Министерство здравоохранения СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

Р. Г. АНЮТИН

ТРАХЕОТОМИЯ И ТРАХЕОСТОМИЯ В ПРАКТИКЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА

МОСКВА - 1971

ВВЕДЕНИЕ

Трахеотомия является одной из древнейших операций. Идея вскрытия «дыхательной трубки» при удушье принадлежит Асклеппиаду из Вифинии (I—II в. до н. э.). Первое описание трахеотомии мы находим у Галена (II в. н. э.), который называл ее «ларинготомией». В дальнейшем эту операцию производили Антил (IV в. н. э.), Авиценна (XI в.), Бенивиенни (XVI в.) и др. Е. О. Мухин в 1805 г. предложил делать горлосечение при оживлении утопленников и удавленников.

Описания первых трахеотомий, сделанных в России, мы находим у Н. И. Пирогова (1844) и у В.А. Басова (1849). Не исключена возможность, что Н. И. Пирогов и ранее производил трахеотомию, так как в предложенном им в 1842 г. карманном наборе инструментов для оказания экстренной помощи были принадлежности и для тра­хеотомии (Н. А. Оборин, 1958). Вероятно, трахеотомию делали в России еще в XVII—XVIII вв., но сведения об этих операциях не сохранились до наших дней. В пользу этого говорят учебники, которые существовали в России в XVII в. с описанием трахеотомии. Большой вклад в дело изучения вопроса об истории трахеотомии внес советский ученый профессор В. С. Лянде.

Операция вкрытия трахеи с последующим введением в нее трахеотомической канюли (дыхательной трубочки) получила название трахеотомии. В последнее десятилетие в медицинской литературе термин «трахеотомия» все чаще заменяют термином «трахеостомия». На наш взгляд, указанные термины не являются равнозначными.

Слово «трахеотомия» состоит из двух греческих слов: trachea—дыхательная трубка и tomia—разрез, разрезание, рассечение, а все вместе означает—хирургическое вскрытие (разрезание) трахеи (дыхательного горла) с последующим введением в нее специальной трубочки (трахеотомической канюли).

Слово «трахеостомия» также состоит из двух грече­ских слов: trachea и stomia — уста, устье, искусственное отверстие между каналом и поверхностью тела, а все вместе означает хирургическое наложение соустья (стомы) между трахеей и кожей на передней поверхности шеи.

При срочном вскрытии трахеи не всегда формируют «устье», подшивая кожу к трахее, а следовательно, не каждое вскрытие трахеи можно называть трахеостомией. В дальнейшем в своей работе мы будет пользоваться од­ним термином «трахеотомия», подразумевая под ним оба вида операций—трахеотомию и трахеостомию.

НЕКОТОРЫЕ СВЕДЕНИЯ ПО ФИЗИОЛОГИИ ДЫХАНИЯ

Для осуществления нормального процесса газообме­на в легких вдыхаемый воздух должен иметь не только определенный химический состав, но и оптимальную для организма температуру и влажность. Эту оптимальную температуру и влажность вдыхаемый воздух приобретает, проходя через носовые ходы, носоглотку, ротоглотку и гортань. При прохождении воздуха через верхние дыха­тельные пути происходит также механическая очистка его от примесей пыли и большей части микроорганизмов.

Объем вдоха и выдоха при спокойном дыхании у взрослого человека составляет около 500 мл. Однако воздух, заполняющий верхние дыхательные пути, не уча­ствует в газообмене, и поэтому пространство воздухо-носных путей называют «вредным пространством». Объем «вредного пространства» равен приблизительно 150 мл (от 120 до 180 мл), таким образом, объем воздуха, посту­пающего при каждом вдохе в альвеолы, меньше объема вдыхаемого воздуха на величину «вредного простран­ства» (рис. 1).

У человека, находящегося в покое, такое количество воздуха, попадающее в легкие при каждом вдохе, вполне достаточно для насыщения крови кислородом. Всякий не­достаток кислорода в отдельных тканях или в организме в целом носит название гипоксии. Недостаток кислорода в крови называется гипоксемией, а отсутствие его— аноксемией. Гипоксия, образовавшаяся вследствие не­достаточного насыщения крови кислородом в легких в результате расстройства дыхания, получила название ды­хательной гипоксии.

