Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ИнформБлокМСпракт_2013.doc
Скачиваний:
838
Добавлен:
05.02.2016
Размер:
161.79 Кб
Скачать

9.Неотложная помощь при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия – это внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ частых (более 140 ударов в минуту) и ритмичных сокращений сердца, обусловленных импульсами, исходящими из эктопического очага, расположенного в предсердии и атриовентрикулярном соединении.

Клинические симптомы зависят от причины, длительности и частоты желудочковой тахикардии. Жалобы: сердцебиение независимо от физической нагрузки, одышка, боли в грудной клетке, слабость, головокружение, могут быть изменения психического статуса. Объективно: положение ортопное, одышка смешанного характера, акроцианоз. Пульс ритмичный, частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление нормальное или снижено. Смещена левая граница относительной тупости сердца, расширен поперечник сердца. Глухость тонов, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. ЭКГ: учащение правильного ритма 140-220 в 1 минуту, наличие зубца Р (чаще наслаивающегося на зубец T), неуширенный желудочковый комплекс QRS.

Лечение:

Терапия проводится дифференцированно при стабильной и нестабильной гемодинамике.

I. При стабильной гемодинамике:

1) Вагусные пробы (в течение 2 минут):

- проба Вальсальвы (выдох при закрытой голосовой щели),

- приседание на корточки и натуживание,

- возбуждение рвотного рефлекса,

- погружение лица в ледяную воду,

- массаж каротидного синуса: голову поворачивают влево и 3-5 секунд указательным, средним, безымянным пальцами вращательными движениями массируют область бифуркации правой сонной артерии чуть ниже угла нижней челюсти, затем - то же проделывают слева.

2) Верапамил 0,25% - 1 – 2 мл на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно в течение 2 минут под контролем АД;

- при отсутствии эффекта, через 15 минут – верапамил 0,25% – 2-4 мл на 0,9% растворе натрия хлорида под контролем АД.

3) Можно сразу начинать с прокаинамида (новокаинамид) 10% - 5 – 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия внутривенно медленно (за 10-20 минут) под контролем АД. При тенденции к гипотонии возможно введение в одном шприце фенилэфрина (мезатон) 1% раствора 0,1-0,3-0,5 мл.

II. При нестабильной гемодинамике (падение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст., потеря сознания) – электроимпульсная терапия (ЭИТ) с мощности разряда 50 Дж, при отсутствии эффекта – увеличить мощность разряда в 2 раза и далее до 360 джоулей.

10.Неотложная помощь при стенокардии

1) Обеспечение покоя больного – усадить с опущенными ногами.

Терапия проводится дифференцированно при стабильной и нестабильной стенокардии.

А) При стабильной стенокардии напряжения купирование приступа начинают с таблетки нитроглицерина (глицерил тринитрат) (или аэрозоля) под язык: эффект нитроглицерина проявляется через 1-3 минуты, максимальное действие наступает через 5-6 минут. Допустим прием трех таблеток через каждые 3 минуты.

3) вводить в зависимости от выраженности боли, возраста, состояния:

- фентанил 1-2 мл 0,005% раствор

или тримеперидин (промедол) 0,5-1 мл 2% раствор,

или метамизол (анальгин) 2 мл 50% раствор

с дроперидолом 1-2 мл 0,25% раствора внутривенно медленно,

- или кеторолак 10-30 мг внутривенно медленно;

4) При недостаточной эффективности нитратов добавляют:

- при стенокардии напряжения – сублингвально пропранолол 40 мг или 5-10 мл 0,1% раствора внутривенно стройно;

- при стенокардии Принцметала - нифедипин 10 мг внутрь.

5) Ацетилсалициловая кислота 0,25- 0,325 разжевать.

В) При нестабильной стенокардии, наличии интенсивных болей за грудиной, не купирующихся приемом нитроглицерина:

1) Регистрация ЭКГ.

2) Ацетилсалициловая кислота 0,25- 0,5 разжевать.

3) Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно 8-10 капель в минуту под контролем артериального давления;

3) При отсутствии эффекта от нитроглицерина

- морфин 1 мл 1% раствора с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводить дробно внутривенно через 5 минут по 3-5 мл смеси до эффекта анальгезии,

4) При возбуждении и артериальной гипертензии:

- нейролептаналгезия (фентанил 2 мл 0,005% раствора с дроперидолом 2 мл 0,25% раствора внутривенно)

или вместо дроперидола (возраст старше 60 лет) - диазепам 2 мл 0.5% раствора на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно;

5) При нестабильной гемодинамике (АД 70 - 90 мм. рт. ст.)

добутамин 250 мг или допамин 200 мг в 200-400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы до достижения минимально возможного уровня артериального давления, обеспечивающего перфузию, (выше 90 мм рт.ст.);

6) Гепарин 5000 ЕД внутривенно при изменениях на ЭКГ.