Коморбидность
Больным с биполярным аффективным расстройством свойственен высокий уровень коморбидности с рядом психических и соматических заболеваний. Среди психических заболеваний в этом контексте выделяются алкоголизм (алкогольная зависимость F 10), тревожные расстройства (паническое расстройство F41.0; посттравматическое стрессовое расстройство – F43.1; социальные фобии F40.1; расстройства пищевого поведения – anorexia nervosa, bulimia nevrosa – F50.0; F50.2).
В частности, у больных биполярным расстройством I типа риск формирования алкогольной зависимости, а также зависимости от других психоактивных веществ в 8 раз превышает аналогичный риск в общей популяции (15). Для пациентов, страдающих биполярным расстройством II типа, подобный риск в 5 раз превышает подобный риск формирования алкогольной зависимости и/или зависимости от других психоактивных веществ в общей популяции.
Присоединение алкоголизма к БАР следует рассматривать как крайне неблагоприятный фактор, существенно утяжеляющий течение основного заболевания и его прогноз в каждом конкретном случае. Это сочетание также способствует формированию терапевтической резистентности у больных БАР.
Расстройства тревожного ряда (паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, социальная фобия и др.) довольно часто обнаруживаются у больных, страдающих БАР. В частности, получены данные, согласно которым от 11% до 33% пациентов с БАР имели коморбидное паническое расстройство (16).
Еще одним кластером психической патологии, коморбидным с БАР, являются расстройства личности (или психопатии, согласно предыдущей классификации психических расстройств – МКБ-9). В соответствии с рядом исследований, почти у 30% больных БАР в качестве коморбидного расстройства диагностируются различные клинические варианты расстройств личности (шизоидное, пограничное, антисоциальное, а также избегающее расстройство личности) (17,18).
Наличие у больных БАР одновременно расстройств личности и алкоголизма в качестве коморбидной психической патологии, свидетельствует о неблагоприятном течении и прогнозе биполярного расстройства, возможной потере работы и инвалидизации.
Больные БАР имеют также широкий спектр коморбидной соматической патологии. В этом ряду следует, прежде всего, отметить диабет II типа, ожирение, мигрень. Риск возникновения этих соматических (в случае мигрени - цереброваскулярных) расстройств существенно выше у больных БАР, по сравнению с общей популяцией (19,20,21).
Течение и прогноз
Как уже указывалось выше, биполярное расстройство – по сути, пожизненное аффективное заболевание, характеризующееся периодами мании, гипомании, депрессии, субдепрессии, а также смешанными маниакально-депрессивными состояниями. Обычно, течение заболевания имеет периодический характер, когда аффективные фазы (депрессивные или маниакальные, различной степени глубины) чередуются со светлыми промежутками – свободными от психопатологических симптомов (интермиссиями).
Частота возникновения аффективных фаз может быть различна. Иногда заболевание ограничивается одной или двумя аффективными фазами в течение жизни, например – в юности и периоде инволюции. Однако в большинстве случаев наблюдается от 2 до 4 и более фаз в год.
Наряду с отчетливо фазным течением, БАР может принимать континуальный характер, с постепенными переходами от одной аффективной фазы к другой (от маниакальной к депрессивной), без светлых промежутков или же протекать с умноженными фазами – сдвоенными, строенными, когда за один приступ происходит 2-4 и более смен фазных состояний.
Особенности динамики БАР нашли отражение в длительном (средняя продолжительность катамнестического периода составила 14,2 лет), тщательно проведенном исследовании 146 пациентов с БАР I типа (22). Результаты исследования подтвердили наличие у больных психопатологической симптоматики на протяжении не менее чем 50% времени периода наблюдения (23). У 19% пациентов полярность аффективных расстройств (от различных уровней депрессии до различных степеней мании) в течение года менялась пять раз. В 8% случаев такая смена полярности происходила 10 и более раз, а у 4% больных – 20 и более раз в год. Смена полярности аффекта может быть связана с коморбидными заболеваниями: расстройствами личности (F 60), злоупотреблением психоактивными веществами (F 10 – F 19), генерализованным тревожным расстройством (F 41.1), или возникать аутохтонно, без видимой связи с тем или иным сопутствующим заболеванием.