^^/'мeньшeниe количества кислорода в крови ведет к увеличению в ней количества углекислоты—гиперкап-нии. Сдвиг реакции крови в кислую сторону носит назва­ние ацидоза.

Синдром «дыхательной» асфиксии состоит из триады биохимических изменений (гиперкаппия, ацидоз и анок-се.мия). В начальных стадиях нарушения дыхания асфик-тпческие изменения в крови (задержка двуокиси углеро­да с последующим ацидозом) стимулируют дыхательный

Рис. 1. Схема распределения воздуха в ды­хательных путях.

центр, и дыхание усиливается. При продолжающемся на­рушении дыхания указанная выше прогрессирующая триада изменений действует депрессивно на дыхательный цечтр, вызывая ослабление дыхания и потерю кашлевого рефлекса. Это способствует дальнейшему скоплению слизи в трахеэбронхиальном дереве, что в свою очередь усиливает асфиктические изменения в крови. Так обра­зуется порочный круг с летальным исходом.

Единственным эффективным лечением является уда­ление скопившейся слизи из трахеобронхиального дерева с восстановлением проходимости воздуха, что способст­вует нормальному поглощению кислорода и удалению углекислоты.

Трахеотомия облегчает удаление слизи из нижних от­делов дыхательных путей, сокращает «вредное простран­ство» между полостью носа и рта, с одной стороны, и ле­гочными альвеолами, с другой, что очень важно для ослабленных больных с плохой дыхательной экскурсией. Трахеотомия устраняет также сопротивление голосовых складок вдыхаемому и выдыхаемому воздуху.

После трахеотомии возрастает вентиляция легких в три раза, увеличивается насыщение артериальной крови кислородом на 5—20%, и значительно снижается содер­жание углекислого газа в крови.

Д. А. Арапов и Ю. В. Исаков (1964) выделяют сле­дующие группы причин дыхательной гипоксии, при кото­рой может потребоваться трахеотомия.

1. Непроходимость в верхнем отделе дыхательных пу­тей, когда трахеотомия применяется для устранения ме­ханической асфиксии.

2. Нарушение проходимости дыхательного тракта про­дуктами секреции или аспирации, когда трахеотомия при­меняется для дренирования дыхательных путей через трахеотомическое отверстие.

3. Нарушение биомеханики дыхательного акта в со­четании с окклюзией трахеобронхиального дерева, кото­рое наблюдается при множественном переломе ребер, после торакальных операций и т. д., когда трахеотомия ведет к укорочению «вредного пространства» и уменьше­нию сопротивления дыханию. Это имеет большое значе­ние при уменьшенном объеме легочной вентиляции, а так­же для дренирования нижних дыхательных путей.

4. Патология дыхания на фоне свободных дыхатель­ных путей при различных одышках центрального проис­хождения, когда трахеотомия уменьшает «вредное про­странство» и облегчает процесс дыхания.

5. При острой недостаточности или отсутствии спон­танного дыхания, когда трахеотомия служит средством для проведения вспомогательного или искусственного ды­хания с помощью соответствующих аппаратов.

Среди этих больших групп показаний к трахеотомии на первом месте стоит механическая закупорка верхних дыхательных путей (стеноз гортани), приводящая к ас­фиксии.

В. К. Трутнев (1954) выделяет четыре стадии стеноза.

1. Стадия компенсации, когда под действием регуля-

торных м-еханизмов происходит перестройка акта дыха­ния. Избыток углекислоты раздражает дыхательный центр, что вызывает углубление и урежение дыхания с .сокращением или выпадением паузы между вдохом и вы­дохом. Больной становится беспокойным.

2. Стадия неполной компенсации, когда организм мо­билизует вспомогательные дыхательные средства. Сила .дыхательных экскурсий становится максимальной, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. Беспокой­ство больного возрастает.

