9.2.8. Мастоидит

Обычно мастоидит начинается вслед (через 1—2 дня) за острым средним отитом, реже — во время его течения. Изме­нения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите раз­личны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссу- дативную (первая) и пролиферативно-альтеративную (вторая) стадии мастоидита. В зависимости от стадии заболевания оп­ределяется и лечебная тактика. Первая стадия характеризуется локализацией процесса в мукознопериостальном слое, при этом кость в процесс еще не вовлечена, ячейки отростка вы­полнены экссудатом, слизистая оболочка их воспалена и резко утолщена. Вторая стадия характеризуется разрушением кости остеокластами, образованием грануляций и новообразованием кости остеобластами; костные перегородки между ячейками некротизируются и ячейки сливаются, образуя полость, на­полненную гноем (эмпиема сосцевидного отростка). Процесс разрушения кости может дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок и вызвать различные внут­ричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной может прорваться под его над­костницу на поверхность (субпериостальный абсцесс) с на­ружной или внутренней стороны отростка и часто через его верхушку или спуститься по фасциальным пространствам между мышцами, образуя гнойный натечник в области шеи (мастоидит Бецольда).

Клиническая картина. Клинические проявления мастоидита характеризуются общими и местными симптома­ми. Общие симптомы — ухудшение общего состояния, по­вышение температуры тела, воспалительные изменения соста­ва крови и т.д. Учет их в динамике течения процесса имеет диагностическую ценность при подозрении на возможное во­влечение в воспаление сосцевидного отростка, особенно в со­четании с субъективными и местными объективными симпто­мами. К субъективным симптомам относятся боль, шум и ту­гоухость. Иногда боль или локализуется в ухе и сосцевидном отростке, или охватывает половину головы на стороне пораже­ния и усиливается ночью; шум в голове бывает пульсирую­щим, как правило, на стороне больного уха. У части больных возникает тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата, у других слух может оставаться близким к норме.

При обследовании больного в типичном случае (хотя дале­ко не всегда), определяют гиперемию и инфильтрацию кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная ракови­на может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образо­ванию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюк­туация, что определяется пальпаторно. Нужно иметь в виду, что у пожилых субпериостальный абсцесс бывает реже, чем у молодых. Начало мастоидита часто сопровождается повтор­ным повышением температуры тела, что особенно заметно после ее нормализации, наступившей вслед за прободением барабанной перепонки при остром среднем отите. В лейкоци­тарной формуле появляется сдвиг влево, отмечаются умерен­ный лейкоцитоз, постепенное повышение СОЭ; одновремен­но ухудшается и общее состояние больного, понижается аппе­тит.

Характерным отоскопическим симптомом мастоидита яв­ляется нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабан­ной перепонки, что соответствует проекции передней стенки пещеры. Нависание это вызывается припуханием периоста и давлением патологического содержимого в области aditus ad antrum u antrum. Барабанная перепонка обычно умеренно ин­фильтрирована, имеет розовые тона в задневерхних отделах, различной формы перфорацию (редко без нее), может иметь типичные изменения, характерные для острого среднего отита; часто гиперемирована. Гноетечение необязательно, но чаще оно бывает пульсирующего характера, профузное, неред- ко гной сливкообразный; он может быстро заполнять слухо­вой проход сразу после очистки уха. Иногда к обычному гное­течению через перфорацию в барабанной перепонке присо­единяется обильное выделение гноя через заднюю стенку на­ружного слухового прохода. Установить причину такого усиле­ния гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной.

Признаки мастоидита могут появиться в различные сроки развития острого среднего отита. Так, при скарлатинозном, коревом или постгриппозном отите они нередки в первые дни развития болезни, в других случаях — в более поздние сроки (конец 2-й — начало 3-й недели).

