и продолжается дугообразно книзу и кзади выпук­лой стороной вперед и направляется чуть ниже уровня свобод­ного края средней носовой раковины. Отсекают и удаляют от­росток, при этом открывается вид на решетчатую воронку. Находящиеся в воронке патологические ткани захватывают щипцами Блексли и, не стягивая вперед, удаляют вращатель­ными движениями.

После удаления крючковидного отростка возможен осмотр и решетчатой буллы позади воронки, где могут образовываться полипы или патологические процессы. Щипцами Блексли удаляют решетчатую буллу. Заменив оптику 0° на 30°, визуаль­но и зондированием исследуют естественное отверстие верх­нечелюстной пазухи, которое расположено за крючковидным отростком в полулунной расщелине. Если требуется, соустье расширяют до необходимых размеров обратным выкусывате- лем в направлении кпереди. Нередкой находкой бывают до­полнительные соустья верхнечелюстной пазухи, которые сле­дует соединить с основным. Эндоскопом 30° (или 70°) можно войти в соустье с пазухой и осмотреть ближайшие ее участки.

При патологических процессах в лобной пазухе выполняют ревизию лобного кармана. Зондируется соустье лобной пазухи для определения направления дальнейшего действия. Изогну­той ложкой по Куну зондируется лобно-носовой канал по на­правлению кверху за местом прикрепления переднего конца средней носовой раковины на уровне клеток agger nasi, слегка отклоняясь медиально. Иногда выраженный лобно-носовой массив препятствует вскрытию лобной пазухи, его можно сгладить специальными рашпилями. По общему правилу ре­комендуется расширить отверстие лобной пазухи кпереди и при этом не удалять всю слизистую оболочку вокруг этого от­верстия, иначе неизбежно образуются рубцы и стеноз отверс­тия

.Вскрытие передних и задних групп клеток решетчатого ла­биринта. После надлома средней носовой раковины и смеще­ния ее медиально становятся хорошо обозримыми анатоми­ческие ориентиры в среднем носовом ходе. Далее последова- тельно резецируют крючковидный отросток, как было описа­но выше, и поэтапно щипцами Блексли удаляют решетчатую буллу и патологически измененные участки решетчатого лаби­ринта, полипы, межклеточные тонкие перегородки.

При вмешательстве на задней группе клеток решетчатого лабиринта перфорируют базальную пластинку средней носо­вой раковины, за которой находятся задние клетки решетчато­го лабиринта. Последовательно прямыми щипцами Блексли расширяют отверстие вверх и латерально в пределах, необхо­димых для ревизии задних клеток решетчатого лабиринта, уда­ляют патологически измененные ткани и полипы. Манипуля­ции в этой области необходимо проводить осторожно (особен­но в задневерхнем углу) из-за опасности развития кровотече­ния из передних и задних решетчатых артерий.

Последний этап — операция на клиновидной пазухе (по со­ответствующим показаниям). Она может быть вскрыта через верхний носовой ход или заднюю группу решетчатых клеток. После широкого вскрытия задней группы клеток решетчатого лабиринта необходимо визуализировать переднюю костную стенку пазухи, расположенную практически во фронтальной проекции. Чтобы удостовериться, что это именно передняя стенка клиновидной пазухи, необходимо прозондировать со­устье пазухи, которое находится медиальнее верхней носовой раковины рядом с перегородкой носа. Расширяют соустье впе­ред и медиальнее по направлению к перегородке носа. Следует помнить, что ветви крылонебной артерии, зрительные нервы и сонные артерии могут располагаться латерально в просвете пазухи.