Rp.: Kalii iodidi 0,2 Lodi 0,01

01. Menthae piper, ugtts II Glycerini 10,0

M.D.S. Смазывать заднюю стенку глотки 1 раз в день в течение 10 дней

Внутрь назначают 30 % раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день с водой, при этом необходимо проверить перено­симость йода. Хорошо действует прием витамина А внутрь по 2 капли 2 раза в день в течение 2 нед. Возможны и другие со­ставы лекарственных препаратов для нанесения на слизистую оболочку глотки, однако при атрофическом фарингите нужно избегать высушивающих, угнетающих секрецию желез средств, в частности нецелесообразно длительное применение растворов гидрокарбоната натрия, поскольку он понижает ак­тивность секреции желез, эвкалиптового и облепихового масел, так как они обладают высушивающим свойством и т.д.

Выраженные тягостные ощущения при хроническом фа­рингите — парестезии, жжение, сухость и др. — можно устра­нить с помощью новокаиновых блокад в боковые отделы зад­ней стенки глотки, часто в сочетании с алоэ. Берут 1 мл 2 % раствора новокаина и 1 мл алоэ в одном шприце и вводят под- слизисто в боковую часть задней стенки среднего отдела глот­ки; таким же образом делают инъекцию и с другой стороны. Курс лечения состоит из 8—10 процедур, инъекции произво­дят с интервалом в 7 дней. Целесообразно проверить микро­флору кишечника и при необходимости провести лечение (хилак, бактисубтил и др.).

К гипертрофическим формам фарингита относится гипер­кератоз миндалин (старое название «фарингомикоз» не приме­няется), при котором на поверхности лимфаденоидной ткани глотки образуются пирамидоподобные остроконечные вырос­ты ороговевшего эпителия размером около 2 мм, редко 3 мм. Они имеют белый или желтовато-белый цвет, плотно сидят на своем основании (при снятии остаются кровоточащие эро­зии), могут располагаться на поверхности небных миндалин, на боковых валиках и гранулах задней стенки глотки, на сосо­чках языка. Эпителиальные выросты содержат В. leptotrix (нит­чатые бактерии), которые являются обычными представите­лями микробной флоры полости рта человека; им и приписы­вается этиологическая роль. Однако ряд авторов считают, что подобное ороговение плоского эпителия является физиологи­ческим процессом. Эпителиальные выросты обычно не вызы­вают никаких жалоб, не отмечено и каких-либо морфологи- ческих изменений ткани вокруг этих образований. Диагноз ус­танавливают при осмотре и гистологическом исследовании эпителиального выроста. Дифференцировать от других заболе­ваний легко, так как при гиперкератозе миндалин отсутствует местная и общая воспалительная картина. В лечении гиперке­ратоз не нуждается, часто отмечают исчезновение эпителиаль­ных выростов без всякого лечения.

7.3. Ангина

Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором местное острое воспаление поражает лимфадено- идную ткань различных миндалин глотки.

В подавляющим большинстве случаев бывает ангина неб­ных миндалин, другие миндалины вовлекаются в воспалитель­ный процесс значительно реже. Поэтому во врачебной прак­тике принято под термином «ангина» иметь в виду ангину не­бных миндалин. Когда поражены другие миндалины, к тер­мину «ангина» добавляют название миндалины, например «ангина язычной миндалины». Ангина не является однородным заболеванием, она различается по этиологии, патогенезу и фор­ме клинического течения.

Общие цифры заболеваемости населения ангиной доста­точно велики: среди взрослых она составляет 4—5 %, а среди детей — более 6 %. В борьбе с ангиной нужно учитывать, что она может вызывать такие осложнения, как ревматизм, неспе­цифический инфекционный полиартрит, нефрит и т.д., а также отягощать течение этих и других общих заболеваний ор­ганизма; она может переходить в хронический тонзиллит.

Этиология и патогенез. Среди разнообразных возможных микробных возбудителей ангины — кокков, пало­чек, вирусов, спирохет, грибов и др. — в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит (3-гемолитическо­му стрептококку группы А. Этот возбудитель, по данным ряда авторов, обнаруживается при ангине более чем в 80 %, по све­дениям других — в 50—70 % случаев. К частым возбудителям ангины следует отнести также золотистый стафилококк. Из­вестны вспышки ангин алиментарного происхождения, вы­званные зеленящим стрептококком. Вирусологические и кли­нические исследования показали, что аденовирусы также могут быть причиной различных форм ангины, которые фа­рингоскопически неотличимы от микробных ангин.

Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую обо­лочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путем, а также при прямом контакте, однако чаще заболевание возникает вследствие аутоинфекции микроба- ми или вирусами, которые вегетируют на слизистой оболочке глотки в норме.

Экзогенным источником инфицирования является не только больной ангиной, но и бациллоноситель вирулентной инфекции. В основе аутоинфицирования лежит либо ослаб­ление естественных защитных механизмов организма, либо повышение патогенности условно-патогенной или патоген­ной микрофлоры, носителем которой является человек. Чаще всего аутоинфицирование связано с хроническим тонзилли­том.

В зависимости от происхождения следует различать 3 ос­новные формы обычных ангин (по Преображенскому):

• эпизодическая, возникающая как аутоинфекция при ухуд­шении условий внешней среды, чаще всего в результате местного или общего охлаждения;

• эпидемическая — следствие заражения от больного чело­века;

• ангина, возникающая как обострение хронического тон­зиллита.

В большинстве случаев ангины являются обострением хро­нического тонзиллита, в основе которого лежат токсико-ал- лергические процессы.

В патогенезе ангин определенную роль могут играть пони­женные адаптационные способности организма к холоду, рез­кие сезонные колебания условий внешней среды (температу­ра, влажность, питание, поступление в организм витаминов и т.д.), травма миндалин, конституциональная предрасположен­ность к ангинам (например, у детей с лимфатико-гиперплас- тической конституцией), состояние центральной и вегетатив­ной нервной системы. Предрасполагающими к ангине факто­рами являются хронические воспалительные процессы в по­лости рта, носа и околоносовых пазухах. Развитие ангины происходит по типу аллергически-гиперергической реакции, что является предпосылкой для таких осложнений, как ревма­тизм, острый диффузный нефрит, и других заболеваний, имеющих инфекционно-аллергический характер.

Классификация ангин. Для классификации ангин предложено несколько схем, в основе которых различ­ные критерии — клинические, морфологические, патофизио­логические, этиологические и др. (А.Х.Миньковский, JI.AJIy- ковский, В.Ф.Ундриц и С.З.Ромм, В.И.Воячек).

В практике наибольшее распространение получила клас­сификация, предложенная Б.С.Преображенским, которая ос­нована на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера.

Данная классификация включает следующие формы ангин: I — катаральная, II — фолликулярная, III — лакунар- ная, IV — фибринозная, V — герпетическая, VI — флегмоноз- ная (интратонзиллярный абсцесс), VII — язвенно-некротичес­кая (гангренозная), VIII — смешанные формы.

К этому основному диагнозу после получения соответству­ющих данных могут быть добавлены название микроба, вы­звавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая и др.), или иные характеристики (травматическая, токсическая, мо- ноцитарная и т.д.).

Среди клиницистов принято подразделять все имеющиеся ангины на вульгарные (или банальные, обычные) и атипичес­кие (редкие).

Для вульгарных ангин характерно наличие 4 общих при­знаков: выраженная симптоматика общей интоксикации орга­низма; патологические изменения в обеих небных миндали­нах; длительность вульгарных ангин не более 7 дней; первич­ный этиологический фактор — бактериальная или вирусная инфекция.

Патологоанатомические изменения, воз­никающие при ангине, характеризуются резко выраженным в паренхиме миндалины расширением мелких кровеносных и лимфатических сосудов, тромбозом мелких вен и стазом в лимфатических капиллярах.

При катаральной ангине миндалины гиперемированы, слизистая оболочка набухшая, пропитана серозным секре­том. Эпителиальный покров миндалин на зевной поверхнос­ти и в криптах густо инфильтрирован лимфоцитами и лейко­цитами. В некоторых местах эпителий разрыхлен и десквами- рован.

