МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ

ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ.

(Учебное пособие)

Москва 2007г.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ

ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ.

(Учебное пособие)

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому,

фармацевтическому и педагогическому образованию ВУЗов России в

качестве учебного пособия для студентов, обучающихся в медицинских

ВУЗах и последипломного образования

Москва 2007г.

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по

оториноларингологии для преподавателей и студентов лечебного

факультета медицинских вузов. Под ред. проф. В.Т. Пальчуна. - М.: ГОУ

ВПО РГМУ Росздрава

Аннотация

В пособии объединены методические материалы для изучении основных тем по оториноларингологии, приводятся графы логических структур по этим темам и в сжатой форме излагаются задачи врача широкого профиля по выявлению, правильному диагностированию и лечению наиболее распространенных среди населения заболеваний ЛОР - органов. Предназначено для студентов 4-5 курсов лечебного факультета медицинских вузов.

Авторский коллектив: проф. В.Т. Пальчун, доц. Л.В. Белякова, доц. М.И. Кадымова. проф. М.М. Магомедов, проф. Л.А. Лучихин, проф. Т.С. Полякова, проф. Н.Л. Кунельская, проф. А.И.Крюков, проф. А.С. Лапченко, доц. Д.С. Огордников, доц. А.Г. Кучеров, доц. М.Е. Артемьев, доц. А.В. Гуров, доц. Д.Л. Муратов, доц. А.Г. Кучеров, ст.науч.сотр. Ю.В. Левина, ст.науч.сотр. О.В. Мальченко, ст.науч.сотр. О.М.Доронина, асе. Е.В. Суриков, ст.лаб. А.А. Красюк.

Рецензенты:

Зав.кафедрой ЛОР болезней медицинского факультета УДН д.м.н. В.Ф. Антонив

Д.м.н. профессор В.П. Гамов (кафедра ЛОР - болезней ММА им И.М. Сеченова МЗ и СР РФ)

ВВЕДЕНИЕ

Методическое пособие предназначено для преподавателей и студентов лечебного факультета медицинских ВУЗов. Его содержание соответствует современным психолого-педагогическим представлениям о закономерностях управления познавательной деятельностью студентов, которая рассматривается как единый непрерывный процесс, состоящий из прослушивания лекции, самостоятельной внеаудиторной подготовки и работы в учебных аудиториях.

Пособие объединяет методические материалы для изучения предмета оториноларингология. Приступая к изучению каждой темы, студент на этапе самостоятельной подготовки знакомится с ее целью, Цели изучения всех тем ориентированы на подготовку врача широкого профиля, заданы реально и их выполнение обеспечивается предложенным в данном пособии объемом учебной информации, совокупностью планируемых методов и средств обучения. В мотивационном тексте раскрывается значение изучения каждой темы для выполнения врачом широкого профиля его профессиональных обязанностей. Приведенное далее перечисление базовых знаний - свидетельство интегративных связей предмета оториноларингология с предшествующими учебными предметами - настраивает студентов на необходимость повторения отдельных ранее изученных разделов медицины для понимания и полноценного изучения каждой темы данного пособия.

Ориентируясь на цель изучения темы, студент приступает к чтению указанного раздела учебника, используя также свои записи соответствующей лекции. Под учебным элементом мы подразумеваем определенный объем информации, описывающий объекты, явления и их взаимодействие. Именно поэтому целесообразно, читая учебник, постоянно использовать графы, находя в них место каждого упоминаемого учебного элементе и прослеживая его связи с другими учебными элементами. Такая работа приводит к более глубокому запоминанию материала.

Закончив работу с учебником, студент должен попытаться самостоятельно ответить на приведенные в пособии вопросы для самоподготовки. При затруднении снова вернуться к тексту учебника. Самостоятельная внеаудиторная работа студента включает чтение текста предлагаемого пособия по теме и знакомство с хронокартой - планом аудиторного занятия. Содержание хронокарты показывает, что занятие начинается с проверки теоретических знаний, сформированных на этапе самостоятельной внеаудиторной работы, и лишь затем студенты под руководством преподавателя приступают к формированию практических навыков.

Приведенные в конце каждого раздела задачи следует попытаться решить самостоятельно до начала аудиторией работы. Если теоретических знаний у студента недостаточно, преподаватель оказывает ему соответствующую помощь. Аналогичные задачи преподаватель использует для проверки выполнения целей в конце занятия.

