- •Часть I клиническая анатомия и физиология верхних дыхательных путей и уха. Методы исследования лор-органов
- •Глава 1 клиническая анатомия и физиология носа и околоносовых пазух
- •1.1. Клиническая анатомия наружного носа
- •1.2. Клиническая анатомия полости носа
- •1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух
- •1.4. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух
- •Глава 2 клиническая
- •2.1. Клиническая анатомия глотки
- •2.3. Клиническая анатомия и физиология пищевода
- •Глава 3 клиническая анатомия и физиология гортани, трахеи и бронхов
- •3.1. Клиническая анатомия гортани
- •3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов
- •3.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов
- •Глава 4 клиническая анатомия и физиология уха
- •4.1. Анатомия наружного уха
- •4.2. Анатомия среднего уха
- •4.3. Анатомия внутреннего уха
- •4.4. Клиническая физиология уха
- •4.4.1. Функция органа слуха
- •5,5 См2Отношение 10:1
- •4.4.2. Функция вестибулярного анализатора
- •Глава 5 методы исследования лор-органов
- •5.1. Методы исследования носа и околоносовых пазух
- •5.2. Методы исследования глотки
- •5.3. Методы исследования гортани
- •При вдохе (рис. 5.10, г) и фонации (рис. 5.10, д) определяется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми
- •5.4.1. Исследование функций слухового анализатора
- •5.4.2. Исследование функций вестибулярного анализатора
- •5.5. Эзофагоскопия
- •5.6. Трахеобронхоскопия
- •Заболевания носа и околоносовых пазух, глотки, гортани и уха
- •6.1. Аномалии развития носа
- •6.2. Заболевания наружного носа 6.2.1. Фурункул носа
- •6.2.2. Сикоз
- •6.2.3. Экзема
- •6.2.4. Рожистое воспаление
- •6.2.7. Термические повреждения
- •6.3. Заболевания полости носа
- •6.3.1. Острый насморк (острый ринит)
- •6.3.2. Хронический насморк (хронический ринит)
- •6.3.3. Озена, или зловонный насморк
- •6.3.4. Вазомоторный ринит
- •6.3.5. Аносмия и гипосмия
- •6.3.6. Инородные тела полости носа
- •6.3.7. Деформации перегородки носа, синехии и атрезии полости носа
- •6.3.8. Гематома, абсцесс, перфорация перегородки носа
- •6.3.9. Носовое кровотечение
- •6.3.10. Травмы носа
- •6.3.11. Хирургия дефектов наружного носа
- •6.4. Заболевания околоносовых пазух
- •6.4.1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи
- •6.4.2. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи
- •Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — проксимально в преддверии носа, от каждого из баллонов отходит
- •6.4.3. Острое воспаление лобной пазухи
- •6.4.4. Хроническое воспаление лобной пазухи
- •6.4.6. Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта
- •6.4.7. Острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи
- •6.4.8. Аллергические заболевания околоносовых пазух (аллергические синуиты)
- •6.4.9. Травмы околоносовых пазух
- •6.4.10. Микроэндоскопические методы хирургического вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах
- •Глава 7 заболевания глотки
- •7.1. Острое воспаление глотки
- •7.2. Хроническое воспаление глотки
- •Rp.: Kalii iodidi 0,2 Lodi 0,01
- •7.3. Ангина
- •7.4. Осложнения ангин
- •7.5. Патология глотки при системных заболеваниях крови
- •7.6. Ангина при лейкозе
- •7.7. Хроническое воспаление небных миндалин — хронический тонзиллит
- •1. Острый и хронический тон-
- •7.8. Профилактика ангин и хронического тонзиллита
- •7.9. Гипертрофия небных миндалин
- •7.10. Гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины — аденоиды
- •7.11. Синдром апноэ, или храп во сне
- •7.12. Инородные тела глотки
- •7.13. Ранения глотки
- •7.14. Неврозы глотки
- •7.15. Повреждения и инородные тела пищевода
- •7.16. Ожоги глотки и пищевода
- •Глава 8 заболевания гортани
- •8.1. Острый катаральный ларингит
- •8.2. Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит
- •8.3. Абсцесс гортани
- •8.4. Хондроперихондрит гортани
- •8.5. Отек гортани
- •1) 3 % Раствор преднизолона — 2 мл (60 мг) внутримышечно. Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарастает, то однократную дозу преднизолона увеличивают в 2— 4 раза;
- •8.6. Подскладочный ларингит (ложный круп)
- •8.7. Гортанная ангина
- •8.8. Хронический катаральный ларингит
- •8.9. Хронический гиперпластический ларингит
- •8.10. Хронический атрофический ларингит
- •8.11. Острый и хронический стеноз гортани
- •8.11.1. Острый стеноз гортани
- •8.11.2. Хронический стеноз гортани
- •8.12. Расстройства функций гортани
- •8.13. Травмы гортани
- •8.14. Инородные тела гортани
- •8.15. Ожоги гортани
- •8.16. Острый трахеит
- •8.17. Хронический трахеит
- •8.18. Травмы трахе
- •Глава 9 болезни ухав соответствии с анатомическим строением заболевания уха подразделяют на три группы — болезни наружного, среднего и внутреннего уха.
