Фізіологія / Амасьянц_Интеллектуальные нарушения_2004

иннервации речевой мускулатуры.

2. Речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями центральной нервной системы:

∙ мутизм (немота) - отсутствие речи при сохранности центров речи и речевого аппарата; ∙ сурдомутизм (глухонемота) — функциональное нарушение слуха и речи;

∙ заикание — нарушение ритма и плавности экспрессивной речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата.

3. Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата:

∙ механические дислалии — расстройство речи, проявляющееся в нарушении

	звукопроизношения вследствие аномалий артикуляционного аппарата, недоразвития
∙	фонематических процессов;
	ринолалия - патологическое изменение тембра голоса и звукопроизношения вследствие
	механических дефектов носоглотки, носовой полости, мягкого и твердого нёба.
4. Задержки речевого развития различного генеза, в частности при:
∙	недоношенности;
∙	соматической ослабленности;
∙	педагогической запущенности.

5. Патопсихолингвистические речевые нарушения.

Рассмотрим нарушения речи, связанные с органическими поражениями и функциональными изменениями центральной нервной системы, а также патопсихолингвистические речевые расстройства. Нарушения, связанные с дефектами артикуляционного аппарата и задержкой речевого развития, подробно описаны в логопедической литературе.

1. Нарушения речи как результат органического поражения нервной системы

Афазия

Афазии: исходя из основных видов речи, выделяются два вида афазий:

∙сенсорная (рецептивная, импрессивная) — непонимание речи как окружающих лиц, так и своей;

∙моторная (экспрессивная) — нарушение воспроизведения активной устной речи.

Расстройства речи, проявляющиеся в виде афазии, впервые описаны французским анатомом P. Broka в 1861 году и немецким невропатологом К. Wernicke в 1874 году.

Так П. Брока у двух больных, страдавших при жизни расстройством внутренней речи, обнаружил очаговые поражения в задней части нижней лобной извилины левого полушария мозга. С тех пор этот участок коры стали называть зоной Брока и рассматривать его как центр моторной речи, а расстройства речи при поражении этой области получило название моторной афазии (от греческого «а» — отрицание, «фазис» - речь).

Десятилетие спустя К. Вернике был открыт другой центр — центр восприятия речи (слуховой центр речи), где хранятся слуховые образцы звуков. Этот центр локализуется в задней части верхней височной извилины. Поражение этой области приводит к сенсорной афазии.

Сенсорная акустико-гностическая афазия (афазия Вернике), или «словесная глухота» характеризуется нарушением восприятия речи вследствие слуховой (акустической) агнозии.

При этом при отсутствии глухоты больной не различает на слух сходные по звучанию слова, фонемы в результате чего искажается понимание смысла отдельных слов и предложений. Больной воспринимает обращенную к нему речь как шум, либо как непонятную иностранную речь. Акустико-гностическая форма сенсорной афазии развивается при поражении центра сенсорной речи (22 поле Бродмана — средние и задние отделы верхней височной извилины левого полушария). В сенсорном центре речи (гностический центр речи) сохраняются звуковые образцы слов, поэтому его поражение приводит к речевой агнозии, когда больной, при нормальном слухе, не узнает речи, не понимает смысла слов. Слуховой центр при этом не повреждается.

Очень часто при поражении гностического центра Вернике отмечаются элементы нарушения и моторной речи вследствие отсутствия слухового контроля, т.е. контроля над собственной речью. При этом развиваются различные элементы вторичного расстройства экспрессивной речи (логорея, «словесная окрошка», парафазия, персеверация).

31

Логорея — многословие, речевое недержание, повышенная речевая активность. «Словесная окрошка» — поток бессмысленных, нечленораздельных звукосочетаний. Парафазия — искажение, неточное употребление слов, букв, звуков.

Персеверация — ответ одним и тем же словом на различные по смыслу вопросы. Даже при частичных афатических нарушениях больные также не улавливают различий в повторении, написании или чтении близких по произношению слогов, слов («ба — па», «та — да», «са — за», «забор — собор

— затор» и др.), путают между собой буквы «с» и «з», «п» и «б».

Акустико-мнестическая афазия характеризуется нарушением памяти. Больной забывает названия предметов, имен. При акустико-мнестической афазии грамматическая структура фраз остается правильной, однако трудности речи связаны с подбором нужных слов. Больной не может назвать предмет, хотя хорошо определяет его назначение. Например, если больному показать ложку, то он скажет: «это то, чем едят». Обычно больной сразу вспоминает нужное слово при подсказке начального слога (называя ему только «ло», больной тут же скажет: «ложка»). Понимание речи при амнестической афазии не нарушено. Чтение вслух возможно, однако письменная речь расстроена из-за основного дефекта. Акустико-мнестическая афазия характеризуется наличием большого числа вербальных парафазии.