Материалы данного пособия могут быть полезными и для преподавателей оториноларингологии как на этапе планирования учебного процесса, интеграции целей и содержания обучения другими учебными дисциплинами вуза, так и на этапе реализации целей обучения.

Практическое занятие №1

Тема: Клиническая анатомия, физиология, методы исследования носа, околоно-совых пазух, глотки, гортани наружного и среднего уха

Продолжительность занятия: 4 академических часа.

В общем объеме заболеваемости населения заболевания ЛОР - органов занимают существенное место. В частности, около 6 % населения страдает острым и хроническим воспалением миндалин, более 3 % имеет то или иное заболевание уха, которое нередко ведет к тяжелым внутричерепным осложнениям или к инвалидности. Большой контингент больных с поражением носа и его околоносовых пазух и гортани. Эти заболевания также часто служат причиной временной потери трудоспособности и ведут к тяжелым осложнениям, таким как флегмона орбиты, сепсис, стеноз гортани и др. ЛОР-заболевания, сами по себе тяжелые для организма, нередко бывают причиной возникновения других заболеваний или являются серьезным фактором, отягощающим течение уже имеющегося общего заболевания. Все это указывает на то, что врачу общего профиля, необходимо быть компетентным в этих вопросах.

Цель занятия: Студент должен знать: клиническую анатомию, физиологию и методы исследования носа и его околоносовых пазух, глотки, гортани, наружного и среднего уха.

Студент должен уметь: пользоваться лобным рефлектором и источником света; оценить данные наружного осмотра носа, околоносовых пазух, гортани, ушной раковины, сосцевидного отростка; пальпировать подчелюстные и шейные лимфатические узлы, стенки верхнечелюстных и лобных пазух, сосцевидный отросток, гортань; произвести пробу с ваткой для определения носового дыхания, качественную ольфактометрию; произвести переднюю риноскопию, мезофарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию. Должен быть ознакомлен с методами эндоскопического осмотра ЛОР - органов.

Оснащение. Таблицы и слайды по следующим темам; 1) полость носа при передней риноскопии в норме; 2) носоглотка яри задней риноскопии; 3) боковая стенка полости носа; 4) фронтальный разрез через носовую полость и околоносовые пазухи; 8) нормальная барабанная перепонка при отоскопии; 6) гортань при непрямой ларингоскопии в момент дыхания и фонации; 7) глотка при мезо-фарингоскопии; 8) фронтальный разрез уха. Муляжи ЛОР - органов, инструменты для осмотра ЛОР - органов, лобный рефлектор, реляскоп, набор для ольфактометрии, пневматическая воронка, отоскоп, ушные катетеры, баллон Политцера, рентгенограммы: околоносовых пазух (прямой, боковой), носоглотки, гортани, височной кости (проекции Шюллера, Майера);

Литература:

1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., Болезни уха, горла и носа, М,

2005

2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., Практическая оториноларингология, М., 2006

3. Материалы лекции

4. Методические разработки кафедры

Вопросы для самоподготовки по теме: "Клиническая анатомия, физиология и методы исследования носа и околоносовых пазух"

1. Назовите кости и хрящи, образующие скелет наружного носа.

2. Перечислите, анатомические образования, составляющие стенки полости носа.

3. Из каких хрящевых и костных образований состоит перегородка носа?

4. Перечислите носовые ходы.

5. Выводные отверстия каких околоносовых пазух открываются в верхний но

совой ход?

6. Выводные отверстия каких околоносовых пазух открываются в средний но

совой ход?

7. Выводные отверстия каких околоносовых пазух открываются в нижний но

совой ход?

8. Где располагаются в полости носа скопления кавернозной ткани?

9. Назовите источники кровоснабжения носа и околоносовых пазух.

10. Укажите, с какими анатомическими образованиями граничат стенки верхнечелюстных пазух

11.Назовите, что прилежит к стенкам клиновидных пазух.

12. С чем граничат стенки лобных пазух?

13. Перечислите функции носа.

14. Какую функцию выполняют околоносовые пазухи?

15. Куда осуществляется отток крови от слизистой оболочки носа и околоносовых пазух?

16.Перечислите методы исследования носа и околоносовых пазух

17. На какие отделы делится полость носа в зависимости от функции и характера

покровного эпителия?

