Гемохроматоз

Определение. Гемохроматоз - заболевание, сопровождающееся избыточным накоплением железа в клетках различных органов с повреждением и нарушением функции этих органов.

МКБ10: Е83.1 – Нарушение обмена железа.

Этиология. Существуют первичный идиопатический гемохроматоз и вторичный приобретенный симптоматический гемохроматоз.

Первичный гемохроматоз является врожденным аутосомно-рецессивным заболеванием, обусловленным дефектом гена, расположенного на коротком плече VI хромосомы.

Вторичный гемохроматоз может сформироваться при избыточном поступлении железа в организм минуя кишечник при частых переливаниях эритроцитарной массы. Часто возникает при неусвоении железа кроветворной системой у больных с сидероахрестической анемией, талассемией. Его причиной может быть злоупотребление железосодержащими препаратами, витамином С. Увеличивают накопление железа в организме алкогольные напитки. Половина больных с симптоматическим гемохроматозом алкоголики.

Патогенез. У здоровых людей избыток содержащегося в крови железа депонируется в нерастворимой форме в виде гемосидерина. В костном мозге находятся макрофаги содержащие гранулы гемосидерина (сидеробласты). При неусвоении или избыточном поступлении железа в организм, количество сидеробластов в костном мозге резко возрастает. Такое состояние называется гемосидерозом. Оно обратимое, не сопровождается поражением внутренних органов.

При дальнейшем избыточном поступлении в организм железо начинает депонироваться в несвойственных местах – в печени, сердце, поджелудочной железе, стенке кишечника и др. Такое состояние называется гемохроматозом. Оно сопровождается серьезными нарушениями структуры и функции органов, депонирующих железо. Патологическое накопление железа является этиологическим фактором таких тяжелых заболеваний как цирроз печени, сахарный диабет, рестриктивная кардиомиопатия.

Основным звеном патогенеза врожденного идиопатического гемохроматоза является генетически обусловленный дефект ферментных систем, регулирующих всасывание железа в кишечнике. У таких больных при нормальном поступлении железа с пищей имеет место усиленное его всасывание из кишечника – до 10 мг в сутки вместо 1,5 мг в норме. Утилизация и выведение железа из организма не изменено. Общее содержание железа в организме больных ИГ достигает 20-60 г, тогда как у здоровых людей оно не превышает 3-4 г.

Клиническая картина. Болеют чаще мужчины. Начало болезни постепенное. Характерные симптомы появляются спустя 1-3 года после появления морфологических изменений во внутренних органах. В ранней стадии заболевания наблюдается выраженная слабость, утомляемость, уменьшение массы тела, сухость и атрофические изменения кожи, выпадение волос, нарушения половой функции у мужчин и женщин.

Клиническая манифестация заболевания в большинстве случаев происходит в возрасте 40-60 лет. Проявляется она классической триадой:

• Пигментация кожи и слизистых оболочек.

• Цирроз печени.

• Сахарный диабет.

Пигментация наблюдается у большинства больных. Ее выраженность зависит от длительности заболевания. Кожа имеет бронзовый оттенок. Пигментация более выражена на открытых частях тела, в подмышечных впадинах, в области половых органов.

Увеличение печени наблюдается практически у всех больных гемохроматозом. Печень плотная, гладкая, с заостренным передним краем, иногда болезненная при пальпации. Спленомегалия и "печеночные знаки" встречаются сравнительно редко. В терминальной стадии доминируют симптомы декомпенсированного цирроза печени - печеночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия, асцит, гипопротеинемические отеки.

Отложение железа в поджелудочной железе в клетках островков Лангерганса, приводит к инсулинзависимому сахарному диабету, проявляющемуся полиурией, жаждой. Осложнения диабета в виде ацидоза, комы бывают редко.

У большинства больных возникает поражение сердца – вторичная рестриктивная кардиомиопатия. Объективно она проявляется кардиомегалией, разнообразными нарушениями ритма и проводимости, постепенно развивающейся сердечной недостаточностью. Причиной смерти каждого третьего больного гемохроматозом является декомпенсация сердечной недостаточности.

Может развиться синдром мальабсорбции – диарея с нарушением процессов всасывания белков, углеводов, жиров в кишечнике. В основе этого лежат нарушения функции кишечной стенки и поджелудочной железы, связанные с отложением в клетках этих органов гемосидерина.