Распространенность процесса в сосцевидном отростке и переход его на соседние анатомические образования зависят и от пневматизации, т.е. развития воздухоносных клеток, кото­рые могут быть в чешуе височной кости, пирамиде, скуловом отростке и т.д. Воспаление в этих местах иногда сопровожда­ется прорывом гноя в окружающие мягкие ткани (в последние годы такие осложнения наблюдаются редко).

В допенициллиновый период нередким осложнением ост­рого среднего отита у пожилых людей была форма мастоидита, описанная Бецольдом (нагноение в области верхушки сосце­видного отростка). Развитие процесса в этом месте связано с тем, что гной через тонкие стенки клеток верхушки, главным образом на ее внутренней поверхности, прорывается под мышцы шеи в область сосудисто-нервного пучка. Отсюда по фасциальным пространствам он может проникнуть в средо­стение или заглоточное пространство, на переднюю поверх­ность шейных позвонков. Верхушечно-шейный (бецольдов- ский) мастоидит характеризуется плотной припухлостью мяг­ких тканей, нередко на протяжении от верхушки сосцевидного отростка до ключицы. Цвет этой припухлости зависит от дли­тельности воспаления, он может быть красным или синюш­ным. Повороты головы резко болезненны, поэтому больной держит голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. При участии в процессе фаллопиева канала и лицевого нерва возникает его парез или паралич по перифе­рическому типу (всех трех ветвей).

В ряде случаев гной из сосцевидного отростка (по мере во­влечения в процесс воздухоносных клеток) проникает в пира­миду височной кости. Локализация в этом месте носит назва­ние петрозита, а в области верхушки пирамиды — апицита. Клиническая симптоматика петрозита включает возникнове­ние очень сильной, преимущественно в ночное время, голов­ной боли на стороне больного уха, иррадиирующей либо в глазницу, либо в область лба, виска или зубы.

Подобный болевой синдром при петрозите и апиците объ­ясняется включением в процесс ряда черепных нервов и в первую очередь тройничного, главным образом гассерова узла, находящегося около верхушки пирамиды. При петрозите у больных могут появиться диплопия и ограничение движения глазного яблока кнаружи за счет поражения отводящего нерва (п. abducens). Возникновение птоза, ограничение движений глазного яблока кнутри и книзу связаны с распространением воспаления на глазодвигательный нерв (п. oculomotorius). Со- четанное поражение отводящего и глазодвигательного нервов приводит к офтальмоплегии — полной неподвижности глаза.

В тех случаях, когда воспаление из сосцевидного отростка переходит на нижнюю поверхность пирамиды, возникают симптомы поражения IX, X, XI и XII пар черепных нервов, а именно — ограничение подвижности соответствующей поло­вины мягкого неба, гортани, отклонение в больную сторону высунутого языка и ограничение поднятия плеча. Наибольшую опасность в смысле развития осложнений представляют распро­страненные формы мастоидита. Возникновение и течение их связано с рядом биологических факторов (возраст больного, общая и местная реактивность организма), вирулентностью микроорганизма, строением височной кости, в частности рас­пространенностью воздухоносных клеток. Особая роль в появ­лении тяжелых форм мастоидита принадлежит нерациональ­ной терапевтической тактике, бессистемному применению антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при остром воспалении среднего уха.

При тяжелом атипичном течении мастоидита может отсут­ствовать выраженная последовательность стадий развития воспаления, ряд симптомов (боль, гноетечение, температурная реакция и т.д.) не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой, то же можно ска­зать и о гноетечении. Известны случаи, когда мастоидит про­текал при целой барабанной перепонке, т.е. не было перфора­ции, следовательно, и гноетечения. Вместе с тем следует иметь в виду, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости. Если кариес кости достигает участков, пограничных с полостью черепа, становится воз­можным развитие внутричерепных осложнений.