- •9.1. Заболевания наружного уха
- •9.1.1. Рожистое воспаление
- •9.1.2. Перихондрит
- •9.1.3. Экзема
- •9.1.4. Фурункул наружного слухового прохода
- •9.1.5. Разлитое воспаление наружного слухового прохода
- •9.1.6. Отомикоз
- •9.1.7. Серная пробка
- •9.2. Воспалительные заболевания среднего уха
- •9.2.1. Острый средний отит
- •9.2.2. Острый средний отит у детей
- •9.2.3. Экссудативный аллергический средний отит
- •9.2.4. Острый средний отит при инфекционных болезнях
- •9.2.5. Адгезивный отит
- •9.2.6. Тимпаносклероз
- •9.2.7. Аэроотит
- •9.2.8. Мастоидит
- •9.2.9. Петрозит
- •9.2.10. Хронический гнойный средний отит
- •9.3. Воспалительные и невоспалительные заболевания внутреннего уха
- •9.3.1. Лабиринтит
- •9.3.2. Нейросенсорная тугоухость
- •I степень (легкая) — потеря слуха на тоны 500—4000 Гц в пределах 50 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния 4—6 м;
- •II степень (средняя) — потеря слуха на те же частоты равна 50—60 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 1 до 4 м;
- •III степень (тяжелая) — потеря слуха превышает 60— 70 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 0,25—1 м. Восприятие звуков ниже этого уровня оценивается как глухота.
- •9.3.3. Болезнь Меньера
- •9.4. Отосклероз
- •9.5. Травмы уха
- •9.6. Инородные тела наружного слухового прохода
- •9.7. Аномалии развития уха
- •9.8. Реабилитация больных с тугоухостью и глухотой
- •Комплексное аудиологическое обеспечение программы по диагностике, лечению и реабилитации тугоухости различного генеза
- •Глава 10 неврологические
- •10.1. Отогенные внутричерепные осложнения
- •10.1.1. Отогенный менингит
- •10.1.2. Отогенные внутричерепные абсцессы
- •10.1.3. Арахноидит задней черепной ямки
- •10.1.4. Синус-тромбоз
- •10.2. Риногенные орбитальные осложнения
- •10.3. Риногенные внутричерепные осложнения
- •10.3.1. Риногенный менингит, арахноидит
- •10.3.2. Абсцессы лобной доли мозга
- •10.3.3. Тромбоз кавернозного синуса
- •10.4. Сепсис
- •Глава 11
- •11.1. Доброкачественные опухоли
- •11.1.1. Доброкачественные опухоли носа
- •11.1.2. Доброкачественные опухоли глотки
- •11.1.3. Доброкачественные опухоли гортани
- •11.1.4. Доброкачественные опухоли уха
- •11.1.5. Невринома преддверно-улиткового (VIII) нерва
- •11.2. Злокачественные опухоли
- •11.2.1. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух
- •11.2.2. Злокачественные опухоли глотки
- •11.2.3. Злокачественные опухоли гортани
- •Глава 12 специфические заболевания лор-органов
- •12.1. Туберкулез
- •12.1.1. Туберкулез носа
- •12.1.2. Туберкулез глотки
- •12.1.3. Туберкулез гортани
- •12.1.4. Волчанка верхних дыхательных путей
- •12.1.5. Туберкулез среднего уха
- •12.2. Склерома верхних дыхательных путей
- •12.3. Сифилис верхних дыхательных путей и уха
- •12.3.1. Сифилис носа
- •12.3.2. Сифилис глотки
- •12.3.3. Сифилис гортани
- •12.3.4. Сифилис уха
- •12.4. Гранулематоз Вегенера
- •12.5. Дифтеритическое поражение лор-органов
- •12.6. Поражение лор-органов при спиДе
- •Глава 13 профессиональный отбор, профессиональная консультация, экспертиза
- •Глава 14 методические рекомендации по ведению истории болезни в лор-стационаре
- •14.1. Общие положения
- •14.2. Схема истории болезни
- •Часть I 16
- •Глава 4 клиническая анатомия и физиология уха 90
- •Глава 5 методы исследования лор-органов 179
- •Глава 7 заболевания глотки 667
- •Глава 8 заболевания гортани 786
- •Глава 12 специфические заболевания лор-органов 1031
- •Глава 13 профессиональный отбор, профессиональная консультация, экспертиза 1065
- •Глава 14 методические рекомендации по ведению истории болезни в лор-стационаре 1069
