Фізіологія / Амасьянц_Интеллектуальные нарушения_2004

этим ядом при курении встречаются относительно редко. Отравления никотином, как правило, наблюдаются при первых попытках курения, при переходе курильщиков от «слабых» (содержащих мало никотина) к «крепким» табачным изделиям или при резком увеличении количества привычных для курильщика табачных изделий.

Одна сигарета, другая, третья... и постепенно организм привыкает к курению. Неприятные ощущения, вызванные первой сигаретой, не повторяются, но отравление организма продолжается с каждой затяжкой.

Курение является одним из вариантов наркомании. К никотину полностью относится характеристика наркотических веществ, вызывающих привыкание или даже болезненное пристрастие, сформулированная Д.Д. Федотовым в 1968 г.:

∙«потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме данного вещества для получения удовольствия или облегчения физического или психического состояния;

∙возникновение толерантности (повышенной устойчивости) к действию данного вещества вследствие привыкания к нему организма, поэтому для получения такого же эффекта при повторных приемах приходится прибегать ко все более повышенным дозам препарата;

∙развитие явлений абстиненции - физических и психических расстройств при прекращении поступления в организм вещества, выезвавшего болезненное пристрастие, снимаемых или облегчаемых после приема очередной дозы его;

∙проявление токсического действия (специфических нарушений различных функций организма, прежде всего психической деятельности) как при однократном приеме вещества (наркотическое опьянение, отравление), так и при повторном его употреблении (различные

острые и хронические психические расстройства, нарушения функций внутренних органов)». Выделяют три стадии никотиновой наркомании: бытовое (I), привычное (II) и пристрастное (III)

курение - Г.П. Андрух, 1977 г.:

«I стадия - несистематическое курение (около 5 сигарет в день), никотиновой абстиненции нет, вегетосоматические явления отсутствуют или выражены слабо, полностью обратимы.

II стадия - курение постоянное (от 5 до 15 сигарет в день), зависимость отчасти физическая, толерантность повышена, умеренная абстиненция, поражения внутренних органов незначительны, в определенной степени обратимы после прекращения курения.

III стадия - толерантность к курению высокая, абстиненция тяжелая, зависимость чисто физическая, влечение непреодолимое (человек курит не менее 1-1,5 пачки сигарет или папирос в день); выработалась привычка курить натощак и сразу после еды, а также среди ночи. Определяются значительные поражения внутренних органов и нервчой системы».

Человек привыкает к никотину, но в начале курения он находится еще на грани болезни. С появлением болезненного влечения - токсикомании развивается настоящее заболевание, интенсивность проявлений которого нарастает по мере увеличения интенсивности курения. Компоненты табачного дыма раздражают слизистую оболочку гортани, трахеи, бронхов, мельчайших бронхиол и легочных пузырьков - альвеол. Происходит изменение клеток, нарушается их строение, развиваются хронические заболевания дыхательных путей. Недаром около 80% курящих людей страдают бронхитом, который так и называется - бронхит курильщика.

Компоненты табачного дыма, растворенные в слюне, попадают в желудок, раздражают его слизистую оболочку. В результате длительного курения может развиться хроническое воспаление слизистой оболочки желудка (гастрит), образоваться язва. У курящих язвенная болезнь желудка возникает в 12 раз чаще, чем у некурящих. Одной из важных проблем, которой занимается современная медицинская наука, являются сердечно-сосудистые заболевания. Многочисленными исследованиями доказана связь между курением и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В медицине появились такие понятия, как «табачный склероз», «табачная гипертония», «табачное сердце».

Наибольшее сожаление вызывает тот факт, что в последнее время часто стали курить девушки. Среди студенток вузов число курильщиц колеблется от 2-4% на первом курсе до 27-50% в конце обучения. Многие девушки считают, что сигарета делает их современнее и независимее. Они, очевидно, не думают о том, что рискуют своим здоровьем и здоровьем своих будущих детей. Сколько восторженных и благородных слов посвящено женщине, ее красоте, уму, добрым ласковым рукам. Многие поэты воспевали женщину. Присущие ей нежность, верность, гордость, достоинство породили в мужчине почитание и уважение к ней.

151

«От века женщина полна Таинственности, И не скрою,

Что в силу этого она Обожествляется порою».

(Расул Гамзатов)

И тем досаднее видеть девушку с сигаретой. Утрата свежести кожи и чистоты голоса, отталкивающий запах изо рта, ранние морщинки - такова расплата за курение.

