Дифференциальный диагноз
БАР необходимо, прежде всего, разграничивать с униполярными депрессиями. Главным отличительным признаком БАР является наличие в анамнезе больных гипоманиакального или маниакального эпизода. Однако если речь идет о первом депрессивном приступе, дифференциальная задача существенно осложняется. Хотя патогномоничные признаки биполярных депрессий отсутствуют, имеются некоторые отличительные особенности, которые следует учитывать при их отграничении от монополярной депрессии.
Во-первых, это возраст возникновения депрессивного эпизода. Униполярные депрессии, как правило, начинаются в среднем возрасте - около 30 лет, тогда как биполярные – в юности (17-19 лет). Во-вторых, длительность униполярной нелеченной депрессии более чем в два раза превышает продолжительность биполярной депрессии: 6-12 месяцев против 3-6 месяцев. В-третьих, униполярные депрессии только в одной трети случаев становятся рекуррентными, а биполярные – всегда. И, наконец, в-четвертых, психотические симптомы более характерны для биполярных, чем монополярных депрессий.
Дифференциальная диагностика БАР и шизофрении строится на данных анамнеза, в том числе и семейного (выявление случаев шизофрении у родственников), клинической картины, особенностей течения болезни, а также оценке уровня социально-трудовой адаптации, поскольку при шизофрении прогноз в этом отношении неблагоприятный.
Важными аргументами в пользу шизофрении будут являться характерные для этого заболевания признаки прогредиентности, в виде усложнения клинической картины различными нарушениями психотического уровня в динамике заболевания, нарастания личностного дефицита – эмоционального оскудения, апато-абулических проявлений. Для БАР же характерно отчетливо фазное течение болезни, без усложнения клинической картины с течением болезни.
Если приступ БАР включает в себя бред, галлюцинации, то целесообразно обратить внимание на последовательность возникновения аффективных и психотических расстройств, а также их соотношение. При БАР психотические симптомы чаще всего соответствуют настроению и развиваются всегда на фоне ясного сознания. Кроме того, они достаточно легко купируются при лечении, исчезают вместе с аффективными нарушениями. При шизофрении эти симптомы обычно неконгруэнтны аффекту и могут персистировать долгое время после купирования аффективных расстройств.
Большие сложности возникают при разграничении БАР от шизоаффективных психозов (F25), ввиду сходства их клинической картины, закономерностей течения и прогноза. В этом случае учитываются вся совокупность клинических характеристик заболевания, его динамика и наследственный анамнез. Для шизоаффективных психозов более характерны психотические симптомы, неконгруэнтные содержанию аффекта, более глубокий уровень бредовых расстройств, соответствующих диагностическим критериям шизофрении (бред инсценировки, воздействия, фантастический бред). В семейном анамнезе больных шизоаффективным психозом, в отличие от пациентов, страдающих БАР, выявляется накопление случаев прогредиентных форм шизофрении.
Биполярные депрессии, особенно манифестные, нередко провоцируются психогениями, что требует их разграничения с «реактивными» депрессиями. Диагностировать биполярную депрессию позволит несоответствие глубины депрессивного аффекта силе психогении, слабая причинная и нечеткая временная связь с событием, а также наличие в клинической картине эндогенных признаков депрессии (витальных компонентов, суточных колебаний и др.).
При разграничении БАР с депрессиями органической природы, диагностическое значение имеют анамнез и результаты инструментальных исследований – РЭГ, КТ, МРТ. В случае сосудистых депрессий в анамнезе обнаруживаются клинические признаки цереброваскулярной недостаточности – головокружения, шум в голове, повышенная психическая и физическая утомляемость, а также ослабление памяти, слабодушие.
Иногда, аномальный стиль поведения психопатических личностей может напоминать проявления депрессии (шизоидные, параноидные, пограничные) или мании (диссоциальные, импульсивные). Чтобы отделить БАР от расстройств личности (F 60), следует выяснить, отвечает ли данное клиническое состояние критериям психопатий Ганнушкина-Кербикова. Согласно этим критериям, о психопатии можно говорить, если патологические свойства личности выражены до степени нарушения социальной адаптации; если они относительно стабильны и мало обратимы и, наконец, если имеет место тотальность патологических черт личности, которые определяющих весь психический облик.
Дифференциация БАР и тревожных расстройств проводится на основании данных о времени и последовательности возникновения аффективных и тревожных расстройств, выявлении очерченных панических приступов, их отношении к аффекту.