- •3Оглавление
- •Часть I 16
- •Глава 4 клиническая анатомия и физиология уха 90
- •Глава 5 методы исследования лор-органов 179
- •Глава 7 заболевания глотки 667
- •Глава 8 заболевания гортани 786
- •Глава 12 специфические заболевания лор-органов 1031
- •Isbn s-aas-a4bia-b
9.5. Травмы уха
Повреждения уха возникают при воздействии самых разнообразных факторов как в мирное время (бытовые, производственные, транспортные, спортивные травмы и др.), так и особен- но часто во время войны. При травме могут быть повреждены различные участки уха. Однако чаще наблюдаются комбинированные травмы, когда повреждаются и соседние с ухом органы. Среди повреждающих факторов наиболее частыми являются механические, химические и термические. Более редко встречаются повреждения лучистой энергией — так называемая актино- травма. Особое место среди повреждающих факторов занимают чрезмерное акустическое воздействие; вибрации и перепады атмосферного давления. При подобных видах травм нередко возникают как нарушения в среднем ухе, так и дегенеративные изменения в рецепторном аппарате внутреннего уха.
Повреждения могут быть поверхностными, когда травмируются только мягкие ткани уха без нарушения костей (наружное ухо, кожа наружного слухового прохода и барабанная перепонка), и глубокими, которые сопровождаются трещинами, переломами пирамиды височной кости и т.д. Последние могут быть диагностированы при помощи рентгенологического исследования (особенно эффективна компьютерная томография височной кости) и на основании ряда клинических симптомов.
Механические повреждения уха. Повреждения ушной раковины. Ушная раковина часто подвергается различным повреждениям. Поверхностные повреждения ушной раковины могут возникнуть в результате ушиба, удара, укуса и т.д. В ряде случаев бывает частичный или полный отрыв раковины.
Инфицирование раны в области ушной раковины в момент травмы и задержка в оказании помощи могут повлечь за собой возникновение перихондрита (воспаление надхрящницы) или хондрита с последующим расплавлением хряща и деформацией ушной раковины.
Лечение. При поверхностно расположенной ране без вовлечения в процесс надхрящницы производят экономную хирургическую обработку, смазывают кожные края 5 % настойкой йода, инсуффлируют порошкообразный пенициллин или стрептоцид. Накладывать швы необходимо в более ранние сроки и не более чем через 2 сут после травмы. Оторванные (частично или полностью) кусочки ушной раковины после обработки пришивают на место частыми швами. Предпочтителен косметический шов. Накладывают асептическую повязку. Оказание помощи заканчивается введением по схеме противостолбнячной сыворотки. В дальнейшем ежедневно производят перевязку раны. Назначают физиотерапию (УФ-облуче- ние, токи УВЧ и т.д.) и антибиотики (аугментин парентерально, рулид и др.).
При нагноении раны швы удаляют и при необходимости (развитие перихондрита) делают дополнительные разрезы кожи для эвакуации гноя. Рана в этом случае заживает вторичным натяжением.
Глубокорасположенные раны, включая частичный или полный отрыв ушной раковины, обрабатывают по правилам первичной хирургической обработки, т.е. удаляют инородные тела, иссекают размозженные ткани, однако относятся экономно к краям раны. Глубоко проникающие раны (колотые, резаные, рубленые) могут сопровождаться травмой костей черепа, барабанной перепонки и т.д., поэтому наряду с рентгенологическим контролем производят отоскопию, исследование слуха (шепотная и разговорная речь), проверяют наличие спонтанного нистагма, неврологических симптомов (возможно, сотрясение головного мозга).