3. Стадия декомпенсации, когда появляется резко вы­раженная инспираторная одышка. Больной принимает вынужденное сидячее положение. В акте дыхания участ­вуют мышцы шеи, грудной клетки и живота. Губы и ногти становятся цианотичными. Нарушается сердечная дея­тельность. Больные возбуждены, испытывают страх.

4. Стадия асфиксии или терминальная, когда появ­ляется сонливость, температура тела снижается, зрачки предельно расширены, стойкий цианоз губ и ногтей. Ды­хание становится частым, поверхностным, иногда преры­вистым с глубокими дыхательными экскурсиями. Пульс учащенный, нитевидный. Кожные покровы бледно-серые в результате спазма мелких артерий. Затем появляются экзофтальм, непроизвольные дефикация и мочеиспуска­ние, потеря сознания и, наконец, смерть.

ПОКАЗАНИЯ К ТРАХЕОТОМИИ

Показания трахеотомии имеют свою историю. С раз­витием медицинской науки они периодически то сужива­лись, то расширялись. В прошлом трахеотомию приме­няли только для предотвращения удушья, вызванного за­купоркой верхнего отдела дыхательных путей (опухоль, острый отек, круп и т. д.), для облегчения техники удале­ния инородных тел из трахеи, бронхов, а также с профи­лактической целью перед операциями на лице и шее.

В дальнейшем трахеотомию стали применять и при закупорке нижних отделов дыхательных путей (накопле­ние в трахеобронхиальном дереве секрета различной этиологии), а также даже при неизмененной проходимо­сти верхних и нижних отделов дыхательных путей (при проведении дыхательной реанимации).

Многие причины механической закупорки верхних от­делов дыхательных путей относят к классическим показаниям для трахеотомии. Эти причины не остаются все .время постоянными и с появлением новых методов ле­чения различных заболеваний меняются.

Классическими показаниями для трахеотомии счи­тают следующие.

1. Инородные тела дыхательных путей. В настоящее время траехотомию при инородных телах верхних дыха­тельных путей не только у взрослых, но и у детей делают все реже и реже, так как современные методы анестезии позволяют довольно успешно удалять инородные тела из дыхательных путей при прямой ларингоскопии и трахео-бронхоскопии.

2. Нарушение дыхания при закрытых и открытых травмах (ранениях) гортани.

3. Острые стенозы гортани при инфекционных заболе­ваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной, возврат­ный и брюшной тифы, рожа). С появлением специфиче­ских методов лечения, антибиотиков, антигистаминных препаратов и других средств стало возможным все реже применять траехотомию в этих случаях.

4. Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома, болезнь Вегенера).

5. Острые стенозы гортани при неспецифических вос­палительных заболеваниях гортани (отечный, инфильт-ративный. флегмонозный или абсцедирующий ларингиты;

острый стенозирующий ларинготрахеобронхит, гортанная ангина, ложный круп, радиоэпителиит, хондро-перехон-дрит гортани).

6. Стенозы гортани, вызванные хроническими воспа­лительными процессами и стриктурами.

7. Стенозы гортани, вызванные злокачественными и значительно реже—доброкачественными новообразова­ниями в гортани.

8. Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, глубокой флегмоной шеи, опухолью сопредельных обла­стей.

9. Стеноз гортани, вызванный двусторонними парали­чами обоих нижнегортанных или возвратных нервов как последствие полиневрита после перенесенных сифилиса, дифтерии, тифа и т. д., при бульбарных параличах в ре­зультате сухотки спинного мозга. Двусторонний паралич

возвратных нервов может быть вызван сдавлением опу­холью пищевода.

10. Стеноз гортани, вызванный ожогом слизистой обо­лочки при отравлении уксусной эссенцией, каустической содой, серной и азотной кислотами и т. п.

11. Острый стеноз гортани после интубациопного нар­коза.

12. Нарушение дыхания вследствие гипотонии мышц гортани и глотки,западения языка.

13. Аллергический стеноз гортани.

14. Стеноз гортани при заболеваниях сердца, почек, суставов и крови.

Во всех этих случаях показания к трахеотомии уста­навливают оториноларингологи, которые при фаринго­скопии, непрямой или прямой ларингоскопии выясняют причину нарушения дыхания.