При фолликулярной ангине происходят более глубокие из­менения в паренхиме миндалины. Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах, в некоторых из них появляется некроз. Те из фолликулов, которые располагаются под эпите­лием, просвечивают через него в виде желтых «просяных» точек, которые хорошо определяют при фарингоскопии. Сли­яние таких нагноившихся фолликулов ведет к образованию многочисленных мелких абсцессов.

При лакунарной ангине в лакунах скапливается вначале се- розно-слизистое, а затем, по мере вскрытия в просвет крипт некротизировавшихся фолликулов, гнойное отделяемое. Экс­судат в лакунах состоит из лейкоцитов, лимфоцитов, слущен- ного эпителия и фибрина; постепенно он выступает через устья лакун на поверхность миндалины в виде беловато-жел- тых точечных налетов, создавая фарингоскопическую картину лакунарной ангины. Налеты из устьев лакун могут распростра­няться и соединяться с соседними, образуя более широкие сливные налеты поверх эпителия, которые легко, без повреж­дения слизистой оболочки, снимаются шпателем. Лакунарная и фолликулярная ангины сопровождаются некоторым увеличе­нием миндалин.

При фибринозной ангине эпителиальный покров на какой-то части миндалины отсутствует, его заменяет фибринозный пласт, который с трудом снимается шпателем, оставляя эрози- рованную поверхность.

При герпетической ангине серозный экссудат образует под- эпителиальные небольшие пузырьки, которые, лопаясь, остав­ляют дефекты эпителиальной выстилки; одновременно такие же пузырьки могут появляться на слизистой оболочке мягкого неба, щек и губ.

При флегмонозной ангине (интратонзиллярный абсцесс) на­рушается дренаж лакун, паренхима миндалины вначале отеч­ная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические процессы в фолликулах, сливаясь, образуют гнойник внутри миндалины. Такой абсцесс может локализоваться близко к по­верхности миндалины и опорожниться в полость рта; если он расположен в глубине миндалины, абсцедирование даст соот­ветствующую клиническую картину.

Язвенно-некротическая ангина характеризуется распростра­нением некроза на эпителий и паренхиму миндалины. На миндалинах, а нередко и на небных дужках и стенках глотки возникают язвенные дефекты с грязно-серым налетом.

Клинические формы вульгарных ангин. Среди большой группы ангин наиболее часто встречаются вульгарные (обычные, банальные) ангины, которые возника­ют в связи с внедрением той или иной микробной или вирус­ной инфекции. Эти ангины распознаются в основном по фарин­госкопическим признакам; к ним относятся катаральная, лаку­нарная, фолликулярная, фибринозная и флегмонозная (интратон­зиллярный абсцесс).

Катаральная ангина (рис. 7.2, а) встречается относительно редко. Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшая боль при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная; име­ются небольшие воспалительного характера изменения пери­ферической крови. Фарингоскопически определяется разли­тая гиперемия миндалин и краев небных дужек, миндалины несколько увеличены, местами могут быть покрыты тонкой пленкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфати­ческих узлов. В редких случаях катаральная ангина протекает более тяжело. В детском возрасте чаще всего все клинические явления выражены в большей степени, чем у взрослых. Обыч­но болезнь продолжается 3—5 дней

.

Рис. 7.2. Формы ангин.

а — катаральная; б — фолликуляр­ная (справа) и лакунарная (слева); в — Симановского—Венсана; г — грибковая (фарингомикоз); д — герпетическая.

Рис. 7.2 Протяжение

е — боковых валиков, ж — язычной миндалины.

Фолликулярная ангина (рис 7 2, б). Продроглатъный период при ангинах непродолжительный, чаще он расен нескольким часам, редко дням. Болезнь начинается обычно с повышения температуры тела до 38—39 ''С, однако она может быть и суб- фебрильной. Сразу появляется сильная боль в горле при гло­тании, часто иррадпирующая в ухо, нередко повышена салива­ция в сьязи с Быраженьой интоксикацией организма розмож- ны головная боль, иногда боль в пояснице, лихорадка, озноб, общая слабость. У детей нередко развиваются более тяжелые симптомы наряду с фебрильной температурой часто возника­ет рво^а, могут быть явления менингизма. помрачение созна­ния Реакция крози чаще значительная — неитрофильный лейкоцитоз до 12,0—15,0- 10⁹/л, умеренный палочкоядерный сдвиг влево эозинофилия, СОЭ неоедко равна 30—40 мм/ч, появляются следы белка в моче. Ангина вирусной этиологии можег протекать без лейкоцитоза Как правило, увеличены ре­гионарные лимфатические узлы, пальпация их болезненна, может быть увеличена селезенка Обычно нарушен аппетит, у детей раннего возраста нередко бывают поносы. При значи­тельной инфильтрации мягкого неба или резком увеличении небных миндалин изменяется тембр голоса — появляются но­совой оттенок, гнусавость, однотонность. На пике заболева ния возможны боли в сердце