Отогематома возникает в результате ушиба ушной раковины или длительного давления на нее, при этом возможно кровоизлияние между хрящом и надкостницей. Такое состояние носит название отогематомы; обычно она находится на передней поверхности верхней половины ушной раковины. При осмотре определяется округлой формы флюктуирующая припухлость красного цвета с синюшным оттенком. Пальпация отогематомы, как правило, безболезненна; если же в момент удара травмируются надхрящница и хрящ, болезненность будет обязательным симптомом. Содержимым отогематомы являются кровь и лимфа. В некоторых случаях отогематома нагнаивается вследствие проникновения инфекции под надхрящницу.
Лечение. Небольшие отогематомы нередко рассасываются самопроизвольно либо после наложения на раковину давящей повязки. При больших гематомах стерильно производят пункцию с отсасыванием содержимого. В течение нескольких дней накладывают давящую повязку. При нагноении без промедления делают широкий разрез с целью удаления продуктов воспаления, рану промывают раствором пенициллина в новокаине, вводят мягкий дренаж (перчаточная резина) и накладывают повязку; в последующем необходимы частые перевязки.
Повреждения наружного слухового прохода могут локализоваться в хрящевом и костном отделах; они могут быть непосредственными или косвенными. Реже поражаются обе части слухового прохода.
Непосредственные изолированные повреждения костных стенок слухового прохода редки. Они обычно сочетаются с повреждением скулового и сосцевидного отростков, сустава нижней челюсти, а часто и поражением барабанной полости, в частности, при переломах основания черепа. Не исключено повреждение костной части слухового прохода и внутреннего уха одновременно.
Косвенные (непрямые) повреждения костных стенок наружного слухового прохода встречаются сравнительно часто; они возникают при падении на нижнюю челюсть и ударах в подбородок. В этих случаях отмечаются переломы нижнепе- редней стенки слухового прохода, сопровождающиеся кровотечением из уха, болью при жевании, открывании рта.
Диагностика основывается на данных анамнеза, внешнего осмотра, отоскопии, зондирования и рентгенографии височных костей и сустава нижней челюсти. В диагностике важное значение имеют методы исследования слуховой и вестибулярной функций.
Лечение. Первая помощь сводится к первичной обработке раны, включая остановку кровотечения и промывание раны дезинфицирующим раствором, введению по схеме противостолбнячной сыворотки. Для предупреждения возможного развития сужений или даже атрезий в результате рубцевания, а также с целью ликвидации воспаления с первого дня необходима тампонада слухового прохода турундами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом, стрептоцидовой или синтомициновой эмульсией и т.д. При каждой перевязке в слуховой проход вводят 10 капель суспензии гидрокортизона. В дальнейшем при необходимости и по стихании воспалительных явлений в наружный слуховой проход вводят трубчатый дилататор из резины или пластмассы. Такое лечение проводится на фоне общего применения антибиотиков. Назначают также физиотерапию в виде кварца через тубус в слуховой проход, токи УВЧ, микроволны.
При переломах передненижней стенки наружного слухового прохода назначают только жидкую пищу, а для предупреждения возможного смещения фрагментированной костной стенки нижнюю челюсть фиксируют повязкой. Лечение больных с травмами наружного слухового прохода проводят в ото- риноларингологическом стационаре.
Повреждения барабанной перепонки. Различают прямые и косвенные повреждения барабанной перепонки. Прямые повреждения могут возникать при использовании для очистки уха различных предметов (спички, шпильки и др.), которые приводят к разрыву барабанной перепонки при случайных толчках. Возможны повреждения барабанной перепонки мелкими ветками при ходьбе или беге по кустарнику, а также в случаях неумелой попытки удалить инородное тело из слухового прохода. Разрывы барабанной перепонки возникают при продольных переломах пирамиды височной кости, когда линия перелома проходит через барабанное кольцо.
Повреждения барабанной перепонки могут наблюдаться при внезапном сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе, например при падении на ухо, ударе по нему, прыжках с высоты в воду. Эти повреждения встречаются при нарушении правил компрессии и декомпрессии у водолазов и кессонщиков, при аэротравме, а также в результате действия воздушной волны при взрывах на близком расстоянии. В этих случаях разрыв барабанной перепонки при отсутствии должного лечения часто ведет к развитию хронического гнойного среднего отита.