Нередко возникает артропатия с поражением мелких суставов кистей, тазобедренных, коленных суставов. В половине случаев это псевдоподагра – отложение в синовиальных оболочках пирофосфата кальция.

У 1/3 больных имеются признаки полигландулярной эндокринной недостаточности: гипофункции гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, атрофия яичек у мужчин, аменорея у женщин.

Диагностика. Общий анализ крови: может быть нормальным. В единичных случаях выявляются признаки анемии, увеличенная СОЭ.

Биохимический анализ крови: увеличение содержания сывороточного железа, ферритина, насыщения трансферрина железом, гипергликемия, увеличение активности АЛТ, АСТ. Может иметь место гипопротеинемия (при декомпенсации цирроза печени).

Общий анализ мочи: глюкозурия, умеренно выраженная протеинурия, увеличенная экскреция железа.

Десфералевый тест: после внутримышечного введения 0,5-1 г десфераля с мочой за сутки выделяется более 2 мг железа.

Стернальная пункция: в костном мозге большое количество сидеробластов – макрофагов, содержащих включения гемосидерина.

Биопсия кожи: эпидермис истончен, в эпителии большое количество пигмента мелатонина, гемосидерин.

Биопсия печени: морфологические признаки гепатита, микронодулярного цирроза печени. На ранних стадиях с помощью реакции Перлса выявляются отложения железа в виде ферритина и гемосидерина в перипортальных зонах, в купферовские клетки, на поздних – в эпителиальных клетках желчных протоков, в фиброзных септах.

ЭКГ: диффузные изменения миокарда преимущественно левого желудочка, разнообразные нарушения ритма и проводимости.

ЭхоКГ: дилатация полостей всех камер сердца, нарушение диастолической функции (рестриктивная кардиомиопатия), уменьшение фракции выброса, ударного и минутного объемов сердца.

Ультразвуковое исследование: признаки цирроза печени, портальной гипертензии, диффузные изменения структуры поджелудочной железы, почек.

Дифференциальный диагноз. В первую очередь необходимо разграничить гемохроматоз от гемосидероза. При гистологическом исследовании печеночных пунктатов характерным отличием вторичных гемосидерозов от гемохроматоза является сохранение нормального долькового строения паренхимы. При гемохроматозе имеет место гистологическая картина хронического гепатита и/или цирроза печени.

Алкогольные циррозы печени могут иметь симптоматику, сходную с идиопатическим гемохроматозом: импотенцию, пигментацию кожи, выпадение волос, диабет, кардиопатию. У большинства лиц, страдающих алкоголизмом, обнаруживают отложение железа в печени (вторичный гемосидероз). Однако в биоптатах печени при алкогольном циррозе выявляются тельца Маллори – конденсированный гладкий эндоплазматический ретикулум, чего не бывает при гемохроматозе. Вместе с тем, у многих алкоголиков поражение печени может быть обусловленным формированием вторичного гемохроматоза.

План обследования.

• Общий анализ крови.

• Биохимический анализ крови: железо, ферритин, насыщение железом трансферрина, сахар, билирубин, общий белок, АСТ, АЛТ.

• Общий анализ мочи с определением экскреции железа.

• Десфералевый тест на увеличение секреции железа с мочой.

• ЭКГ.

• ЭхоКГ.

• УЗИ органов брюшной полости, почек.

• Биопсия кожи.

• Биопсия печени.

Лечение. Показана диета, с ограничением продуктов, содержащих железо. Необходимо уменьшить поступление в организм аскорбиновой кислоты. Полностью исключается употребление алкоголя.

При идиопатическом гемохроматозе хороший эффект дают кровопускания. Их проводят 1 раз в неделю по 500 мл под контролем самочувствия больного, картины красной крови, показателей обмена железа. Кровопускания повторяют с недельными интервалами до развития умеренной анемии. Далее интервалы постепенно увеличивают до 3 месяцев, продолжая лечение до исчезновения избыточного депонирования железа в печени по данным пункционной биопсии.

При идиопатическом и вторичном гемохроматозе применяют дефероксамин (десферал, десферин) по 10 мл 10% раствора внутримышечно или внутривенно капельно. Длительность курса 20-40 дней.

Одновременно проводят симптоматическое лечение цирроза, сахарного диабета, сердечной недостаточности.

Прогноз. Прогноз неблагоприятный в связи с необратимостью развивающегося при этом заболевании цирроза печени, сахарного диабета.