Нередко трахеотомию приходится делать при отсут­ствии классических показаний. В этих случаях показания к трахеотомии устанавливают терапевты, инфекционисты, невропатологи, нейрохирурги, анестезиологи, хирурги и врачи других специальностей, которые привлекают ото-риноларингологов для производства трахеотомии. Это может быть в следующих случаях.

1. Нарушение дыхания вследствие полиомиелита.

В. Н. Дорощук (1962) делит показания к трахеотомии при полиомиелите на абсолютные и относительные. К аб­солютным показаниям она относит: а) полный паралич или спазм голосовых складок; б) сочетание гиперсекре-торно-фарингеального обтурационного синдрома с глу­бокими поражениями ретикулярной формации, в частно­сти с нарушением координации глотания и дыхания;

в) одномоментная внезапная аспирация больным боль­шого количества слизи или рвотных масс с быстро про­грессирующей асфиксией; г) острый гнойный генерализо-ванный обтурирующий бронхит с нарушением откашли-вания, особенно при сочетании его с параличами дыха­тельных мышц; д) наличие любых обтурационных про­цессов, мешающих применению респираторов, или нали­чие показаний к ним.

К относительным показаниям В. П. Дорощук относит:

а) ухудшение общего состояния и нарастание гипоксии при искусственном дыхании в аппаратах «железные лег­кие» (боксовый респиратор) при условии правильного ре- жима работы респиратора; б) нарушение синхронизации или десинхронизации дыхания больного с ритмом респи­ратора, препятствующее налаживанию адекватной вен­тиляции (особенно при глубоком поражении дыхатель­ного центра); в) развитие обширных обтурационных ате­лектазов; г) необходимость присоединения фазы отрица­тельного давления при развитии сердечной слабости;

д) развитие отека легких (трахеотомия производится для применения искусственного дыхания под положительным давлением).

2. Нарушение дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме, когда травма сопровождается бессознательным состоянием больного, глотательный и кашлевой рефлексы снижены или отсутствуют, в результате чего создаются благоприятные условия для аспирации рвотных масс, а при переломах основания черепа — крови и ликвора. При заполнении дыхательных путей продуктами аспирации и секреции возникает гиповентиляция, которая ведет к ды­хательной гипоксии.

Д. А. Арапов и Ю. В. Исаков (1964) указывают, что при обильном скоплении продуктов аспирации и секре­ции в дыхательных путях нередко возникает необходи­мость в дренировании их нижних отделов через трахео­томическое отверстие каждые 15—20 минут. Поэтому трехотомию нельзя заменять бронхоскопией.

3. Нарушение дыхания при травме грудной клетки с множественным переломом ребер. При множественном переломе ребер экскурсия грудной клетки значи­тельно уменьшается, что ведет .в свою очередь к уменьшению объема 'вдыхаемого воздуха (до 300 мл и меньше).

В этом случае становится заметным «вредное про­странство» в верхних дыхательных путях, в котором остается около 150 мл воздуха. При множественном пере­ломе ребер наблюдается рефлекторное увеличение секре­ции желез дыхательного тракта, увеличивается количе­ство интерстициальной внутриальвеолярной жидкости, которая заполняет дыхательные пути. Трахеотомия в этом случае позволяет сократить «вредное пространство» и дает возможность через трахеотомическое отверстие си­стематически производить отсасывание секрета из ниж­них отделов дыхательных путей.

К)

4. Нарушение дыхания при операциях на сердце, лег­ких и органах брюшной полости. После операции на серд­це, легком или легких вследствие торакотомии умень­шается экскурсия грудной клетки и у некоторых больных значительно повышается напряжение углекислого газа в артериальной крови и нарушается щелочно-кислотное равновесие. Трахеотомия уменьшает «вредное простран­ство» верхних дыхательных путей, что способствует бо­лее полному газообмену и улучшению альвеолярной вен­тиляции.

Кроме того, после трахеотомии устраняется возмож-s ность резкого повышения внутригрудного давления во время кашля, которое может привести к расхождению швов на бронхах.