Курящая женщина обычно выглядит старше своих лет: преждевременное старение организма происходит в результате табачной интоксикации. Под влиянием табачных ядов набухают голосовые связки и слизистая оболочка гортани, голос теряет свою чистоту и становится грубым и хриплым.

Девушкам надо помнить и о будущем материнстве. Если курит беременная женщина, то она отравляет не только себя, но и еще не родившегося ребенка. Яды табачного дыма через плаценту переходят в кровь плода, отравляют его. Установлено, что в плаценте курящих матерей значительно чаще, чем у некурящих, отмечается фиброз стромы и микроинфаркты ворсин, а также некроз и воспаление. Все это ведет к нарушению нормального развития плода. Ребенок курящей женщины весит при рождении в среднем на 150-250 г меньше, чем у некурящей. У курящих женщин в 2 раза чаще встречаются выкидыши, недоношенные и мертворожденные дети.

Курящие люди в большинстве случаев пренебрегают интересами окружающих, то есть курят там, где им вздумается. Курение в жилых и производственных помещениях, учреждениях и даже в учебных заведениях - далеко не редкое явление. В накуренных помещениях страдают прежде всего некурящие. Они становятся пассивными курильщиками. Пассивное курение так же опасно, как и активное. Первый нарком здравоохранения нашей страны Н.А. Семашко говорил: «Всякий курящий должен знать и помнить, что отравляет не только себя, но и других». Итак, курит один, а в это время пассивно вдыхают табачный дым остальные. В результате у некурящих быстро наступает утомление, появляется головная боль, раздражительность, снижается умственная и физическая работоспособность. Нередки аллергические реакции на табачный дым.

Установлено, что во время курения 20% вредных веществ, содержащихся в табачном дыме, сгорает, 25% задерживается в легких курящего, 5% остается в окурке и остальные 50% загрязняют окружающую среду.

Воздух, загрязненный табачным дымом, вызывает дискомфорт у некурящего, может способствовать обострению заболевания у больных астмой. Наиболее чувствительными к табачному дыму являются глаза (возникает жжение глаз, зуд, слезотечение).

Пассивный курильщик, находясь в помещении с активными курильщиками в течение одного часа, вдыхает такую дозу некоторых газообразных составных частей табачного дыма, которая равносильна выкуриванию половины сигареты. Ядовитые вещества, содержащиеся в табачном дыме, большей частью попадают в воздух при паузах в курении, которые обычно длиннее, чем момент затяжки».

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака проявляются в виде следующих особенностей:

∙повышенная импульсивность и экстравертность поведения;

∙более низкий уровень культуры и образования;

∙повышенная тревожность и агрессивность;

∙склонность к алкоголизации и застольям;

∙повышенный процент распада семьи и непостоянства в межличностных и сексуальных отношениях;

∙снижение концентрации внимания;

∙ухудшение памяти;

∙лабильность (неустойчивость) динамики мыслительной деятельности.

Таким образом, курение наряду с алкоголизацией также оказывает самое неблагоприятное воздействие на организм человека, приводя к различным соматическим заболеваниям, снижению деятельности высших мозговых функций и развитию слабоумия.

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления наркотических и токсических веществ.

152

Вмедицине наркотические вещества используются при наличии особых показаний. Учитывая способность организма к привыканию, врачи стремятся ограничить применение наркотических веществ

вмедицинских целях и заменить их другими лечебными препаратами и немедикаментозными средствами.

Поведение и внешний вид человека зависит от вида употребляемого наркотика, какого-либо лекарства или вещества. Прием любого наркотика вызывает наркотическое опьянение. В одних случаях поведение характеризуется замкнутостью, безразличием к окружающим. В других случаях - приподнятым настроением, приступами беспричинного смеха, которые могут сменяться гневом, агрессивностью. Иногда преобладают явления общего благодушия и довольства. Могут наблюдаться застывания в мечтательной позе.

Кроме того, на возможность употребления того или иного вида наркотика могут также указывать покраснение или бледность кожных покровов, необычный блеск глаз, зрачки могут быть либо резко расширенными, либо значительно суженными, изменение пульса и частоты дыхания, нарушение почерка.

При постоянном употреблении наркотиков, помимо перечисленных симптомов, возникающих после приема наркотического препарата, можно выявить дополнительные признаки, указывающие на возможную наркотизацию: специфический запах кожи, волос, одежды, следы внутривенных инъекций.