Вербальные парафазии — затруднения при назывании предметов. Причем подсказка первых слогов обычно не помогает.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов левой височной области (37 и 21 поля Бродмана). Одной из форм этой афазии является оптико-мнестическая афазия. При этом нарушении речи больной забывает слова, обозначающие конкретные предметы. Данная патология развивается при поражении теменно-затылочной коры на границе с височной областью. В основе дефекта лежат нарушения ассоциативных связей между центрами моторной и сенсорной речи, а также со зрительным анализатором.

При обширных поражениях мозга, когда в патологический процесс вовлекаются не только височная область (гностический центр Вернике), но и теменная область левого полушария, у больных развивается семантическая афазия.

Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочных областей доминантного полушария (39 и 40 поля Бродмана).

Основными ее признаками являются затруднения в понимании сложных логико-грамматических конструкций, особенно таких, которые выражают пространственные отношения. При этом больные затрудняются в понимании и выполнении инструкций типа: «нарисуй точку над кружком» или «нарисуй кружок над точкой». Для них недоступен смысл сравнительных конструкций (например, волосы у Тани светлее, чем у Лены, но темнее чем у Оли. У кого самые светлые волосы?).

В клинической практике встречается еще одна из форм сенсорной афазии — субкортикальная, или «чистая словесная глухота», когда нарушается только понимание устной речи при сохранности письменной речи и чтения. Встречаются также случаи, когда при сенсорной афазии у больного сохраняется способность повторять услышанное.

Моторная афазия (афазия Брока, речевая апраксия) — характеризуется нарушением всех компонентов экспрессивной речи. При этом больной понимает речь, но не может говорить. Он произносит только сохранившиеся в памяти единичные слова или слоги, повторяя их (речевой эмбол) и сопровождая выразительной мимикой и жестами. В тяжких случаях больной вначале совершенно лишен речи, затем речь выражена в виде бессмысленных звукосочетаний («речевые остатки»). В более легких случаях у больных сохраняются только некоторые слова, из которых он строит простые предложения. Предложения при этом очень однообразны. Характерной особенностью афазии является

наличие литеральной и вербальной парафазии, аграмматизма.

Литеральная парафазия — искажение слов в результате перестановки или пропуска отдельных звуков или букв (от слова «литера» — буква).

Вербальная парафазия — искажение слов за счет замены одного слова другим, сходным по артикуляции, но различным по значению.

Аграмматизм - нарушение грамматического строя речи (неправильные окончания слов, пропуски предлогов и т.д.). В меньшей степени страдает повторение. Больной обычно говорит медленно, неохотно и мало. Употребление чисел также нарушено. Процессы мышления сохранены, и больной сознает ошибки своей речи. Моторная афазия развивается при поражении центра моторной речи — центр Брока — (поле 44 Бродмана). Одной из разновидностей моторной афазии является динамическая

32

афазия.

Динамическая афазия. Этот вид афазии характеризуется нарушением, распадом внутренней речи. При этом больные ограничиваются односложными ответами, часто повторяя слова вопроса. Устный рассказ или сочинение на заданную тему им недоступны. У больных появляются трудности построения замысла высказывания, внутренней программы речи. В ряде случаев нарушения внутренней речи выражаются в виде пропуска глаголов, предлогов, местоимений, употребления шаблонных фраз, более частого использования слов в именительном падеже.

Очаг поражения при динамической афазии в префронтальной области располагается несколько кпереди и выше зоны Брока — в левом полушарии головного мозга (9, 10, 11, 46 поля Бродмана).

По данным А. Р. Лурия (1969), моторная афазия встречается в двух вариантах: моторная афазия афферентная и моторная афазия эфферентная.

Моторная афазия афферентного типа обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга (нижняя часть корковых полей 1, 2, 5, 7 и частично 40), характеризуется утратой всех видов устной речи — спонтанной, автоматизированной, повторения предлагаемых слов, называния показываемых предметов. Особенно грубо нарушается артикуляция звуков. Страдают также чтение и письмо. Нередко такая афазия сочетается с оральной апраксией (расстройство сложных движений губ и языка).