Фарингоскопически определяются разлитая гиперемия и инфильтрат я мягкого неба и дужек, увеличение и гиперемия миндалчн, на их поверхности видны многочисленные круг­лые, несколько возвышающиеся нал поверхностью желтова- тые или желтовато-белые точки величиной от 1 до 3 мм. Эти образования представляют собой нагноившиеся фолликулы миндалин, они вскрываются на 2—3-й день болезни, после них остаются быстро заживающие эрозии. Период вскрытия нагноившихся фолликулов часто сопровождается падением температуры тела. Продолжительность болезни 5—7 дней.

Лакунарная ангина (см. рис. 7.2, б). Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает тяжелее фолликулярной. Фарингоскопическая картина при лакунарной ангине характе­ризуется появлением на гиперемированной поверхности уве­личенных миндалин островков желтовато-белого налета, вна­чале ограниченных в устьях лакун, а затем все более широко покрывающих миндалину. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть минда­лины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без по­вреждения эпителиального слоя. При ангине воспаление раз­вивается, как правило, в обеих миндалинах, однако интенсив­ность и особенности его могут быть разными; например, иног­да на одной стороне может быть картина катаральной или фолликулярной ангины, а на другой — лакунарной.

В период отделения налетов, на 2—5-й день, чаще всего выраженность симптомов уменьшается, однако температура обычно остается субфебрильной до стихания воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах. Продолжитель­ность заболевания 5—7 дней, при осложнениях может затяги­ваться на более длительный срок.

Фиброзная (фибринозно-пленчатая) ангина. В ряде случаев фолликулярная или лакунарная ангина может развиваться по типу фибринозной, когда основой для образования пленки яв­ляются лопнувшие нагноившиеся фолликулы или при лакунар­ной ангине фибринозные налеты распространяются из области некротизации эпителия в устья лакун, соединяются с соседними участками, образуя сплошной налет, который может выходить за пределы миндалин. В ряде случаев фибринозная ангина раз­вивается с первых часов заболевания. Фибринозную ангину иногда называют псевдодифтеритической, ложнопленчатой, дифтероид- ной, подчеркивая тем самым, что, несмотря на внешнее сходст­во, это не дифтерийный процесс. Диагностика в таких случаях основывается только на бактериологическом исследовании маз­ков из различных отделов глотки, рта и носа.

Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс). Внутри- миндаликовые абсцессы встречаются сравнительно редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины; поражение обычно одностороннее. Этиологичес­кую роль в возникновении флегмонозной ангины могут играть вульгарные ангины и травмы мелкими пищевыми инородны­ми телами.

При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, увеличена, поверхность ее напряжена, пальпация болезненна. Небольшие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными местны­ми и общими явлениями в отличие от паратонзиллярного абс­цесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симптоматикой. Созревший абсцесс часто прорывается через лакуну в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку.

Течение вульгарных ангин в детском возрасте характеризу­ется преобладанием нарушений общего состояния над мест­ными. У новорожденных и у детей грудного возраста ангины встречаются часто, однако нередко они остаются нераспо­знанными из-за слабовыраженных местных изменений. Кроме того, в этом возрасте изолированно ангины протекают редко, обычно они сочетаются с острым ринитом и фарингитом. Фа­рингоскопически определяются умеренные гиперемия и при­пухлость миндалин и значительное вовлечение в процесс бо­ковых валиков. Особенностью заболевания в детском возрасте является более выраженная реакция регионарных лимфати­ческих узлов и частое осложнение после ангины в виде хрони­ческого лимфаденита, протекающего с субфебрильной темпе­ратурой. Повышение температуры тела у детей при ангине может сопровождаться судорогами, рвотой, явлениями менин- гизма и помрачением сознания; нередко бывают боли в животе и диспепсические явления.