После обширных операций на органах брюшной по­лости у пожилых и резко ослабленных больных трахео­томию делают для предотвращения дыхательной недоста­точности, которая может возникнуть из-за ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки и постоянного накопления мокроты в нижних отделах дыхательных пу­тей (из-за резкой боли в животе больной не может от­кашляться) .

5. Нарушение дыхания при острой пневмонии. Иногда развивается острый отек легких, ведущий к закупорке бронхиального дерева продуктами секреции дыхатель­ных путей и развитию дыхательной гипоксии.

Трахеотомия улучшает газовый обмен в легких за счет уменьшения «вредного пространства» и позволяет систе­матически производить дренаж нижних дыхательных пу­тей через трахеотомическое отверстие.

6. Нарушение дыхания при хронических неспецифиче­ских заболеваниях легких (эмфизема бронхоэктатическая болезнь, поликистозное поражение).

При тяжелых формах данных заболеваний, когда у |i больных наблюдается задержка большого количества | секрета в нижних отделах дыхательных путей, приходит-' ся прибегать к трахеотомии для систематического отсасы­вания его через наложенное трахеотомическое отверстие.

7. Нарушение дыхания при бронхиальной астме. При тяжелых приступах бронхиальной астмы, кото-^; рые не купируются применением бронходилататоров и продолжаются несколько дней, возникает необходимость в систематической механической очистке бронхов от се-

крета. Наличие трахеотомического отверстия позволяет вводить через него вещества, растворяющие секрет с по­следующим отсасыванием его. Частая бронхоскопия у этих больных может вызвать ларингоспазм.

8. Нарушение дыхания при столбняке. При столбняке иногда наступает длительный спазм гортани и дыхатель­ной мускулатуры с отсутствием кашлевого и глотатель­ного рефлексов. Трахеотомия дает возможность наладить управляемое дыхание на срок более 24 часов и система­тически отсасывать слизистое отделяемое из бронхов.

9. Нарушение дыхания при поражении дыхательных путей отравляющими веществами удушающего действия, при попадании которых в организм развиваются отек легких и поражение дыхательного центра. Трахеотомия позволяет осуществлять у больного длительное управляе­мое дыхание и систематически проводить отсасывание.от­деляемого из бронхов через трахеотомическое отверстие.

10. Нарушение дыхания при отравлении барбитура-тамл. В данном случае трахеотомию делают для удале­ния из дыхательных путей аспирированной слюны и рвот­ных масс, а при поражении дыхательного центра—для осуществления у больного длительного управляемого дыхания.

11. Нарушение дыхания при ожоговой болезни. При обширных ожогах тела (без поражения дыхательных путей) у очень ослабленных больных со сниженным каш-левым рефлексом развивается дыхательная гипоксия в результате заполнения нижних дыхательных путей про­дуктами секреции. Трахеотомия позволяет системати­чески проводить дренаж нижних дыхательных путей.

12. При реанимации больных, когда потребуется дли­тельное управляемое дыхание (более 24 часов).

Мы полагаем, что у больных с уремией показания к трахеотомии должны ставиться с очень большой осторож­ностью, несмотря на развитие у них геморрагических или некротических ларингитов, сопровождающихся иногда сужением голосовой щели. Нарушение дыхания у них, как правило, центрального происхождения, и трахеотомия не только не облегчает их общего состояния, а, наоборот, отягощает его. Так, 4 больных с уремией, которым была сделана трахеотомия в нашей клинике по поводу наруше­ния дыхания, погибли в течение первых суток при явле­ниях выраженной уремической комы. На аутопснн у них

12

был обнаружен отек оболочек и вещества мозга, стазы в сосудах подкорковых центров и коры, очаги белого и красного размягчения мозга, мелкие кровоизлияния в ко­ре, стволе и мозжечке:

Этим больным, видимо, следует активно проводить консервативную терапию по поводу развивающегося ге­моррагического или некротического ларинготрахеоброн-хита и возможного сужения просвета голосовой щели на­сыхающими корочками.

В последние годы все реже и реже делают трахеото­мию по «классическим» показаниям при закупорке верх­них дыхательных путей.