Методы исследования носа и околоносовых пазух

Перед осмотром ЛОР - органов выявляют жалобы, собирают анамнез

1. Подготовка к осмотру:

- Перед осмотром больного необходимо тщательно вымыть руки. Приступая к

осмотру, посадите больного так, чтобы источник света был справа от него.

- Сядьте напротив исследуемого, поставив свои ноги к столу, а его ноги кнаружи от ваших.

- Источник света расположите справа от больного на уровне ушной раковины

на расстоянии 10 см от нее.

2. - Наружный осмотр и пальпация носа и его пазух производится для выявления патологических изменений: воспалительных, деформации костных стенок,

подкожной эмфиземы и патологической подвижности, болезненности, наблюдающихся при переломах, костей носа либо стенок околоносовых пазух и др.-

Осмотрите наружный нос, места проекции околоносовых пазух на лицо.

- Пропальпируйте подчелюстные лимфатические узлы и глубокие шейные для

выявления возможного лимфаденита.

- Подчелюстные лимфатические узлы пальпируйте при нескольку наклоненной

вперед голове исследуемого легкими массирующей движениями концами фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти.

- Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. Голова больного несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производятся массирующие движения концами фаланг пальцев кпереди от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева левая рука лежит на темени, а правой производится пальпация.

- Пропальпируйте наружный нос: указательные пальцы обеих рук расположите

вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупайте область

корня, ската, спинки и кончика носа.

- Пропальпируйте переднюю и нижнюю стенки лобных пазух: большие пальцы

обеих рук расположите на лбу над бровями и мягко надавите, затем переместите

большие пальцы в область верхней стенки глазницы к внутреннему ее углу и

также надавите. В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна.

- Пропальпируйте передние стенки верхнечелюстных пазух для определения

наличия болезненности: большие пальцы обеих рук расположите в клыковой

ямке на передней поверхности верхней челюсти и несильно надавите, Пропальпируйте точки выходов вторых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация

передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

3. Фиксация лобного рефлектора и направление отраженного света на обследуемый орган.

- Укрепите рефлектор на лбу при помощи лобной повязки, расположив зеркало

против своего левого глаза.

- Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25-30 см (фокусное

расстояние).

- С помощью рефлектора направьте пучок отраженного света на нос. Затем,

прикрыв правый глаз, левым смотрите через отверстие в рефлекторе и поворачивайте его так, чтобы был виден отраженный зеркалом свет на носу. Откройте

правый глаз и продолжайте осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка

и выдержано ли фокусное расстояние.

4. Исследование дыхательной и обонятельной функций носа - с помощью этих

исследований выявляются возможные патологические изменения дыхательной и обонятельной областей полости носа.

- Определение дыхательной функции носа производится попеременно сначала с

одной стороны, затем с другой. Для этого выполняется проба с ваткой. Правое

крыло носа прижмите к носовой перегородке указательным пальцем левой руки,

а правой рукой поднесите небольшой кусочек ваты к левому преддверию и по

просите больного сделать короткий обычной силы вдох и выдох. По отклонению ватки определяется степень затруднения прохождения воздуха через левую

половину носа. Затем аналогично исследуется проходимость носовых ходов

справа. При нормальном носовом дыхании ватка равномерно отклоняется во

время вдоха и выдоха. При затрудненном носовом дыхании колебания ватки

слабые (иногда только на вдохе или выдохе), при отсутствии носового дыхания

этих колебаний не происходит.

- Качественное определение обонятельной функции носа производится с по

мощью набора пахучих веществ, количественное — с помощью прибора ольфактометра. В набор входят пахучие вещества, которые расположены по возрастающей интенсивности запаха: мыло, винный спирт, настойка валерианы, уксус.

Для определения обонятельной функции носа справа прижмите указательным

пальцем правой руки левое крыло носа пациента к носовой перегородке, а левой

рукой возьмите флакон пахучего вещества, поднесите к носу больного и попросите его сделать вдох и определить запах данного вещества. Определение обоняния через левую половину носа производится аналогично, только правое крыло носа прижимается указательным пальцем левой руки, а правой рукой подносится флакон с пахучим веществом к левой половине носа.