Лечение. В основе рационального лечения ангин лежат соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая терапия. Обязателен постельный режим в первые дни заболевания, а затем — домашний без физических нагрузок, что существенно как в лечении самого заболевания, так и в профилактике осложнений. Больного отгораживают ширмой, ему выделяют отдельную посуду и предметы ухода; детей, как более восприимчивых к ангине, к больному не допускают.

Госпитализация в инфекционное отделение осуществляет­ся только в случаях тяжелого течения заболевания. Назначают нераздражающую, мягкую, питательную пищу, преимущест­венно растительно-молочную, витамины, полезно обильное питье. После ликвидации местных и общих явлений заболева­ния следует выждать 2—3 дня перед тем, как разрешить при­ступить к работе. В последующие несколько дней рекоменду­ется соблюдать щадящий режим. Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10—12 дням.

Основу медикаментозного лечения ангины составляют анти­бактериальные препараты, прежде всего антибиотики. Предпо­чтение отдают пенициллину и его полусинтетическим произ­водным (аугментин, феноксиметилпенициллин, ампициллин, оксациллин, ампиокс и др.), поскольку р-гемолитический стрептококк наиболее чувствителен именно к пенициллину.

Препараты принимают внутрь и парентерально, доза зависит от возраста, массы тела больного, тяжести течения заболева­ния и наличия у больного состояния, угрожающего по ревма­тизму, нефриту, неспецифическому полиартриту и т.д. Так, пенициллин назначают взрослому по 1 ООО 000—2 ООО ООО ЕД 6 раз в день внутримышечно. Обычно в течение 4—5 дней (а часто и раньше) нормализуется температура и улучшается общее состояние, однако антибиотикотерапию на этом пре­кращать нельзя, так как санация миндалин еще не наступила. Для достаточно надежной ликвидации острого инфекционно­го очага необходимо продолжить лечение антибиотиком еще в течение 3—5 сут. При катаральной ангине достаточным может быть лечение ингаляциями биопарокса. Основу препарата со­ставляет антибиотик фузафунжин, обладающий широким спектром антимикробного действия и одновременно дающий противовоспалительный эффект. Применяется по 4 ингаляции через рот 4 раза в день в течение 6—8 дней.

При тяжелом течении заболевания лечение больного про­водят в условиях стационара, здесь рационально назначать внутримышечно инъекции антибиотика. При непереносимос­ти пенициллина следует использовать антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, цепарин, олеандомицин, эритромицин и др.) в соответствующей дозировке. Нежела­тельно применение неомицина, мономицина, стрептомицина и других препаратов ототоксического действия. Для предуп­реждения кандидоза индивидуально рекомендуют нистатин. При отсутствии отягощающих факторов в течение ангины на­значают сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, би- септол). Целесообразно также использование гипосенсибили- зирующего препарата (димедрол, супрастин, диазолин и т.д.). У детей ангина иногда сопровождается судорогами, поэтому для снижения температуры тела назначают антибиотики, аце­тилсалициловую кислоту, клизмы с хлоралгидратом, влажные обертывания. В связи с сильной интоксикацией необходимо следить за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Помимо общей терапии местно назначают полоскание (слегка теплое) раствором фурацилина, перманганата калия, перекиси водорода, настойкой календулы, отваром ромашки; накладывают согревающий компресс на подчелюстную об­ласть.

В качестве адекватного местного фармакотерапевтического средства можно рекомендовать стрепсилс-плюс-спрей, вклю­чающий 2 антисептических компонента (дихлорбензилалко- голь и амилметакрезол) и аппликационный анестетик (лидо- каин).

Лечение флегмонозной ангины состоит в широком вскры­тии абсцесса в сочетании с назначением антибиотиков широ- кого спектра действия (аугментин, цедекс, рулид); при реци- дивировании показана односторонняя тонзиллэктомия. Ис­тинный абсцесс миндалины следует отличать от ретенцион- ных кист, которые располагаются под эпителием в виде жел­товатых мешочков. Эти кисты с внутренней стороны выстла­ны эпителием крипт; они часто обнаруживаются при фаринго­скопии, но причиняют беспокойство только при значитель­ных размерах, что бывает редко.