Клиническая картина приступов отличается полиморфизмом и зависит от разновидности заболевания. Выделяют БАР с преобладанием в клинической картине депрессивных состояний, БАР – с преобладанием маниакальных состояний и отчетливо биполярное расстройство с примерно одинаковым соотношением маниакальных и депрессивных эпизодов.
При первом варианте БАР манифестные депрессивные приступы обычно развиваются после психотравмирующего воздействия. В дальнейшем, возникновение депрессивных фаз происходит спонтанно, вне связи с внешними событиями, теряется их «реактивная окраска». Депрессии приобретают выраженный эндогенный характер с тоской, идеаторной и моторной заторможенностью, суточными колебаниями настроения. Периоды подъема настроения, как правило, кратковременны и появляются на выходе их депрессивной фазы. С течением времени отмечается учащение депрессивных приступов, укорочение светлых промежутков, тенденция к сезонному (весной и осенью) обострению заболевания.
БАР с преобладанием маний всегда манифестирует с маниакального состояния. Особенностью этой разновидности БАР являются умноженные аффективные фазы. Продолжительность маниакальных фаз в среднем составляет 4-5 месяцев, а депрессивных - 2 месяца. На отдаленных этапах, болезнь может принимать континуальное течение, с увеличением частоты смешанных состояний. Это приводит к снижению уровня социально-трудовой адаптации пациентов, вплоть до инвалидности.
Отчетливо биполярный психоз может начаться как депрессивной, так и маниакальной фазой. Динамика заболевания характеризуется увеличением продолжительности аффективных фаз - до 5 месяцев, по сравнению с 2 месяца – в начале. Прогноз расстройства более благоприятен при манифестации заболевания депрессивной фазой. В ремиссиях больные остаются трудоспособными, отмечаются лишь признаки легкой астенизации – повышенная утомляемость после физической и умственной нагрузки. В случае манифестации болезни с маниакального эпизода, с годами наблюдается снижение профессионального уровня.
Биполярное расстройство ассоциируется с высоким уровнем инвалидности среди всех основных психических заболеваний. БАР является девятой ведущей причиной инвалидности населения планеты среди заболеваний неинфекционного генеза (24). В частности, подсчитано, что уровень безработицы среди больных БАР в 2 раза превышает данные сравнения с контрольными группами. В исследовании, в котором участвовало 3000 больных БАР, около 64% были безработными, хотя более 60% из них окончили колледж (1).
Угроза исхода БАР в инвалидность значительно возрастает, если больной по тем или иным причинам не получает лечения. Вследствие этого, периоды, когда у пациента отмечаются психопатологические признаки - увеличиваются, а интермиссии делаются короче с каждым новым обострением биполярного расстройства (3). Наряду с этим, снижается качество интермиссий. В периоды между острыми эпизодами БАР (маниакальными, депрессивными, смешанными) сохраняется та или иная резидуальная психопатологическая симптоматика: маниакальная, субдепрессивная, дистимия, неврозоподобная, психопатоподобная (25, 26,27).
Заболевание сопряжено с высоким уровнем суицидального риска. Среди больных БАР он составляет 17%-19%, что в 15-20 раз выше, чем в общей популяции. По данным статистики не менее 25%-50% пациентов, страдающих БАР совершают суицидальную попытку в течение жизни (28,29). Суицидальные попытки часто совершаются в течение депрессивного или смешанного эпизода (3), при котором имеет место комбинация характерных для депрессии суицидальных намерений и трудности с контролем импульсов, присущих маниакальным состояниям. К другим факторам риска суицида относят агрессивное, импульсивное поведение больного, коморбидное злоупотребление психоактивными веществами, случаи суицида у биологических родственников пациента.