Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Учебник Пальчун.doc
Скачиваний:
2555
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
15.27 Mб
Скачать

7.11. Синдром апноэ, или храп во сне

Своеобразная патология внешнего дыхания, называемая «храпением во сне», обычно возникает в среднем и пожилом возрасте, чаще у мужчин, чем у женщин. Явление это не такое безобидное, как иногда кажется, поскольку обычно к храпе­нию сразу после его появления или в последующем присоеди­няются более или менее частые и длительные перерывы (оста­новки) дыхательного акта — апноэ, или, как его называют на западе, SAS (sleep apnea sindrome), и ронхопатия. С течением времени такие перерывы увеличиваются — они могут быть от нескольких секунд до полминуты и больше. В период апноэ происходит напряжение целого ряда физиологических систем, и чем длительнее и чаще перерывы дыхания во время храпе­ния во сне, тем тяжелее их компенсация и последствия. За­держка дыхания во сне при храпе не регулируется сознанием и контролируется только накоплением углекислоты и уменьше­нием кислорода в крови, что возбуждает мозговой дыхатель­ный центр, который восстанавливает дыхание. Этот механизм при апноэ опирается на крайние допуски физиологических параметров (содержания кислорода и углекислоты в крови), что при частом повторении ведет к уменьшению остроты ре­акции и углублению апноэ, а также вызывает вторичные отри­цательные явления со стороны многих жизненно важных сис­тем организма (нарушаются реология крови, ее клеточный со­став, проницаемость биологических мембран и т.д.). Описаны случаи смерти во время храпа во сне.

Патогенез этого заболевания не до конца ясен. Однако из­вестно, что основным механизмом храпения является мягкое небо, которое при этом часто увеличено — оно может быть ги­пертрофированным или утратившим мышечный тонус. Иног­да оно при фарингоскопии представляется почти нормаль­ным. Во всяком случае нельзя однозначно сказать, что боль­шое мягкое небо всегда вызывает храп во сне. Около 30 % хра­пящих людей страдают апноэ, которое может повторяться более 10 раз в час.

Немаловажную роль играют и конституционные особен­ности, которые можно расценивать как предрасполагающий фактор, например, люди полные, с короткой шеей более склонны к ночному храпению.

В механизме храпения во сне принимают участие и другие отделы верхних дыхательных путей — надгортанник, корень языка, стенки глотки, гортани и трахеи. Однако центральным в этом механизме является мягкое небо. Очень часто причи­ной храпа во сне становится нарушение дыхания через нос (гипертрофический ринит, искривление перегородки носа, полипоз носа и др.).

Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, хотя сам пациент своего храпа не слышит и сообщает о нем со слов тех, кто был рядом во время его сна. При этом важно вы­яснить, бывают ли перерывы дыхания (апноэ), какова их час­тота и длительность. При фарингоскопии часто отмечают утолщение мягкого неба, больших размеров язычок, нередко большие небные миндалины и маленькие размеры глотки. У ряда больных фарингоскопические показатели могут быть практически нормальными. В определенной степени объекти­визировать степень недостаточности внешнего дыхания по­зволяет полисомнография — метод длительной регистрации различных функций человеческого организма во время сна. При этом отслеживается несколько функций: дыхание, сер­дечный ритм, движение дыхательной мускулатуры, содержа­ние кислорода в крови, глубина фазы сна и т.д.

Лечение. Предложено много консервативных методов боробы с храпом во сне, однако все они оказались неэффек­тивными. Среди них наиболее известны такие, как подвязыва­ние на ночь подбородка, соска во рту, расширитель крыльев носа; иглотерапия, физиотерапия, лекарственная терапия и т.д. Относительно эффективным является СРАР-метод (Соп- tinions positive airway pressure). Суть метода в создании посто­янного положительного давления в дыхательных путях. Боль­ной надевает маску, в которую через шланг специальным ком­прессором под повышенным давлением подается воздух, как бы раздувая дыхательные пути во время сна. Однако необхо­димость постоянного пользования дыхательной трубкой суще­ственно ограничивает его использование.

Наиболее надежным, достаточно простым, а главное эф­фективным оказалось лишь хирургическое лечение — удале­ние мягкого неба вместе с задними дужками, иногда и с неб­ными миндалинами. Первые операции по коррекции мягкого неба по поводу храпа были сделаны в Японии: T.Jkematsu (1952) предложил клиновидные иссечения мягкого неба рядом с небным язычком, a C.Fujita (1979, 1980) — «увулопалатино- фарингопластику», при которой он удалял миндалины, сши­вал небные дужки и иссекал мягкое небо вместе с язычком. Мы предлагаем другой вариант — удаление задних дужек одним блоком с мягким небом и язычком. Линия разреза про­водится на расстоянии 1,5 см от свободного (свисающего) края мягкого неба, которое удаляют одним блоком с язычком и задними дужками. Швы на рану можно не накладывать. Могут быть варианты операции — удаляют только мягкое небо и небные миндалины, а небные дужки сшивают (передняя с задней) или удаляют только мягкое небо. Операция может быть выполнена под местным (предпочтительно) или общим обезболиванием. Хирургическое лечение в полости носа обыч­но выполняют одномоментно с увулопалатинофарингопласти- кой в различных комбинациях. В этом случае операция дела­ется под наркозом.

Отдаленные результаты оперативного вмешательства, как правило, положительные — храп во сне не возникает. В от­дельных случаях, когда результат неполный, необходимо от­сечь еще 3—4 мм мягкого неба в центральной части. Осложне- ния во время или после операции бывают редко: это повы­шенная кровоточивость (устраняется лигированием сосудов), появление гнусавости, забрасывания пищи при глотании в но­соглотку, обычно они проходят самостоятельно через несколь­ко дней.