К атипическим ангинам прежде всего необходимо отнести ангину Симановского—Плаута—Венсана (язвенно-некроти- ческую), а также ангины, возникающие при системных забо­леваниях крови и лейкозе (см. раздел 2.5 и 2.6), герпетическую и грибковую ангины.

Язвенно-некротическая ангина Симановского—Плаута— Венсана. Возбудителем этой ангины считают симбиоз верете­нообразной палочки (В. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые часто вегетируют в полости рта у здоровых людей в авирулентном состоянии (рис. 7.2, в). Факторами, предрасполагающими к заболеванию этой фор­мой ангины, являются снижение общей и местной резистент­ности организма, особенно после перенесенных острых и хро­нических инфекций, болезни кроветворных органов, недоста­ток в пище витаминов группы В и С, ухудшение общих гигие­нических условий жизни, а также местные причины: кариоз­ные зубы, болезни десен, ротовое дыхание и др. Ангина Сима­новского—Плаута—Венсана встречается относительно редко, спорадически, однако в годы бедствий и войн увеличивается частота заболевания и усиливается тяжесть его течения.

Морфологические изменения характеризу­ются некрозом зевной поверхности одной миндалины с образо­ванием язвы и формированием на ее дне рыхлой фибринозной мембраны, под которой имеется зона некроза лимфаденоид- ной ткани. По периферии некроза располагается демаркаци­онная зона реактивного воспаления, где преобладающей фло­рой являются веретенообразные бациллы и спирохеты.

Клиническая картина. При ангине Симановско­го—Плаута—Венсана жалобы на ощущение неловкости и ино­родного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, по­вышение слюноотделения. Температура тела обычно нормаль­ная, повышение ее может указывать на появление осложне­ния. В редких случаях заболевание начинается с лихорадки и озноба. В крови умеренный лейкоцитоз. Регионарные лимфа­тические узлы увеличены на стороне поражения миндалины, умеренно болезненны при пальпации, глотание безболезнен­но. При фарингоскопии в области верхней половины или всей поверхности одной миндалины видны серовато-желтые или серовато-зеленые массы, после их снятия обнаруживается изъязвленная, слегка кровоточащая поверхность. Некроз обычно захватывает толщу миндалины, образуя кратерообраз- ную язву с неровными краями, дно которой покрыто грязно­ватым серо-желтым налетом. Продолжительность заболевания от 1 до 3 нед, иногда может продолжаться несколько месяцев. Затяжное течение сопровождается распространением некроза на более глубокие ткани и на соседние участки с разрушением десен, твердого неба, выпадением зубов. Язвы в области минда­лины и мягкого неба обычно заживают без больших рубцовых деформаций.

Диагноз устанавливается на Основании описанной картины заболевания и подтверждается обнаружением в свежем мазке большого количества веретенообразных палочек и спирохет. Дифференцируют от дифтерии глотки, сифилиса всех стадий, туберкулезной язвы, системных заболеваний кро­ветворных органов, сопровождающихся образованием некроза в области миндалин, от опухолей миндалин.

Лечение: уход за полостью рта, осторожное очищение язвы от некроза, назначение дезинфицирующих полосканий растворами перманганата калия (1:2000) или фурацилина. По­верхность язвы обрабатывают 5 % раствором марганца, рас­твором йода, ляписа и т.д. Необходима общеукрепляющая те­рапия, борьба с авитаминозом. При тяжелом течении заболе­вания рекомендуют аугментин, внутривенное вливание новар- сенола (по 0,3—0,4 г с интервалом 1—2 сут), а также примене­ние пенициллина, который оказывает спирохетоцидное дейст­вие.