Хотелось бы отметить, что для наркомана характерно изменение внешнего облика, прежде всего состояние его волос, зубов, ногтей. Кожа сухая, лицо одутловатое. В связи с многочисленными инъекциями наркотика на теле можно видеть следы нагноений, рубцы в области предплечья, груди, возможно и на других частях тела. У женщин утрачиваются вторичные половые признаки, голос становится грубым, сиплым.

При систематическом применении наркотических веществ развивается изменение реактивности организма, которое характеризуется психической и физической зависимостью от наркотических

веществ и тенденцией к повышению количества применяемого вещества при каждом повторном приеме для достижения желаемого эффекта.

Психическая зависимость характеризуется непреодолимым влечением к приему наркотиков для ощущения душевного комфорта, повышения настроения. В начале неосознаваемое влечение проявляется косвенными признаками: оживление в предвкушении приема наркотика, разговорами на «наркотические темы», чувством неприязни к людям, препятствующим осуществлению приема наркотиков. Следует отметить, что сфера влечений, эмоций изменяется настолько, что ни одна приятная ситуация не воспринимается наркоманом, если он не находится под действием наркотика. В дальнейшем практически полностью исчезает способность к переживанию положительных эмоций, чувств, если раздражитель не наркотик.

Физическая зависимость характеризуется наличием тягостных и даже мучительных ощущений, болезненного состояния при перерыве в приеме наркотического вещества (абстинентный синдром). Непреодолимое влечение к наркотикам, пристрастие к ним возникает довольно быстро; в некоторых случаях даже после однократного употребления.

Всвязи с измененной реактивностью организма снижается чувствительность к наркотику, первоначальные дозы не оказывают уже желаемого эффекта. Появляется потребность в увеличении количества наркотика, и больные употребляют дозы, в 10 и более раз превышающие смертельные для здорового человека.

Прием наркотиков обязательно приводит к нарушениям психики человека. Наркоманы становятся грубыми, эгоистичными, пренебрегают семейными обязанностями. Исчезает интерес к общественной жизни, увлеченность работой. Вначале больной пытается скрыть свое пристрастие к наркотикам, обманывает родных и знакомых, ведет двойную жизнь. Затем употребление наркотиков становится открытым. При добывании наркотиков наркоман не останавливается ни перед чем, преступает закон: подделывает рецепты, совершает кражи, убийства и т.п. Лживость наркоманов не имеет границ.

Всостоянии абстиненции (воздержание от наркотика) наркоманы, как правило, раздражительны, гневливы или угнетены. В таком состоянии часто наблюдаются рыдания, демонстративное нанесение самоповреждений, разрушительные действия, агрессия.

Вклинической картине заболевания начинают преобладать психические нарушения, развивается нравственная и социальная деградация, а также возникают осложнения в зависимости от вида применяемого наркотика.

Конечная стадия заболевания характеризуется тяжелой инвалидностью человека. Кроме того, среди

153

наркоманов регистрируется высокая смертность.

Следует помнить, что пагубное воздействие наркотических веществ на все органы и системы развивается довольно быстро. Обостряются сопутствующие болезни, учащаются другие заболевания.

Характерно быстро наступающее снижение интеллекта и столь же быстрое изменение морального и социального облика. Это свидетельствует о том, что наркотические вещества в первую очередь воздействуют на головной мозг, постепенно изменяя личность и приводя к деградаций.

Термин «токсикомания» применяется для определения заболевания в тех случаях, когда оно вызвано злоупотреблением какими-либо веществами (токсическими, лекарственными) официально не отнесенных к наркотикам. Состояние, вызываемое их действием на мозг, называется состоянием «токсического опьянения».

В связи с высоким ростом нарко(токсико)мании среди подростков («подростки злоупотребляют наркотиками в 7,5 раза, а ненаркотическими психоактивными веществами — в 11,4 раза чаще, чем взрослые» — Л.М. Шипицына, Е.И. Казакова и др., 2001).