Диагностика. Распознавание типичной формы мас­тоидита не представляет трудностей и базируется на ряде объ­ективных признаков: обострение заболевания после купирова­ния острого среднего отита, повышение температуры тела, на­личие субпериостального абсцесса (при прорыве гноя через кортикальный слой) всегда свидетельствуют о мастоидите. Кроме того, при воспалении сосцевидного отростка наблюда­ются обильное гноетечение из уха, пастозность мягких тканей отростка. Патогномоничным симптомом является нависание верхнезадней стенки костного отдела наружного слухового про­хода.

Большое значение в диагностике приобретает метод рент­генографии височных костей, в частности сравнение больного и здорового уха (специальная укладка по Шуллеру, Майеру или КТ височных костей). При мастоидите на рентгенограмме выявляют различной интенсивности снижение пневматиза- ции, завуалирование антрума и клеток. Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разрушение костных перегоро­док с образованием участков просветления за счет деструкции кости и скопления гноя.

В плане дифференциальной диагностики мастоидит необ­ходимо отличать от фурункула наружного слухового прохода при локализации его в области задней стенки. В этом случае, как и при мастоидите, позади ушной раковины возникает припухлость мягких тканей. При фурункуле надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину вызывают боль. При мастоидите эти симптомы отсутствуют. Отоскопи­ческая картина этих двух процессов также различна. Так, при фурункуле определяют сужение в перепончато-хрящевом от­деле, при мастоидите — в костном (нависание верхнезадней стенки). Слуховая функция при фурункуле в норме, при мас­тоидите снижена.

Лечение. В зависимости от стадии развития мастоиди­та применяют консервативную тактику или хирургическую вместе с консервативной. При первой экссудативной стадии обычно в первые дни заболевания лечение консервативное в течение 1 или 2 сут. Отсутствие заметного эффекта указывает на альтеративные изменения в сосцевидном отростке и необ­ходимость операции. Осложненное или тяжелое течение тре­бует безотлагательного хирургического вмешательства. К кон­сервативной терапии относят назначение антибиотиков с уче­том переносимости их больным (кефзол, цефазолин, аугмен- тин, цедекс, таваник и др.), гипосенсибилизирующих средств и тепловых процедур в первой стадии (УВЧ и СВЧ, согре­вающего компресса на область уха, сосцевидного отростка). В каждом конкретном случае особое внимание обращают на состояние носа, околоносовых пазух и носоглотки (особенно у ребенка).

Если в течение 1 или 2 сут излечение при проведении кон­сервативной терапии не наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, а также при появлении осложне­ний в пограничных со средним ухом областях следует произ­водить вскрытие сосцевидного отростка (простую трепана­цию) и по ходу распространения патологического процесса удалять некротические ткани.

Прогноз при своевременном обращении больного и эффективном лечении благоприятный.

Простая трепанация сосцевидного от­ростка (мастоидотомия, антротомия). Операция показана при типичной клинической картине мастоидита и безуспеш­ности консервативного лечения, ее цель — ликвидация гной­но-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одно­временным дренированием барабанной полости. Вмеша­тельство производят под эндотрахеальным наркозом с приме­нением релаксантов (наркоз детям обязателен; взрослых в ряде случаев можно оперировать под местным обезболива­нием).

Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступя от переходной складки позади ушной раковины на 0,5 см. Длина разреза в пределах 5—6 см. Затем специальным широким распатором отсепаровывают мягкие ткани, обнажая кортикальный слой в области площадки со­сцевидного отростка. С целью расширения раны накладывают ранорасширитель типа «Лира». Дальнейший ход операции за­висит от инструментов, применяемых для снятия кортикаль­ного слоя. Ими могут быть стамески Воячека (безмолотковый способ), долота различных размеров, фрезы. Ориентируясь на spina suprameatum, linea temporalis superior, постепенно удаля­ют кость отростка и вскрывают пещеру (подтверждают, что это пещера, с помощью зондирования пуговчатым зондом adi- tus ad antrum). На дне пещеры кпереди видно выпячивание го­ризонтального полукружного канала (рис. 9.4).