Грибковая ангина (фарингомикоз) встречается в основном у детей раннего возраста и вызывается дрожжеподобными гри­бами рода Candida albicans (95 %) и Leptotryx buccalis (5 %). В полости рта у здорового человека этот гриб встречается часто, однако его патогенность проявляется лишь при сниже­нии сопротивляемости организма. Часто это бывает после ин­фекционных заболеваний и нарушения питания или в связи с дисбактериозом, возникшим после применения антибиотиков, при котором угнетается жизнеспособность кишечной палочки и стафилококков — антагонистов дрожжеподобных грибов, что ведет к бурному развитию последних. Эти изменения в кишеч­нике сопровождаются нарушением биосинтеза витаминного комплекса группы В и К (рис. 7.2, г).

Клиническая картина. Грибковая ангина у детей раннего возраста чаще бывает осенью и зимой, характеризует­ся острым началом, температура тела бывает в пределах 37,5— 37,9 °С, но нередко повышается до фебрильной; общие явле­ния при субфебрильной температуре выражены слабо. Фарин­госкопически определяются увеличение и небольшая гипере­мия миндалин (иногда одной), ярко-белые, рыхлые, творо­жистого вида наложения, которые снимаются чаще без по­вреждения подлежащей ткани. Обычно такие налеты распола- гаются на миндалинах в виде островков, иногда они переходят за границы миндалины. Налеты исчезают на 5—7-й день забо­левания. Регионарные лимфатические узлы увеличены. В со- скобах со слизистой оболочки глотки обнаруживают скопле­ния дрожжевых клеток.

Лечение: повышение общей сопротивляемости орга­низма, назначение витаминов группы В, С, К, нистатина либо дифлюкана (по 100 мг 1 раз в день) или леворина внутрь по 500 ООО ЕД 4 раза в день в течение 2 нед. Местно производят смазывание участков поражения 5—10 % раствором ляписа, 2—5 % раствором бикарбоната натрия или раствором Люголя.

Герпетическая ангина (рис. 7.2, д) вызывается аденовиру­сами, вирусом гриппа, вирусом Коксаки, обнаруживаемые лишь в первые дни заболевания, которое чаще носит споради­ческий характер. Наиболее часто герпетическая ангина бывает у детей, особенно в младшем возрасте. Инкубационный пери­од равен 2—5 дням, редко 2 нед. Заболевание отличается боль­шой заразностью, передается воздушно-капельным и редко фе- кально-оральным путями.

Герпетическая ангина начинается остро, появляется лихо­радка, температура повышается до 38—40 °С, возникают боли в горле при глотании, головная боль, мышечные боли в облас­ти живота; могут быть рвота и понос. В крови умеренные из­менения — небольшой лейкоцитоз, но чаще легкая лейкопе­ния, незначительный сдвиг формулы крови влево. В редких случаях, особенно у детей, может возникать осложнение — се­розный менингит.

При фарингоскопии в первые часы заболевания определя­ется диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки. В об­ласти мягкого неба, язычка, на небных дужках и, реже, на миндалинах и задней стенке глотки видны небольшие красно­ватые пузырьки. Через 3—4 дня пузырьки лопаются или расса­сываются, слизистая оболочка приобретает нормальный вид. Иногда везикулы при герпетической ангине могут присутство­вать на поверхности миндалин месяц и более. Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, выражен­ные в начале болезни, уменьшаются, температура тела стано­вится нормальной.

К ангинам нетипичной локализации могут быть отнесены ангина носоглоточной миндалины, боковых валиков и тубар- ных миндалин, язычной миндалины. Как правило, эти ангины протекают аналогично вульгарной форме патологии.

Ангина носоглоточной миндалины (острый аденоидит)в большинстве случаев встречается у детей, что связано с раз­растанием в этом возрасте аденоидной ткани носоглотки; от­носительно редко болеют и взрослые, если эта миндалина не претерпела возрастной инволюции. Воспалительный процесс обычно распространяется с миндалины на слизистую оболоч- ку верхнего и среднего отделов глотки. Этиология острого аде- ноидита связывается как с микробной, так и с вирусной ин­фекцией. Патологические процессы при ангине носоглоточ­ной миндалины в основе своей такие же, как и при остром воспалении других миндалин.

Клиническая картина. У детей старшего возрас­та и взрослых при остром аденоидите наблюдаются небольшое нарушение общего состояния, субфебрильная температура тела; вначале беспокоит жжение в носоглотке, а затем присо­единяются явления острого ринита: затруднение носового ды­хания, водянистые, слизистые, а затем гнойные выделения из носа. Появляются боли в ушах, гнусавость. В ряде случаев присоединяется острый средний отит, увеличиваются регио­нарные лимфатические узлы.