В. И. Асламазова (1971) провела анализ 157 трахео­томий, сделанных в клинике болезней уха, носа и горла Центрального ордена Ленина института усовершенство­вания врачей. Оказалось, что только у 87 больных трахео­томия была сделана по поводу непроходимости дыхатель­ного тракта в его верхнем отделе, 48 больным трахеото­мия была произведена из-за нарушения проходимости дыхательного тракта продуктами секреции или аспира­ции и 22 больным при отсутствии или нарушении дыха­ния при свободных дыхательных путях. По данным Haumann, Ibe, Munzel, Schmid-Stein (1970), из 587 тра­хеотомий, сделанных на протяжении 5 лет у 574 больных, только пятая часть из них была оперирована по «клас­сическим» показаниям—стеноз верхних дыхательных путей. Остальные больные были оперированы в процессе .реанимации. Трахеотомия при реанимации больных почти всегда производится после предварительной интубации.

РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ВСКРЫТИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

В зависимости от места вскрытия гортани или трахеи для наложения дыхательного отверстия эта операция имеет различные названия.

Вскрытие гортани в области середины конической связки называется коникотомией, а вскрытие гортани в этом же месте, но с пересечением дуги перстневидного хряща — конико-крикотомией.

Наиболее часто производят вскрытие трахеи в области ее верхних колец—трахеотомию. Если во время опера­ции была сформирована трахеостома, то операция носит название трахеостомии. Так как перешеек щитовидного

хряща прикрывает верхние кольца трахеи (рис. 2), то пересечение последних может быть произведено над перешейком, за ним и ниже его, а отсюда , и соответст-

Рис. 2. Схематическое изображение анатомии шеи. 1—подъязычная кость, 2—membrana thyreohyidea, 3—щитовидный хрящ, 4—ligamentuin conicum, 5—cartilage cricoidea, 6—перешеек щитовидной железы и первые кольца трахеи.

вующие названия трахеотомии—верхняя, средняя и нижняя.

В специальной литературе нет единого указания, ка­кие кольца трахеи следует пересекать при верхней, сред­

ней и нижней трахеотомии. Так, В. К. Трутнев (1954) указывает, что при верхней трахеотомии вскрывают тра­хею в области 1—3-го, а при нижней—7—10-го колец Трахеи.

Б. В. Еланцев (1959) предлагает при верхней трахео­томии пересекать 1—3-е кольца трахеи, при средней и нижней—4—5-е.

Л. Л. Фрумин и И. М. Розенфельд (1963) полагают, что при верхней ' трахеотомии необходимо вскрывать I—2-е, при средней — 3—4-е и при нижней — 5—6-е коль­ца трахеи.

Д. А. Арапов и Ю. В. Исаков (1964), Д. И. Тарасов (1965) предлагают при верхней трахеотомии . вскрывать 2—3-е, при средней—3—4—5-е и при нижней—4—5-е кольца трахеи.

В. С. Лянде (1957) указывает, что'при трахеотомии трахею желательно вскрывать в «оптимальном» месте— -между 2-м и 3-м кольцами у взрослых и 3-м и 4-м коль­цами у детей. Вскрытие трахеи на более низком уровне, по его мнению, менее желательно, так как в вертикаль­ном положении больного трахея опускается, и трахеото­мическое отверстие может «уходить» за грудину, что за­труднит ношение трахеотомической канюли.

По мнению профессора И. И; Потапова, при всех ви­дах трахеотомии (верхней, средней и нижней) необходи­мо вскрывать трахею в области 2—3-го колец, так как они наиболее близко подходят к передней поверхности шеи и трахеотомическая канюля, введенная в трахеото­мическое отверстие, войдет в трахею на всю свою длину. При пересечении 2—3-го колец трахеи довольно легко сформировать трахеостому. В то же время 4—5-е, а тем солее 6-е и 7^е кольца трахеи отстоят от передней поверх­ности шеи довольно далеко, особенно у лиц с полной шеей. Трахеотомическая канюля у этих больных входит в трахею на небольшую глубину и нередко выходит из нее во время кашля. Формирование трахеостомы в этих случаях представляет определенные трудности.