Авторы еще раз обращают внимание будущих специалистов на специфические особенности личности несовершеннолетних нарко- и токсикоманов:

∙изменение поведения (эйфория и полная расторможенность либо апатия и общая скованность, напряженность, высокий уровень конфликтности и агрессии, аффективная неустойчивость);

∙тенденция к переоценке собственной личности, грандиозности планов;

∙о изменение зрачков, взгляда (необычный блеск глаз или их мутность, сужение либо расширение зрачков, подозрительность во взгляде);

∙специфический запах кожи, волос, одежды;

∙сухость кожи;

∙ломкость и выпадение ногтей, зубов, волос;

∙рубцы и следы от внутривенных инъекций;

∙гнойники на различных участках тела или рубцы от них;

∙одутловатость лица и отечность ног;

∙изменение пульса и частоты дыхания;

∙нарушение почерка;

∙нарушение координации движений;

∙шаткость и неуверенность походки;

∙нистагм (колебания глазных яблок при взгляде в стороны);

∙кожные эритемы;

∙смазанная речь;

∙боли в различных мышцах;

∙сосудистая гипертензия, иногда гипотония;

∙чередование профузного пота с ощущением холода;

∙быстрая потеря веса;

∙судорожные, эпилептические припадки;

∙нарушения сознания (оглушенность, ступор вплоть до комы),

∙слуховые и зрительные галлюцинации;

∙нарушения памяти ( антероградная амнезия);

∙резкое снижение умственной продуктивности с быстрым развитием деменции с полным «букетом» ее клинической характеристики.

Кроме перечисленных характерных особенностей личности нарко(токсико)мана, у них отмечается

ряд соматических и инфекционных заболеваний как результат быстро развивающегося иммунодефицита.

Будущие педагоги, психологи, логопеды, специальные психологи, олигофренопедагоги и другие специалисты, имеющие отношение к детям, должны также знать об основных признаках отмены приема психоактивных веществ у лип, зависимых от них. Это следующие проявления:

∙унылое настроение;

∙заострившиеся черты лица;

∙страдальческое выражение лица;

∙запавшие глаза;

154

∙«тусклый» взгляд;

∙землянистый цвет кожных покровов;

∙общая слабость, разбитость, повышенная утомляемость;

∙снижение работоспособности;

∙резко выраженная подавленность, вспыльчивость и злобность;

∙недовольство всем, что его окружает;

∙обильное потоотделение, малоподвижность либо общее беспокойство;

∙появление сильных болей в различных частях тела, в области сердца, головная боль;

∙отсутствие аппетита, тошнота, рвота;

∙расстройства желудочно-кишечного тракта.

В заключение данного раздела авторы особо обращают внимание читателя на тот факт, что у детей еще не сформированы физиологические механизмы, «отвергающие» и «обезвреживающие» психоактивные вещества, в связи с чем прием даже незначительных доз вызывает у них быструю зависимость, с одной стороны, и снижение темпов умственного развития с возникновением клиники приобретенного слабоумия — с другой.

Глава 11. СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ИНТЕЛЛЕКТА И ЛИЧНОСТИ

Согласно представленной классификации, в данную рубрику авторы включили следующие группы и подгруппы психических и поведенческих расстройств:

1.Расстройства психологического (психического) развития.

1.1.Специфические расстройства развития речи и языка.

1.2.Специфические расстройства развития учебных (школьных) навыков.

1.3.Смешанные специфические расстройства психологического (психического) развития.

1.4.Общие расстройства психологического (психического) развития.

2.Невротические расстройства, связанные со стрессом.

2.1.Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации.

2.2.Диссоциативные (конверсионные) расстройства.

2.3.Другие невротические расстройства.

Рассмотрим клинические особенности отдельных нозоологических форм, входящие в эти подгруппы.

11.1.Расстройства психологического (психического) развития

Вадаптированном для использования в Российской Федерации варианте класса V-МКБ-10* приводится следующая характеристика расстройств психологического (психического) развития.

* Психические расстройства и расстройства поведения (класс V-МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). М., 1ЭД8. С. 373-374.

«В данную группу включены расстройства, имеющие... признаки:

∙начало обязательно в младенчестве или детстве;

∙повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы;

∙постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств.

В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной особенностью повреждений является тенденция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая недостаточность часто остается во взрослой жизни). Обычно задержка в развитии или повреждение проявляются с такого раннего периода, как только это могло быть обнаружено, без предшествующего периода нормального развития. Большинство этих состояний отмечается у мальчиков, в несколько раз чаще, чем у девочек.