Повреждения барабанной перепонки могут ограничиваться травмой сосудов с точечными кровоизлияниями в ее толщу, но часто приводят к разрывам перепонки различной формы; реже встречается полное ее разрушение (при воздействии паром, горячей жидкостью или химическим веществом). Повреждения барабанной перепонки сопровождаются появлением внезапной резкой боли, шума в ухе и тугоухости. Через перфорацию при отоскопии можно иногда видеть медиальную стенку барабанной полости.
Лечение. Больной и врач должны соблюдать максимальную осторожность, чтобы не внести инфекцию в среднее ухо, поэтому следует избегать всяких манипуляций (удаления сгустков крови, высушивания) в ухе. Категорически противопоказано промывание уха. Первая помощь должна ограничиваться введением в наружный слуховой проход сухой стерильной турунды или ватного шарика с борным спиртом. С первого дня после травмы лекарственные вещества в ухо не вводят. По прошествии 5—6 дней слуховой проход осторожно очищают. В тех случаях, когда барабанная перепонка перфорирована, края зияющего отверстия очень осторожно смазывают 20 % раствором ляписа, чтобы вызвать грануляцию, и накрывают резиновой (из перчатки) или белковой (из яйца) пленкой. При неуспехе через месяц делают мирингопластику. В первые дни после травмы при зияющих перфорациях с успехом применяют синтетические пленки, покрытые аллофибробластами человека; закрытие перфорации наступает практически у всех больных (А.А.Поматилов). Активное общее и местное противовоспалительное лечение такое же, как и при остром среднем отите, показано при появлении гнойных выделений из уха.
Травматический средний отит и мастоидит. Острое воспаление различных отделов среднего уха, обусловленное травмой — ударом, огнестрельным ранением, взрывной волной, наряду с обычной картиной воспаления имеют особенности течения, которые необходимо учитывать в диагностике и лечении.
При названных травмах в первую очередь необходимо распознать и оценить повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и в зависимости от этого определить дальнейшую диагностическую и лечебную тактику вместе с невропатологом и нейрохирургом. Наличие симптомов перелома основания черепа или позвоночника указывает на необходимость немедленной фиксации головы и тела больного. Травма уха сопровождается разрывом барабанной перепонки, что может повести к вторичному инфицированию барабанной полости и развитию острого среднего отита. При целой барабанной перепонке после травмы инфекция может проникнуть через слуховую трубу. Понижение реактивности тканей после травмы может привести к развитию мастоидита. Открытая рана сосцевидного отростка всегда инфицирована. В связи с этим возможно распространение инфекции и в барабанную полость с развитием острого воспаления. Первичная хирургическая обработка всегда необходима при открытой ране. В слуховой проход рыхло вводят турунду с борным спиртом; назначают антибактериальную терапию.
Взрывная волна всегда сопровождается резким повышением давления воздуха в наружном слуховом проходе, что вызывает перфорацию барабанной перепонки и в самое ближайшее время — острый средний отит. Поскольку не происходит скопления патологического отделяемого в барабанной полости (оно вытекает через перфорацию), боль в ухе небольшая, температура тела субфебрильная или нормальная, в крови реакция незначительная. Выделения из уха вначале серозно-кро- вянистые, а затем слизистые. Резкое понижение слуха указывает на поражение внутреннего уха, как и головокружение, спонтанный нистагм, который может иметь характер и периферического (односторонний), и центрального (двусторонний).
Лечение всегда включает в себя применение антибиотиков. Мнимое благополучие не должно быть причиной к прекращению лечения.
В развитии огнестрельного мастоидита характерным является то, что сразу с момента ранения в воспалительный процесс вовлекается кость. Благодаря открытой ране отток содержимого обычно хороший. Наличие трещин и переломов стенок отростка способствует переходу инфекции на содержимое черепа и развитию внутричерепных осложнений.
Лечение при огнестрельном мастоидите хирургическое. Рану открывают, удаляют некротизированные ткани и костные осколки; трещины расчищают, создают хорошее дренирование раны. Прогноз зависит от тяжести травмы.