- Если больной различает запахи всех пахучих веществ из набора, то обоняние

считается нормальным (нормосмия). При способности дифференцировать только отдельные резкие запахи (валериана, уксус) - пониженным (гипосмия). Полное отсутствие способности определить запах пахучих веществ определяют как

аносмию. Нарушение способности правильно оценивать запахи, извращенное

обоняние называется какосмией.

11 5. Передняя риноскопия.

Это исследование производится для оценки состояния носовых ходов, слизистой оболочки носовых раковин, перегородки носа, содержимого полости носа. Для осмотра преддверия носа большим пальцем правой руки приподнимите кончик носа. В норме преддверие носа свободное, имеются волоски.

Передняя риноскопия производится поочередно: сначала одной, потом другой половины носа. На раскрытую ладонь левой руки положите носорасширитель клювом вниз; большой палец левой руки положите сверху на винт носорасширителя, указательный и средний пальцы - снаружи на браншу, четвертый и пятый пальцы должны находиться между браншами носорасширителя.

Локоть левой руки опустите, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; кисть правой руки положите на теменную область больного, чтобы его голове придать нужное положение.

Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводится на 0,5 см в преддверие правой половины носа больного. Правая половина клюва носорасширителя должна находиться в нижне-внутреннем углу преддверия носа, левая - в верхненаружном углу (у крыла носа), чтобы не давить на перегородку носа и не вызывать болезненные ощущения. Клюв носорасширителя должен быть направлен к наружному углу глаза справа средним пальцем левой руки плавно нажмите на браншу носорасширителя и раскройте правое преддверие носа.

Осмотрите правую половину носа при прямом положении головы (первая позиция). В норме цвет слизистой оболочки розовый, она слегка влажная, поверхность гладкая. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свободный, просвет его 2-3 мм. Сравните данные с таблицей и слайдом, изображающими полость носа при передней риноскопии.

Осмотрите правую половину носа при несколько наклоненной голове больного книзу (вторая позиция). При этом хорошо видны передние отделы нижнего носового хода, дно полости носа, передний конец нижней носовой раковины и передне-нижний отдел носовой перегородки, В норме нижний носовой ход свободен.

Осмотрите правую половину носа при несколько запрокинутой голове больного кзади и вправо (третья позиция). При этом обозримы средний носовой ход (если он свободен) и слизистая оболочка средней носовой раковины (розовая, гладкая). Становится видна также обонятельная щель. Сравните видимую картину с цветной таблицей.

Четвертым и пятым пальцами отодвиньте правую браншу так, чтобы бравши клюва носорасширителя сблизились, но не полностью, и выведите носорасширитель из носа.

Осмотр левой половины носа производится аналогично: левая рука держит но-сорасширитель, а правая рука лежит на темени.

Вопросы для самоподготовки по теме: "Анатомия, физиология и методы обследования глотки"

1. На каком уровне по отношению к позвоночнику располагается глотка?

2. С какими анатомическими образованиями граничат стенки глотки?

3. На какие отделы делится глотка?

4. Назовите миндалины, образующие лимфаденоидное кольцо Вальдейера.

5. Какую функцию выполняет лимфаденоидное кольцо глотки?

6. Какие функции выполняет глотка?

7. Перечислите методы исследования глотки.

8. Какую функцию выполняют небные миндалины?

9. Что собой представляют лакуны небных миндалин, какова их роль в патогенезе хронического тонзиллита?

10 Какой тканью заполнено заглоточное пространство у детей раннего возраста? 11.С чем сообщается внизу заглоточное пространство?

11.Перечислите, какие анатомические образования видны при задней риноскопии. 12.Перечислите методы исследования гортаноглотки.

Методика исследования глотки;

1. Наружный осмотр и пальпация.

Осмотрите область шеи, слизистую оболочку губ. Пропальпируйте лимфатические узлы шеи: в зачелюстной области, подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках.

При пальпации слева левая рука врача находится на темени исследуемого, а правой производится пальпация, справа - правая рука на темени, левой производится пальпация.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируются с 2-х сторон вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы концами фаланг пальцев обеих рук в вертикальном и горизонтальном направлении.

Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой; при этом одна рука лежит на темени исследуемого, а другой рукой легкими массирующими движениями (в над- и подключичных ямках) пальпируют узлы. При исследовании справа: правая рука врача лежит на темени, а левой пальпируют, при исследовании слева - левая рука па темени, а правой пальпируют.