При фарингоскопии и задней риноскопии отмечают яркую гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, по ко­торой из носоглотки стекает слизисто-гнойное отделяемое. Носоглоточная миндалина резко набухает, становится гипере- мированной, на ее поверхности могут быть точечные или сплошные налеты, как при банальных ангинах небных минда­лин.

У детей раннего возраста и грудных заболевание начинает­ся остро, с повышения температуры тела до 40 °С и нередко с появления общих симптомов интоксикации — рвоты, жидкого стула, раздражения мозговых оболочек. В начальный период часто трудно поставить диагноз; только через 1—2 дня картина болезни проясняется: затрудняется носовое дыхание, появля­ются выделения из носа, увеличиваются регионарные лимфа­тические узлы. Симптомы острого ринита и острого фаринги­та выступают на первый план. Сильный кашель обычно ука­зывает на то, что воспаление распространяется книзу, слизис­тое отделяемое попадает в гортань и трахею и может стать причиной трахеобронхита или бронхопневмонии. Нередко к острому аденоидиту у детей присоединяется ангина боковых валиков, ангина тубарных миндалин и лимфоидных гранул (фолликулы) глотки, а иногда возможна и ангина небных миндалин.

Опасными осложнениями острого аденоидита могут быть катаральный или гнойный средний отит, ретрофарингеальный абсцесс и нагноение регионарных лимфатических узлов, а также общие инфекционные осложнения. Иногда острый аде- ноидит принимает затяжной характер; при этом температура тела держится на субфебрильных цифрах, что истощает ребен­ка. При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду детские инфекционные заболевания, когда может быть отно­сительно изолированное поражение носоглотки.

Лечение общее и местное проводят так же, как и при ангине, остром рините и катаре верхних дыхательных путей.

В грудном возрасте нужно использовать сосудосуживающие средства в виде капель в нос перед каждым кормлением, сис­тематически отсасывать отделяемое из носа; назначают анти­биотики. В дальнейшем определяют показания к аденотомии, а при затяжном течении операцию не откладывают.

Ангина боковых валиков и ту барных миндалин. Острое вос­паление лимфаденоидной ткани боковых валиков (рис. 7.2, е) чаще бывает при отсутствии небных миндалин или в сочета­нии с острым аденоидитом. Клиническая картина соответствует банальной ангине других миндалин; особен­ность — появление в самом начале боли в горле с иррадиацией в уши. Общее состояние обычно нарушено в меньшей степе­ни, чем при ангине небных миндалин, однако иногда наблю­дается высокая лихорадка. Возможны общие осложнения со стороны сердца, почек, суставов и т.д.

Острое воспаление тубарной миндалины изолированно встречается относительно редко, чаще сочетается с острыми воспалительными процессами лимфаденоидных образований глотки. Фарингоскопическая картина совпадает с признаками банальных ангин, обычно симптомами являются закладыва­ние ушей и боль при глотании, отдающая в уши. Общее состо­яние ухудшается незначительно; иногда возможно тяжелое те­чение. Лечение проводят, как при банальных ангинах.

Ангина язычной миндалины (рис. 7.2, ж). Острое воспаление язычной миндалины является относительно редким заболева­нием, встречается в среднем и пожилом возрасте. Определен­ную роль в его этиологии играют травмы во время приема пищи или другой природы. Протекает часто с фебрильной температурой, сильной болью при глотании и нарушением ре- чеобразования. Высовывание языка и пальпация его корня резко болезненны; иногда появляется спазм жевательной мус­кулатуры (тризм — судорожное сжатие челюстей). При осмот­ре с помощью гортанного зеркала отмечаются увеличение и гиперемия язычной миндалины, иногда образуются точечные налеты. В редких случаях возможно абсцедирование корня языка, которое протекает тяжело. Опасным осложнением могут быть отек и стеноз гортани. Редко возникают глоссит (гнойное воспаление языка) и флегмона дна полости рта. Ле­чение проводят по тем же принципам, что и при других анги­нах; при абсцедировании показано срочное вскрытие.