Повреждение внутреннего уха (лабиринта). Непосредственное повреждение внутреннего уха в мирное время встречается редко. Оно возможно главным образом при проникновении острых предметов (булавки, шпильки и др.) сквозь барабанную перепонку и окна лабиринта. Иногда непосредственное повреждение внутреннего уха может произойти при оперативном вмешательстве на среднем ухе (ранение горизонтального полукружного канала или вывих стремени из окна преддверия), а также при переломах основания черепа, сопровождающихся переломами пирамиды височной кости.
Повреждения внутреннего уха представляют большую опасность прежде всего тем, что в результате происходит выключение слуховой и вестибулярной функций на стороне поражения. Однако опасность заключается еще и в возможном развитии внутричерепных осложнений (пахилептоменингит, энцефалит и т.д.) при проникновении инфекции из внутреннего уха в заднюю черепную ямку.
Переломы пирамиды височной кости. Переломы пирамиды височной кости в условиях мирного времени сравнительно редки. Они, как правило, сочетаются с переломами других костей, участвующих в формировании основания черепа.
Перелом пирамиды обычно возникает в результате нанесения удара по лбу или затылку, в ряде случаев при падении на подбородок. Отличительная особенность этих переломов — отсутствие смещения костных отломков.
По характеру расположения линии разлома на пирамиде переломы делятся на продольные и поперечные. В первом случае нарушается целость крыши барабанной полости и верхней стенки слухового прохода, во втором линия разрыва пересекает поперек весь массив пирамиды.
Каждому из этих видов переломов присуща определенная симптоматика. Так, при продольном переломе в подавляющем большинстве случаев возникает разрыв барабанной перепонки, через который происходит кровотечение, а нередко и истечение спинномозговой жидкости. Слуховая и вестибулярная функции хотя и нарушены, но сохранены.
Иные нарушения при поперечном переломе — полное выпадение функций внутреннего уха и паралич лицевого нерва. Наружное и среднее ухо не страдают, вследствие чего при данном переломе кровотечения из уха и истечения спинномозговой жидкости не происходит.
Диагностика основывается на данных анамнеза (если это возможно) и осмотра. Больной непосредственно после травмы, как правило, находится в бессознательном состоянии. В зависимости от характера перелома бывают кровотечение и истечение спинномозговой жидкости, паралич лицевого и других черепных нервов. На 2—3-й день после травмы возможно появление кровоподтеков под конъюнктивой глазного яблока и в области век, куда кровь проникает из клетчатки основания черепа по рыхлой клетчатке орбиты, на 4—5-й день — под кожей основания сосцевидного отростка. Однако кровотечение из уха в ряде случаев может быть следствием попадания крови из поврежденных покровов черепа либо возникает при повреждении наружного слухового прохода, поэтому отоскопия должна быть непременно произведена во избежание диагностической ошибки.
Если позволяет неврологическая симптоматика, выполняют рентгенографию черепа для уточнения характера перелома, люмбальную пункцию (кровь в ликворе), исследуют глазное дно, изучают (по возможности) функции внутреннего уха.
Лечение включает ряд организационных и терапевтических моментов. Необходимо исключить смещение головы больного по отношению к туловищу, транспортировку с места про- исшествия в лечебное учреждение производят с соблюдением всех мер предосторожности (следует избегать тряски больного, нельзя поворачивать его с боку на бок, наклонять или запрокидывать голову). В лечебном учреждении останавливают кровотечение (если оно есть) путем рыхлого введения в слуховой проход стерильных турунд или сухого ватного тампона. Обычно производят люмбальную пункцию. Дальнейшая лечебная тактика диктуется состоянием больного, включая неврологический статус.
Прогноз при травме височной кости зависит от характера перелома основания черепа, его давности и неврологической симптоматики (повреждение мозговых оболочек и вещества мозга). Обширные повреждения часто ведут к смерти непосредственно после травмы. В ближайшие дни после повреждения причиной смерти может служить сдавление мозга большими гематомами. Выздоровление редко бывает полным; остаются головная боль, головокружение, нередко возникают эпилептиформные припадки.
Термические и химические травмы уха возникают под воздействием высокой или низкой температуры, кислот, щелочей и т.д.
Термические поражения наружного уха почти всегда сочетаются с ожогами лица, головы и шеи. При ожоге, как и при отморожении, различают 4 степени. Для ожога характерны следующие степени: I — эритема, II — отечность и образование пузырей, III — поверхностный некроз кожи, IV — глубокий некроз, обугливание. Для отморожения: I — припухлость и цианоз кожи, II — образование пузырей, III — некроз кожи и подкожной клетчатки, IV — некроз хряща.