Дальнейший ход вмешательства предусматривает тща­тельное и осторожное (нужно учитывать близость фоллопие- ва канала, сигмовидного синуса и латерального полукруж­ного канала) удаление кариозно измененной кости, гноя и грануляций. При обширном процессе необходимо вскрытие всех клеточных групп, включая скуловые, перифасциальные и т.д.

По окончании операции следует убедиться в полном удале­нии костной стружки и отломков. Края костной раны сглажи­вают ложкой или фрезой. После этого полость промывают антисептическим раствором (раствор фурацилина 1:5000 в подогретом виде, пенициллин с новокаином или изотоничес­кий раствор натрия хлорида, 3 % раствор перекиси водорода). В некоторых случаях после просушивания полости в нее ин- суффлируют порошкообразный пенициллин, аугментин, бор­ную кислоту и т.д.; затем вводят ушные марлевые турунды, пропитанные стерильным вазелиновым маслом или левасином. (левомеколем). Рану не зашивают. Накладывают на нее сте­рильные салфетки, вату и повязку. Наложение первичного шва на рану при гнойно-кариозном процессе нецелесообраз­но, так как она заживает вторичным натяжением.

В тех случаях, когда воспаление в сосцевидном отростке приводит к поражению твердой мозговой оболочки в области крыши антрума или процессом обнажается стенка сигмовид­ного синуса (твердая мозговая оболочка), необходимо тща

-

Рис. 9.4. Трепанация сосце­видного отростка (мастоидо- томия) и санирующая опера­ция на ухе.

а — разрез мягких тканей и над­костницы в заушной области; б — отсепаровка мягких тканей с об нажением задней и верхней сте­нок наружного слухового прохода и spina suprameatum; в — наложе­ние лирообразных зажимов. Об­нажена площадка сосцевидного отростка, обозначено типичное место расположения и вскрытия сосцевидной пещеры; г — вскры­тие пещеры с помощью долота.

Рис. 9.4. Продолжение

д — истончение задней стенки слухового прохода сосцевидная пещера вскрыта; е — пуговчатыи зонд введен под истон ;енную заднюю стенку слухового прохода (мостик) со стороны пещеры — момен пере" сбива­нием мостика, ж — мостик сбит «шпора» сглажена до уровня горизонтального полу­кружного канала, удалены остатг лате ральной стенкр ятика, пещера и барабан ная полость сообщены между собой.

тельно осмотреть эти участки, а при наличии грануляций уда­лить их Следует убедиться в пульсации сигмовидного синуса (синхронное с дыханием смещение стенки) и удалить кариоз­ную кость до видимых нормальных участков твердой мозговой оболочки. Непременным условием при оперативном вмеша­тельстве на сосцевидном отростке и любом другом участке ви­сочной кости является использование хирургического мик­роскопа для ревизии фаллопиева канала, полукружного кана­ла и т.д.

При хирургическом лечении бецольдовской £ормы (верху- шечно-шейного) мастоидита, петрозита, зигоматицита следует помнить об анатомии лицевого нерва, чтобы не травмировать его в момент операции.

В послеоперационном периоде рану перевязывают на 2-й день после вмешательства; при появлении болевых ощущений в ухе, повышении температуры и т.д. перевязка может быть осуществлена без промедления. В момент перевязки удаляют из раны тампоны, осушают ее, промывают антисептическим раствором, вновь вводят тампоны и накладывают повязку. По­казано УФ-облучение раны. Из общетерапевтических средств внутримышечно вводят антибиотики (см. выше), проводят дезинтоксикацию (в/в физиологический раствор, реополиглю- кин, глюкоза и др.), назначают витаминотерапию и др. Введе­ние антибиотика прекращают на 2—3-й день после нормали­зации температуры тела.

Заживление вторичным натяжением раны и излечение при благоприятном течении послеоперационного периода насту­пает обычно к 20-му дню (редко этот период более длителен).

Профилактика мастоидита предусматривает раннее и рациональное лечение острого среднего отита.