Для нарушений развития характерна наследственная отягощенность подобными или родственными расстройствами, и имеются данные, предполагающие важную роль генетических факторов в этиологии многих (но не всех) случаев. Средовые факторы часто оказывают влияние на нарушенные

155

развивающиеся функции, но в большинстве случаев они не имеют первостепенного значения. Однако,

хотя обычно не имеется существенных расхождений в общей концептуализации расстройств этого раздела, в большинстве случаев этиология неизвестна и сохраняется неуверенность относительно границ и определенных подгрупп нарушений развития. Более того, существуют два типа состояний, включенных в этот раздел, что не полностью отвечает широкому концептуальному определению, приведенному выше. Во-первых, это расстройства, в которых была несомненная фаза предшествующего нормального развития, такие, как дезинтегративное расстройство детского возраста, синдром Ландау— Клеффнера, некоторые случаи аутизма. Эти состояния включены сюда, потому что хотя их начало различно, но их характерные особенности и течение имеют много сходного с группой нарушения развития, кроме того, неизвестно, отличаются ли они этиологически. Во-вторых, есть расстройства прежде всего определяемые как отклонения, а не задержка в развитии функций; это особенно применимо к аутизму. Аутистические расстройства включены в этот раздел, потому что, хотя и определены как отклонение, задержка развития некоторой степени обнаруживается почти постоянно. Кроме того, есть частичное совпадение с другими нарушениями развития как в смысле характерных особенностей отдельных случаев, так и в сходной группировке».

11.1.1. Специфические расстройства развития речи и языка

Специфические расстройства развития речи являются одними из частых видов вербальной патологии у детей дошкольного и младшего школьного возрастов, однако до последнего времени нет единого мнения о причинах развития этих нарушений, что, естественно, затрудняет изыскание наиболее эффективных этиопатогенетических методов лечения и психолого-педагогической коррекции данного дефекта.

Таким образом, выявление основных факторов риска при каждой форме специфических расстройств речи является одной из актуальных проблем современной медицины.

К специфическим расстройствам речи относятся: расстройства артикуляции речи, экспрессивной и рецептивной речи, приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клеффнера).

Рассмотрим их основные клинические проявления.

Специфические расстройства артикуляции речи.

Воснове данной патологии лежит задержка психологического развития, обусловленная

интеллектуальным дефицитом и недостаточной воспитательной работой над речевыми навыками ребенка.

Клиника заболевания характеризуется неверным, искаженным воспроизведением фонем, особенно во вновь приобретенных словах, в сложных предложениях и при быстрой речи. Степень выраженности специфических расстройств артикуляции речи зависит от количества искаженных фонем.

Как правило, преимущественно искажаются фонемы, осваиваемые на более поздних этапах речевого развития, в норме к 4 годам (з, л, р, ф, ч, ш).

Искаженное воспроизведение обусловлено неправильным положением языка при «выговаривании» фонем, в результате чего может появляться свист или «шипение».

По данным Ю.В. Попова и В.Д. Вида (2000), распространенность расстройства составляет около 10% среди детей в возрасте до 8 лет и примерно 5% - в возрасте старше 8 лет, причем у мальчиков данное расстройство встречается в 2—3 раза чаще, чем у девочек, без существенной разницы в тяжести протекания заболевания.

Правильная коррекционная работа с такими детьми примерно в течение 1 года приводит к полному исчезновению нарушений артикуляций речи, однако для поддержания положительного эффекта необходима дальнейшая постоянная и повседневная работа окружающих (родители, педагоги, воспитатели) над речевыми навыками ребенка.

Расстройство экспрессивной речи.

Воснове данного синдрома лежит избирательная задержка развития экспрессивной речи при сохранности (в соответствии с возрастом) понимания речи и невербального интеллекта. Клиника заболевания характеризуется невозможностью повторить простые слова и предложения. При этом дети стараются прикрыть свой недостаток многообразными жестами, мимикой, длительно поддерживая контакт разговора взглядом. Приблизительно к 4 годам ребенку удается воспроизведение коротких фраз, однако при освоении новых слов часто забываются старые.

Критическим для ребенка является начало школьного возраста, когда «фиксация» на собственном

156

дефекте затрудняет его обучение и адаптацию в повседневной жизни, снижает уровень самооценки, часто приводя к функциональному энурезу (ночное недержание мочи) и ряду поведенческих нарушений (депрессия либо агрессия и др.). Все вышеперечисленное отражается в полной мере и на полном спектре интеллектуального развития ребенка (снижение внимания, памяти, нарушение операциональной стороны мышления и др.).

Заболевание чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.

Прогноз в общем благоприятен и зависит от времени начала терапии, коррекционной работы и мотивации ребенка к участию в восстановительном процессе.

Расстройство рецептивной речи.

Основу данной патологии составляет задержка формирования способности понимать обращенную речь при полной сохранности экспрессивной речи и невербального интеллекта.