Лечение. Первая помощь при термических ожогах кожи ушной раковины и наружного слухового прохода осуществляется по правилам общей хирургии. Назначают обезболивающие средства — инъекции морфина или пантопона. Пораженные участки кожи обрабатывают 2 % раствором перман- ганата калия или 5 % водным раствором танина. После вскрытия пузырей используют 10—40 % раствор ляписа для прижигания грануляций. При некрозе наряду с удалением некротических тканей применяют различные антисептические мази и кортикостероидные препараты (суспензия гидрокортизона и др.). Для предупреждения возможной атрезии или сужения в первые дни после ожога в слуховой проход вводят марлевые турунды, пропитанные 1 % эмульсией синтомицина; позднее в слуховой проход вставляют резиновую трубочку для формирования его просвета. При наличии у пострадавшего сопутствующего гнойного воспаления среднего уха проводят необходимое лечение отита.
Первая помощь при обморожениях ушной раковины заключается в согревании ее теплой (37 °С) водой, осторожном обтирании спиртом. При образовании пузырей применяют вяжущие растворы или мази, которые способствуют их подсыханию, или же, соблюдая строгую асептику, пузыри вскрывают и выпускают из них содержимое, а затем накладывают мазевую повязку с антибиотиками.
При некрозе удаляют омертвевшие ткани, накладывают салфетки, пропитанные бальзамом Вишневского или Шоста- ковского, назначают сульфаниламидные препараты и антибиотики. При всех степенях отморожения эффективно применение физиотерапевтических методов лечения (эритемные дозы кварцевого облучения, токи УВЧ).
Нередко после отморожения ушная раковина приобретает повышенную чувствительность к воздействию низких и высоких температур. Кожа ушной раковины сразу после отморожения или со временем может приобрести красную или синюшную окраску как следствие развития тромбоза вен и стойкого нарушения кровообращения.
При термических ожогах III и IV степеней лечение должно проводиться в стационаре. Помощь при химических ожогах заключается прежде всего в срочном применении нейтрализующих веществ (при ожоге кислотой прибегают к нейтрализации щелочью и т.д.), в дальнейшем лечебная тактика аналогична той, которую проводят при термических ожогах.
Акустическая травма возникает при кратковременном или длительном воздействии сильных звуков на орган слуха. Различают острую и хроническую акустические травмы. Острая травма является следствием кратковременного действия сверхсильных и высоких звуков (например, громкий свист в ухо и т.д.). Их интенсивность бывает настолько велика, что ощущение звука, как правило, сопровождается болью. Гистологическое исследование улитки животных, подвергнутых экспериментальной акустической травме, позволило обнаружить кровоизлияние в улитку, смещение и набухание клеток кор- тиева органа.
В обыденной жизни чаще встречается хроническая акустическая, или шумовая, травма (тугоухость ткачей, клепальщиков и др.). В основе возникновения хронической акустической травмы лежит так называемый фактор утомления (утомляющее действие звуков на орган слуха). Нарушения слуха, появляющиеся под действием кратковременного шума, часто обратимы. Наоборот, длительные и повторные воздействия звука могут привести даже к атрофии кортиева органа. При одновременном и длительном воздействии шума и вибрации резко возрастает тяжесть поражения слуха.
Диагностика базируется на данных анамнеза, общего обследования больного и результатах исследования слуха. Обычно при акустической травме наблюдаются дискантовая тугоухость и укорочение костного звукопроведения.
Лечение. В начальных стадиях профессиональной тугоухости необходимо решить вопрос о перемене профессии. Лица, работающие на шумном производстве, должны соблюдать режим отдыха и правила индивидуальной защиты от производственного шума. Лечение предусматривает проведение таких же мероприятий, как при нейросенсорной тугоухости, необходимы общеукрепляющая терапия, прием седативных средств. С целью общего воздействия на центральную нервную систему рекомендуются хвойные или сероводородные ванны, витаминотерапия (витамин С; витамины группы В: Вь В6, В12, витамины А и Е, оказывающие положительное влияние на кровообращение и повышение окислительных процессов в организме).