Мастоидит (антрит) у детей. В детском возрасте до 6 лет сосцевидный отросток не развит, на его месте имеется лишь возвышение, внутри которого находится пещера (antrum). Вследствие этого гнойный процесс из барабанной полости проникает только в антрум. Образование субпериостального абсцесса также происходит довольно быстро, особенно если не произошло зарастания fissurae squamo-mastoidea или fissurae tympano-mastoidea.

Клиническая картина — жалобы на боль в ухе и заушной области, повышение температуры тела. В раннем возрасте реакцией на боль являются частый плач ребенка, по­вышенное беспокойство, отказ от питания и т.д. При отоско­пии определяется стушеванность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее может быть розовый или серо­ватый. В заушной области возникает припухлость, болезнен­ная при пальпации. Рентгенограммы височных костей под­тверждают понижение прозрачности антрума.

Антрит часто сопровождается бурной общей реакцией же­лудочно-кишечного тракта, дыхательной и нервной систем ре­бенка. Состояние его различно — от вялости до возбуждения, ребенок плачет, плохо спит; нередко определяют признаки менингизма. Аппетит резко снижен, стул частый, жидкий, ре­бенок худеет. Кожа бледно-серая, влажная. Тоны сердца при­глушены, пульс частый, одышка. Температурная реакция не всегда соответствует тяжести состояния больного; она может быть нормальной, субфебрильной или достигает 38—39 °С. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышена.

Осмотр ребенка и заключение о заболевании производят отоларинголог совместно с педиатром.

Диагностика, лечение. Диагностика бывает за­труднена из-за слабовыраженной местной симптоматики.

В ряде случаев при выбухании барабанной перепонки необхо­димо прибегнуть к пробному парацентезу. У тех случаях, когда симптомы антрита очевидны, производят антропункцию. При данной операции ребенок находится в положении лежа на спине, голову поворачивают в сторону здорового уха. После анестезии и двукратной обработки позади ушной области 70 % спиртом толстой иглой, снабженной регулятором глубины вкола, производят пункцию. Ориентирами места вкола служит переходная складка за ушной раковиной, кзади от нее на 2— 3 мм и выше верхней стенки наружного слухового прохода (чем меньше ребенок, тем выше антрум; у новорожденного он выше верхней стенки наружного слухового прохода). Иглу вводят в направлении кпереди кверху на глубину 0,5—1 см. В момент входа в антрум возникает ощущение проваливания в полость. Затем через эту иглу шприцем отсасывают содер­жимое антрума (гной, слизь), после чего вливают пеницил­лин, растворенный в изотоническом растворе натрия хлорида (100 ООО ЕД в 1 мл). Осложнением антропункции может быть попадание иглой в синус или мозг (в шприце при отсасыва­нии — кровь или мозговое вещество). В этом случае необходи­ма срочная антротомия с ревизией участка травмы.

Антротомия производится после местной инфильтрацион- ной анестезии 0,25 % раствором новокаина. Разрез мягких тканей делают очень осторожно, послойно, так как в против­ном случае можно травмировать мозговые оболочки или мозг. Стамеской Воячека или острой ложкой снимают кость в об­ласти верхнезаднего края костного кольца наружного слухо­вого прохода и вскрывают антрум. Из него удаляют гной, ино­гда — грануляции, полость промывают раствором пеницилли­на или другого антибиотика.

При мастоидите у детей назначают внутримышечно инъек­ции антибиотиков. Общеукрепляющая терапия предусматри­вает введение алоэ, переливания крови и т.д. Из физиотера­певтических методов — общее ультрафиолетовое облучение. Излечение при правильно проведенном лечении наступает в течение 2—3 нед после операции.

Предупреждение мастоидита предусматривает своевремен­ное лечение острого среднего отита, санацию верхних дыха­тельных путей, особенно носоглотки (аденоиды обычно нару­шают носовое дыхание и функцию слуховой трубы).