В зависимости от возраста больного перешеек шито видной железы может находиться на различном уровне по отношению к первым кольцам трахеи. У детей железа стоит значительно выше, чем у взрослых,, и перешеек прикрывают перстневидный хрящ и 1-е кольцо трахеи. Сместить перешеек щитовидной железы книзу в этом слу

чае бывает очень трудно, и поэтому детям чаще всего делают нижнюю трахеотомию. У взрослых, наоборот, перешеек щитовидной железы бывает опущен и при оття­гивании его книзу имеется достаточный доступ к трахее при верхней трахеотомии.

Рис. 3. Различные варианты формы перешей­ка щитовидной железы (по В. С. Лянде, 1957).

Возможны самые различные варианты подвижности, формы, величины перешейка щитовидной железы и его расположения относительно верхних колец трахеи (рис. 3), и нередко оториноларингологу во время опера-

16

ции приходится решать, какую трахеотомию (верхнюю, среднюю или нижнюю) он будет делать.

Мы считаем необходимым обратить особое внимание на характер разреза при вскрытии трахеи. Широкое рас­пространение получило продольное вскрытие трахеи, когда пересекается одно или несколько ее колец (рис.4). В этом случае трахеотомическая канюля, раздвигая хря­щевую рану, одновременно вызывает вдавление в про­свет трахеи задних концов трахеальных полуколец, что

Рис. 4. Продольное вскрытие трахеи.

в дальнейшем может привести к развитию стеноза гор­тани. На края рассеченных колец трахеотомическая ка­нюля оказывает давление, в результате чего развиваются перихондрит, а затем некроз концов трахеальных колец, которые были в тесном соприкосновении с трахеотоми­ческой канюлей.

Несколько реже применяется вскрытие трахеи по­перечным разрезом в промежутке между кольцами (рис. 5). При введении трахеотомической канюли в место разреза трахеи верхнее кольцо прогибается внутрь, а нижнее выгибается вперед. Прогибание верхнего кольца трахеи внутрь нередко способствует образованию рубцов

над трахеотомическим отверстием. Пг»и поперечном вскрытии трахеотомическая трубка оказывает также большое механическое давление на кольца трахеи и вы-

Рис. 5. Поперечное вскрытие трахеи.

Рис. 6. Окончатое вскрытие трахеи.

зывает развитие перихондрита с последующим некрозом прилежащих к трубке колец.

Для устранения дефектов продольного и поперечного разрезов Dieffenbach, Hajek предлагали производить окончатое вскрытие трахеи (рис. 6).

Н. А. Паутов (1936) в эксперименте на кроликах по­казал, что наиболее рациональным является создание не­большого отверстия в трахее, что предохраняет в после­дующем от стеноза ее.

И. И. Потапов неоднократно указывал, что создавае­мое окно в трахее должно быть на 1—2 мм меньше диа­метра трахеотомической канюли, тогда она не будет ока­зывать большого давления на кольца трахеи. В против­ном случае возможно возникновение подкожной эмфи­земы.

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО ВО ВРЕМЯ ТРАХЕОТОМИИ

Больной во время трахеотомии может находиться в од:;ом из следующих положений: 1) в горизонтальном положении, лежа на спине (рис. 7); 2) в горизонтальном

Рис. 7.Лёжа на спине

положении, лежа на спине с подложенным под лопатки валиком (рис. 8); 3) в вертикальном положении, сидя со слегка запрокинутой головой (рис. 9).

Рис. 8. Положение больного лежа на спине с подложенным под лопатками валиком.

Наиболее удобно оперировать больного, когда он на­ходится в горизонтальном положении, лежа на спине с подложенным под лопатки валиком. В этих случаях гор­тань и трахея поднимаются кверху и приближаются к передней поверхности ше:1.