Профилактику акустической травмы осуществляют комплексом медицинских и технических мероприятий. Очень важно проведение тщательного профотбора (при поступлении на работу) и строго определенных по срокам для шумных производств медицинских осмотров. Технические мероприятия предусматривают снижение интенсивности звука на производстве путем осуществления мер, направленных на звукопоглощение и звукоизоляцию, правильную организацию труда (громкость низкочастотных шумов не должна превышать 90— 100 фон, среднечастотных — 85—90 фон, высокочастотных — 75—85 фон). Индивидуальные средства защиты предполагают непременное использование противошумовых приспособлений различной конструкции (вкладыши и тампоны, шлемы).
Вибрационная травма (вибротравма), как показывает само название, возникает вследствие вибрационных колебаний (сотрясения), производимых различными механизмами (инструменты, транспорт). Изучение результатов вибрационного воздействия в эксперименте на животных позволило обнаружить дегенеративные изменения в улитке (в верхушечном завитке и клетках спирального ганглия), а также в слуховых и вестибулярных ядрах. Характер этих изменений соответствует силе вибрации и продолжительности ее воздействия.
Лечение аналогично таковому при акустической травме, учитывая их тесную анатомическую взаимосвязь. Следует лишь добавить, что в целях профилактики вибротравм проводят мероприятия по виброизоляции, виброзаглушению и вибропоглощению.
Баротравма появляется при изменении атмосферного давления. Наиболее чувствительны к изменению такого давления среднее и внутреннее ухо.
Различают 2 вида таких травм. В первом случае травма развивается при изменении давления только в слуховом проходе, например, при применении пневматической воронки Зигле или увеличении давления в полостях среднего уха, в момент форсированного продувания слуховой трубы и т.д. Вторым видом баротравм является влияние разницы давления в окружающей среде и в барабанной полости, например, при полете у летчиков, погружении у водолазов, кессонщиков и т.д. Сочетание баро- и акустической травм имеется при взрывах или выстрелах на близких расстояниях (детонация). В основе таких нарушений лежит механизм мгновенного повышения атмосферного давления и внезапного действия звука высокой частоты.
Отоскопическая картина при баротравме характеризуется появлением гиперемии барабанной перепонки с кровоизлияниями в ее толщу; иногда бывают разрывы или полное разрушение барабанной перепонки. В первые 2 дня после травмы воспалительные изменения могут отсутствовать. Впоследствии, в случае присоединения вторичной инфекции, возможно развитие воспалительного процесса. При кровоизлиянии в барабанную полость и при сохраненной целости перепонки она приобретает темно-синюю окраску.
Наряду с характерной отоскопической картиной при баротравме возникают функциональные нарушения внутреннего уха и центральной нервной системы. У больного появляются шум и звон в ушах, головокружение, тошнота, снижается слух; иногда бывает потеря сознания.
Степень понижения слуха при баротравме различна в зависимости от того, на каком участке слухового анализатора возникли изменения.
У детей баротравма иногда развивается во время полетов на самолете, когда нарушается проходимость слуховых труб за счет гипертрофии носоглоточной миндалины или околотрубного валика.
Лечение. Первая помощь при баротравме, сопровождающейся нарушением целости барабанной перепонки, кровотечением из уха или кровоизлиянием в толщу перепонки, заключается в тщательной, но очень осторожной очистке слухового прохода от сгустков крови, возможных посторонних примесей (при взрыве может попасть грязь) с помощью стерильной ваты, навернутой на зонд. Всякое промывание уха категорически запрещено, так как в этот момент может произойти инфицирование барабанной полости. После удаления содержимого наружного слухового прохода его кожу осторожно обрабатывают ватой, смоченной борным спиртом, и затем слегка припудривают раневую поверхность барабанной перепонки тройным сульфаниламидным порошком. В наружный слуховой проход с целью предупреждения попадания инфекции и для гемостаза вводят сухие стерильные турунды. Перевязки делают ежедневно. При возникновении функциональных нарушений со стороны внутреннего уха (головокружение и др.) больной должен соблюдать строгий постельный режим. Назначают общеукрепляющую и противовоспалительную те- рапию. Начиная с 6-го дня лечение проводят в зависимости от характера поражения того или иного анализатора, в условиях поликлиники или стационара в зависимости от характера и выраженности травматических повреждений.
Профилактика баротравм заключается прежде всего в соблюдении мер предосторожности, обеспечивающих медленное изменение атмосферного давления, в поддержании нормальной функции слуховых труб и, в частности, их проходимости. Важное профилактическое значение имеет профессиональный отбор лиц, пригодных для летной работы, кессонных и водолазных служб.