Легкие формы проявляются замедленным пониманием сложных предложений, а тяжелые — даже простых слов и фраз.

Внешне дети с расстройством рецептивной речи напоминают глухих, но при наблюдении за ними выясняется, что они адекватно реагируют на все слуховые раздражители, кроме речевых.

У большинства больных отсутствуют музыкальный слух и способность распознавать источник звука. Данный речевой дефект затрудняет обучение ребенка и приобретение навыков повседневной жизни, что сказывается и на его интеллектуальном развитии (снижение аналитико-синтетической

деятельности).

Прогноз благоприятен лишь в легких случаях расстройства. Больным со средней и тяжелой формами заболевания необходимо повседневное проведение комплексной медикаментозной терапии (стимуляция речевых центров) и психолого-педагогической коррекции под динамическим наблюдением врача, логопеда и психолога.

Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клеффнера). Клиника синдрома сходна с клинической картиной при расстройстве рецептивной речи, но отличается тем, что возникновению

приобретенной афазии с эпилепсией предшествует период относительно нормального психологического развития с пароксизмальными отклонениями на ЭЭГ в височных областях и эпилептическими приступами.

Характерной особенностью синдрома является нормальное речевое развитие до момента потери речи.

Больные с синдромом Ландау—Клеффнера должны наблюдаться у.невропатолога, психиатра, психолога и логопеда.

Другие расстройства развития речи и языка. Задержки речевого развития, обусловленные депривацией. К данной патологии относятся нарушения речи и задержка формирования высших мозговых функций вследствие социальной депривации или педагогической запущенности. Клиническая картина характеризуется слабо сформированной фразовой речью, ограниченностью словарного запаса,

легкими когнитивными нарушениями в виде снижения уровня обобщения либо искажения процесса обобщения.

Задержки речевого развития, сочетающиеся с задержкой интеллектуального развития и специфическими расстройствами учебных навыков.

Клиническая картина этой группы речевых расстройств характеризуется также, как и в предыдущей группе, — ограниченностью словарного запаса, несформированностью грамматического строя речи в сочетании с более выраженной интеллектуальной недостаточностью в виде снижения памяти, внимания и нарушения абстрактно-логического мышления.

11.1.2.Специфические расстройства развития учебных (школьных) навыков

Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН) охватывают группы расстройств, проявляющиеся специфической и значительной недостаточностью в обучении школьным навыкам. Эти нарушения в обучении не являются прямым следствием других состояний (таких, как умственная отсталость, грубые неврологические дефекты, неоткоррегированные зрительные или слуховые повреждения, или эмоциональные расстройства), хотя они могут встречаться как сопутствующие им. СРРШН часто наблюдаются в сочетании с другими клиническими синдромами (такими, как расстройство дефицита внимания или расстройство поведения), или другими расстройствами развития моторных функций, или специфическими расстройствами развития речи.*

157

* Психические расстройства и расстройства поведения... С. 387.

К специфическим расстройствам школьных навыков относятся:

∙специфическое нарушение навыков чтения (дислексия);

∙специфическое нарушение навыков письма, правописания (дисграфия);

∙специфическое нарушение арифметических навыков счета (дискалькулия);

∙смешанное расстройство школьных навыков (трудности обучения).

Подробная характеристика этих расстройств приводится в курсе «Логопедия», однако авторы сочли необходимым дать описание их основных клинических проявлений в данном пособии.

Специфические нарушения навыков чтения (дислексия).

Дислексия — одно из наиболее часто встречающихся специфических расстройств развития школьных навыков (до 10% детей школьного возраста, преимущественно из неблагополучных семей).

На сегодняшний день нет единого мнения о причинах возникновения данной патологии, в связи с чем всех больных по этиологическому фактору условно можно разделить на несколько основных групп:

1.С органическими повреждениями вещества мозга, подтверждаемыми нейрофизиологическими исследованиями (электроэнцефалография, рентгенограмма черепа, компьютерная томография и др.).

2.С интеллектуальной неспособностью анализировать и интегрировать символы текста. Интеллектуальная или когнитивная неспособность к обучению навыку чтения, как правило, обусловлена дефицитом словесного запаса, зрительного восприятия, визуальной памяти и последовательности переработки информации. Такие случаи дислексии трактуются как первичное расстройство чтения.

3.С наследственной отягощенностью.

4.С социальной, психолого-педагогической запущенностью, проявляющейся дефицитом внимания, повышенной отвлекаемостью и др.