Выбор положения больного во время трахеотомии за­висит, во-первых, от анестезии (при общем наркозе боль­ного можно оперировать только в горизонтальном поло­жении); во-вторых, от степени удушья (у задыхаю­щегося больного положение лежа на спине с подложен­ным под лопатки валиком еще больше затрудняет дыха­ние) ; в-третьих, от общего состояния больного (в бессоз­нательном состоянии больного можно оперировать толь­ко в

Рис. 9. Положение больного сидя с запро­кинутой головой.

горизонтальном положении на спине).

Во время операции врач находится справа от боль­ного.

Анестезия при трахеотомии

В настоящее время трахеотомию производят под об­щим эчдотрахеальным обезболиванием, внутривенным барбитуровым обезболиванием с применением релаксан-тов и под местной анестезией.

Выбор метода обезболивания зависит от характера заболевания, общего состояния больного и его возраста, степени нарушения дыхания и обстановки, в которой производят операцию.

При острых стенозах гортани трахеотомию приходит­ся иногда делать больному в состоянии асфиксии, когда хирург не имеет времени на обезболивание, и производит операцию без анестезии (болевая чувствительность у та­ких больных значительно снижена). Наиболее широко н настоящее время применяется местная инфильтрацион-ная анестезия 1 % раствором новокаина (на 1 мл раство­ра анестетика желательно добавить 1 каплю раствора адреналина 1:1000).

Введение раствора по ходу предполагаемого разреза изменяет анатомическую картину и может осложнить быстрое нахождение трахеи. В связи с этим стараются производить анестезию в форме ромба, острые углы кото­рого находятся у середины подъязычной кости и яремной вырезки; а тупые—приблизительно посредине грудино-ключично-сосковой'мышцы, у переднего ее края. Иглу вкалывают в вершине этих углов и из них проводят ее в обе стороны по направлению к соседним углам (рис. 10). Такая анестезия не нарушает анатомической картины на месте разреза.

Н. Т. Евстафьев (1958) рекомендует региональную анестезию из 4 точек, которая, по его мнению, полностью выключает чувствительность тканей в области нижнего отдела гортани и верхнего отдела трахеи. Он предлагает вводить в область проекции нижнего края пластинки перстеневидного хряща с каждой стороны на глубину 3 — 4 см по 10 мл 0,5% раствора новокаина, и у верхнего края щитовидного хряща в область проекции верхнего гортанного нерва на глубину 3 см по 5—7 мл 0,5% раст­вора новокаина (рис. 11). Введение новокаина в указан­ные точки необходимо производить при одновременной инфильтрации новокаином кожи, подкожной клетчатки и более глубоких мягких тканей по ходу иглы.

Многие зарубежные авторы (Benciolini, Formenton, 1962; Diamant, Marcuson, 1962; Perroni, Henriquet, 1962) у больных с наличием показаний к трахеотомии рекомен­дуют производить интубацию и после насыщения кисло­родом провести трахеотомию под эндотрахеальным нар­козом в оптимальных условиях для больного и хирурга. По их мнению, иитубационный наркоз увеличивает до операции отрицательное давление в грудной клетке, что уменьшает опасность развития эмфиземы средостения и пневмоторакса.

Наркотические вещества и мышечные релаксанты должны применяться с осторожностью, учитывая состоя

Рис. 10. Точки вкола иглы и направление введения анестезирующего вещества при ннфнльтрационной анестезии.

Рис. 11. Точки вкола иглы при региональной анестезии но методу Н. Т. Евстафьева.

ние гипоксии. Для премедикации они рекомендуют поль­зоваться нейроплегическими и ваголитическими средст­вами. Применение морфина и морфиноподобных средств в этих случаях противопоказано.

НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ТРАХЕОТОМИИ

Шприц 10,0 и несколько игл к нему. Два скальпеля— большой и маленький. Пинцеты—два хирургических и два анатомических. Несколько кровоостанавливающих зажимов. Два тупых, два острых двух- трехзубых крючка и один острый однозубый крючок для подтягивания и фиксации трахеи. Желобоватый зонд. Ножницы. Игло­держатель и несколько режущих игл. Трахеорасширитель Труссо. Набор трахеотомических канюль. Стерильный шелк. Стерильный кетгут. 2% раствор дикаина. Раствор анестезирующего вещества для местной анестезии.