Из всех вышеперечисленных факторов риска развития дислексии первичным, по-видимому, является органическая патология головного мозга. Так, наиболее часто дислексия наблюдается у детей с детским церебральным параличом, эпилепсией и при ряде других психических и неврологических заболеваниях.

В литературе среди так называемых внешних факторов развития специфических расстройств чтения имеются указания на недостаточность питания в детском возрасте, а также на роль языкового барьера при обучении чтению и письму.

Клиника данного расстройства характеризуется затруднением в узнавании слов и понимании предложений. При этом детям трудно различать отдельные буквы, определять начало и конец предложений.

Часто отмечается затруднение воспроизведения слов по буквам (спеллинг). Характерно, что трудности спеллингования у многих больных проявляется в будущем и во взрослой жизни из-за дефицита визуального контроля и нарушения установки чтения в одном направлении, больные плохо запоминают названия букв и соответствующие им звуки, переставляют буквы в слове или слова в предложении.

Иногда им удается скопировать текст, но в связи с интеллектуальной недостаточностью они не в состоянии его анализировать и, естественно, оперировать в дальнейшем прочитанной информацией.

В связи с затруднением, а зачастую с неспособностью к навыкам чтения такие дети стараются избегать этой нагрузки, тревожно реагируя на замечания и установку взрослых. Постепенно у них развиваются те или иные личностные изменения, вплоть до асоциального поведения в виде выраженной агрессивности к окружающим, нарушения правил и норм морали и нравственности.

Согласно МКБ-10 к специфическим расстройствам чтения относятся:

∙специфическая задержка в чтении;

∙оптическая дислексия;

∙оптическая агнозия;

∙«отсталое чтение»;

∙чтение в обратном порядке;

∙«зеркальное чтение»;

∙дислексия развития;

∙дислексия вследствие нарушения фонематического и грамматического анализа;

∙нарушение спеллингования в сочетании с расстройством чтения.

158

Прогноз дислексии определяется тяжестью расстройства, своевременностью начала проведения комплексной медикаментозной терапии и психолого-педагогической коррекции, а также уровнем благоприятности семьи.

Психолого-педагогическая коррекция с такими детьми начинается с тренирови усвоения чтения простых фонетических единиц, далее следует обучение объединять слоги в слова и слова в предложения.

Специфическое нарушение навыков письма, правописания (дисграфия).

Расстройство письма может являться результатом органического поражения мозга (задняя часть средней лобной извилины левого полушария у правшей и правого — у левшей), а также дефекта центрально-теменных зон, связанных с переработкой информации и развития навыков чтения.

Первые проявления клиники данного расстройства характеризуются трудностями правописания слов. Письменная речь при этом изобилует множеством стилистических, синтаксических и грамматических ошибок, исправлений и зачеркиваний. Как правило, ребенок забывает начинать предложение с заглавной буквы и закончить его точкой. Обращает на себя внимание примитивность письменной продукции таких больных. По сравнению со своими сверстниками они не способны выразить мысли в предложения и выстроить их в логической последовательности.

Личностные изменения детей с дисграфией характеризуются потерей интереса к учебе, развитием агрессивности, повышенной тревожности или депрессии, стойким снижением самооценки, отчуждением от сверстников и др.

Помимо личностных особенностей, у больных с дисграфией наблюдаются и интеллектуальные. нарушения в виде снижения аналитико-синтетической деятельности мозга.

Становясь взрослыми, такие больные, как правило, занимают низкий социальный статус в связи с их несоответствием требованиям, предъявляемым к правописанию в большинстве профессий. Принципы терапевтического лечения и психолого-педагогической реабилитации идентичны таковым при алексии.

Специфические нарушения арифметических навыков (дискалькулия, акалькулия развития, синдром Герстмана).

В основе данного расстройства лежит корковая правополушарная недостаточность, преимущественно в заднетеменной и затылочной областях, ответственных за переработку зрительно- пространственной информации и за развитие математических навыков.

Клиника расстройства проявляется любой комбинацией лингвистических, перцептивных, концентрационных и собственно математических нарушений, а именно нарушением понимания и использования математических терминов и символов, распознавания цифр, сосредоточения при переписывании, неумением пользоваться таблицей умножения и призводить арифметические операции и др.

Дискалькулия часто сопровождается различными проявлениями интеллектуальной недостаточности, и прежде всего нарушением абстрактного и пространственного мышления, а также личностными изменениями в виде снижения мотивации к учебе и самооценки, развитием депрессии, тревожности или агрессивности и других психических состояний. Неудовлетворительные оценки по математическим дисциплинам при положительных успехах ребенка по другим предметам, как правило, должны насторожить учителя в плане наличия у ребенка какого-то заболевания.

Реабилитационные мероприятия при расстройстве счета носят комплексный характер, включая в себя медикаментозную терапию и психолого-педагогическую коррекцию.

Смешанные расстройства учебных навыков.

В эту рубрику включаются все специфические расстройства развития школьных навыков, которые нельзя объяснить ни умственной отсталостью, ни неадекватным обучением. Таким образом, выявление

факторов риска данной остаточной категории расстройств является актуальной проблемой современной медицины.

11.1.3.Смешанные специфические расстройства психологического (психического) развития

В эту группу расстройств входят смешанные случаи специфических нарушений развития речи и школьных навыков без значительного преобладания какого-либо одного из них.

У всех больных отмечается снижение интеллектуальной деятельности.

11.1.4.Общие расстройства психологического (психического) развития

159

Среди большой группы нарушений, которая отнесена к общим расстройствам развития, наибольший интерес для будущих специалистов, по мнению авторов, представляет детский аутизм — как наиболее часто встречающееся заболевание, со своеобразной клиникой, течением и непредсказуемым поведением ребенка.

Детский аутизм (синдром Каннера) — заболевание, характеризующееся нарушением, а зачастую неспособностью формирования эмоционального контакта с окружающими, замкнутостью, уходом в себя, в мир собственных переживаний и ощущений.

Впервые описан в 1943 г. Каннером (Kanner) и обозначен им как детский аутизм (early infantile autism). Основными причинами детского аутизма являются следующие:

∙генетическая предрасположенность;

∙патология первой половины беременности;

∙постнатальные нейроинфекции и др.

Это расстройство чаще встречается у мальчиков, но более тяжело протекает у девочек.

Детский аутизм начинается в возрасте до 3 лет, постепенно прогрессируя, приводит больного к

тяжелым психическим проявлениям в виде нарушения свойств личности и интеллектуальной недостаточности.

Клиника заболевания характеризуется множеством разнообразных проявлений, среди которых наиболее часто отмечаются следующие:

∙физические аномалии (отставание в росте, патологические изменения внутренних органов, непропорциональность скелета и др.);

∙снижение порога болевой чувствительности, в связи с чем больные не ощущают боли при нанесении им травм или увечий;

∙снижение интереса к звуку человеческого голоса, при повышении его;

∙замкнутость, постепенный уход в себя, в мир собственных ощущений и переживаний;

∙нереагирование на обращенную к ним речь;

∙задержка или полное отсутствие развития разговорной речи;

∙недостаточная гибкость, нарушение интонационной стороны речи, ее стереотипы в использовании фраз и слов;

∙отсутствие контакта взглядом, мимикой, позой или жестами;

∙отсутствие творчества и фантазии в мышлении;

∙нарушение сна и приема пищи;

∙внезапное появление вспышек гнева и агрессивности;

∙отсутствие чувства привязанности к родным и близким;

∙холодность при общении даже с самыми дорогими людьми (родители, братья, сестры);

∙избегание сверстников;

∙безразличие к интересам окружающих;

∙отсутствие сопереживания другим.

Характерной особенностью таких детей является появление у них неадекватного страха совершенно в нормальной ситуации и состояния безразличия в случаях реальной опасности.

Типичная в детстве двигательная активность в подростковом возрасте сменяется малоподвижностью, нелепыми движениями, застываниями в мечтательной позе.

В связи с неоднородностью внутренних переживаний и воображений собственного мира поведение больных носит неадекватный, а часто непредсказуемый характер — от депрессивных проявлений до аффективных агрессивных вспышек, вплоть до суицидальных попыток.

Больных с детским аутизмом выделяет среди детей с другими психическими расстройствами высокая степень лабильности (неустойчивости) эмоциональной сферы. Они могут засмеяться и буквально через минуту заплакать. Особенно это выражено у девочек.

Личностные нарушения часто сочетаются с нарушениями высших мозговых функций (речь, мышление, память).

Речевые расстройства характеризуются задержкой развития и специфическими нарушениями разговорной речи в виде монотонности, аграмматичности, фрагментированности, искаженности и др. В тяжелых случаях, кроме моторных нарушений разговорной речи, у больных выявляются и сенсорные расстройства в виде непонимания обращенной к ним речи. При легких формах заболевания выявляется

160