Моторная афазия эфферентного типа обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны, области Брока (поля 44, 45) и характеризуется расстройством переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. Артикуляция отдельных звуков сохранена, затруднено произношение серии звуков или фразы. Продуктивная речь заменяется постоянным повторением отдельных звуков (литеральная персеверация) или слов (вербальная персеверация), а в тяжелых случаях представлена речевым эмболом. Другой отличительной чертой речи является «телеграфный стиль»: больной составляет фразы в основном из существительных, глаголы в них почти отсутствуют. Сохранены автоматизированная речь, чтение стихов, пение. Как правило, корковые нарушения речи (центры Брока и Вернике) часто сопровождаются различными расстройствами чтения и письма и проявляются в виде алексии, паралексии, аграфии, литеральных и вербальных параграфий, контоминации, а также акалькулии.

Алексия — расстройство чтения и понимания прочитанного, при этом больной не в состоянии читать, иногда он все же с трудом, но читает, при этом не понимает то, что прочитал, и не осознает допускаемые им ошибки.

Паралексия — перестановка букв в словах при чтении с грубым искажением смысла слова. Аграфия — утрата способности правильно писать при сохранении двигательной функции верхней

конечности. Изолированное развитие аграфии наблюдается при поражении заднего отдела средней лобной извилины доминантного полушария (6 поле Бродмана). В тяжелых случаях больной не может писать, в более легких — письмо возможно, но выявляются литеральные и вербальные параграфий.

Литеральная параграфия — пропуски и перестановки букв в словах при письме. Вербальная параграфия — пропуски и перестановки слов при написании предложения. Контоминация — запись предложения под диктовку одним словом.

Акалькулия — нарушение способности производить арифметические действия, обусловленное поражением доминантного полушария большого мозга (39 поле Бродмана). Обычно сочетается с семантической афазией. В тяжелых случаях больной не может считать, в легких — наблюдаются затруднения или ошибки при оперировании цифрами.

При поражениях доминантного полушария от зоны Брока до зоны Вернике нередко встречается тотальная афазия, при которой утрачивается рецептивная и экспрессивная речь во всех ее проявлениях. Такая патология может наблюдаться при больших опухолях, мозговых инсультах, тяжелых травмах черепа и многих других обширных поражениях головного мозга.

Для наглядности топического диагноза при различных формах афазии разработана схема очагов поражения корковых речевых зон (с учетом функционирования вторичных и третичных полей) (рис. 15).

33

34

Приведенные выше характеристики различных форм афазии соответствуют общепринятой классификации афазий, созданой А.Р. Лурия.

С учетом систематизации учебного материала приводим эту классификацию:

1.Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.

2.Акустико-мнестическая афазия.

3.Моторная афазия афферентного типа.

4.Моторная афазия эфферентного типа.

5.Моторная динамическая афазия.

6.Семантическая афазия.

Важно отметить, что каждое речевое нарушение при различных формах афазий имеет свою специфику и зависит от ряда факторов, а именно от:

∙локализации очага поражения и его размеров;

∙степени тяжести и этапа заболевания;

∙характера патологического процесса (сосудистое, опухолевое,

∙травматическое поражение головного мозга);

∙качества жизни больного и его интеллектуально-характеристических черт и др.

Одной из основных проблем афазиологии является изыскание новых, наиболее эффективных методов восстановления речевых функций с учетом всех перечисленных выше факторов. В связи с этим

авторы сочли необходимым привести описание основных этапов и направлений восстановления речи при афазии по В.М. Шкловскому и Т. Г. Визель.*

* Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М. 2000. С. 9—

35

10.

Восстановление речевой функции при афазии носит поэтапный характер. Естественно, что на ранних стадиях заболевания, независимо от конкретной формы афазии, ставится задача включения главным образом непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности. В этот период наиболее эффективным оказывается использование автоматизированных речевых рядов, «оречевление» эмоционально значимых ситуаций, «оживление» речевых стереотипов, хорошо упроченных в прежней речевой практике.

Работа с больными, находящимися в острой стадии заболевания, должна быть строго дозирована в зависимости от особенностей общего состояния больного, носить щадящий, психотерапевтический характер. Кроме того, ставятся специальные задачи налаживания контакта с больным, вовлечения его в целенаправленную деятельность. Как правило, для этого используется метод беседы на различные близкие больному темы, а также методы, состоящие в подключении неречевых видов деятельности: простейшего конструирования, срисовывания, лепки из пластилина и т.д.

На последующих этапах заболевания восстановительное обучение проводится с расчетом на все более активное, сознательное вовлечение больного в восстановительный процесс. Для этого применяются перестраивающие методики. Их использование невозможно без перевода работы на произвольный, осознанный уровень. Это не значит, что необходим полный отказ от опоры на речевые автоматизмы, однако основной акцент делается на сознательное усвоение тех или иных приемов компенсации дефекта.

Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из афазичес- ких форм имеются и специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта.

Афферентная моторная афазия: восстановление артикуляционных схем отдельных звуков и, следовательно, устранение литеральных парафазии, возникающих на основе смешения близких по артикуляции звуков речи.

Эфферентная моторная афазия: восстановление способности к совершению серийных артикуляционных актов. Такая задача требует выработки переключения с одной артикулемы на другую, с одного фрагмента слова на другой. Это в свою очередь тесно связано с задачей восстановления кинетических двигательных мелодий слова и фразы, а также внутренней линейной синтаксической схемы фразы.

Сенсорная афазия: восстановление фонематического слуха, т.е. способности к дифференциации на слух близких по звучанию фонем, а на этой основе - к пониманию речи в целом.

Динамическая афазия:

1-й вариант - восстановление функции речевого программирования; 2-й вариант - преодоление расстройств грамматического структурирования.

Акустико-мнестическая афазия: расширение слухо-речевой памяти, а также преодоление слабости следов воспринимаемой речи.

Семантическая афазия: устранение импрессивного аграмматизма, т.е. восстановление способности к восприятию сложных логико-грамматических оборотов речи.

Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма показана при всех формах афазии, поскольку в той или иной мере эти стороны речи страдают при каждой из них. Объем этой работы определяется степенью выраженности того или иного дефекта, его удельным весом в общей клинической картине данного случая афазии.

Алалия

Алалия — системное недоразвитие речи, возникающее в результате поражения корковых речевых зон в возрасте до 2—3 лет (в доречевом периоде), т.е. когда ребенок еще не овладел речью как средством общения. Алалия, как и афазия, подразделяется на моторную и сенсорную. Моторная алалия характеризуется недоразвитием экспрессивной речи. Ребенок испытывает затруднения в построении предложений, искажает слова (переставляет и пропускает звуки и слоги), активный словарь недоразвит. При моторной алалии наблюдаются также нарушения письменной речи.

При сенсорной алалии при сохранности слуха нарушено понимание обращенной речи, т.е.

36

отмечается нарушение слухового гнозиса.

Ряд авторов (Л.О. Бадалян и др.) отмечают, что моторная алалия зачастую сопровождается и нарушением, недоразвитием сенсорной речи и наоборот. В связи о этим следует говорить о смешанной,

или тотальной алалии.

Дизартрия

Дизартрия — расстройство артикуляции речи, обусловленное параличом мышц речедвигательного аппарата в результате поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного черепных нервов или их ядер, располагающихся в нижних отделах продолговатого мозга.

Речь больных с дизартрией характеризуется невнятностью, нечеткостью, смазанностью, стертостью, ощущением «каши во рту», трудностью при произношении шипящих звуков, а также согласных «Р» и

«Л»,

2. Функциональные нарушения речи

Мутизм

Мутизм (немота) - отсутствие речи при сохранности центров речи и речевого аппарата. Этот вид нарушения речи наблюдается при истерии, психических заболеваниях (шизофрения), реактивном неврозе. Мутизм может возникнуть остро после психической травмы. В клинической практике иногда бывает трудно отличить мутизм от афазии. Рассмотрим их основные отличия.

1.При мутизме в отличие от моторной афазии отсутствуют расстройства письменной речи. Такие больные сами стремятся в письменном виде вести беседу с врачом.

2.Мутизм часто сопровождается афонией — потерей голоса, беззвучностью, тогда как афатики нередко сохраняют способность произносить отдельные слова, слоги.

3.Мимика больных истерией живая, сохранная, тогда как при афазии она несовершенна, монотонна. Иногда при шизофрении мутизм сопровождается своеобразным синдромом и «мимоговорением» и

«разорванностью речи».

Синдром «мимоговорения»: на обращенный к больному вопрос он отвечает не по существу, говорит на отвлеченную тему.

Разорванность речи: речь больного состоит из совершенно не связанных между собой в смысловом отношении слов, хотя и сохраняются грамматические связи. Крайняя степень разорванности речи определяется как «словесная окрошка».

Сурдомутизм

Сурдомутизм (глухонемота) — отсутствие речи и слуха при сохранности центров слуха и речи, речевого и слухового аппаратов. Подобная глухонемота носит психологический характер.

Заикание

Заикание — нарушение ритма и плавности экспрессивной речи с преимущественным поражением коммуникативной ее функции, обусловленное судорожным состоянием речевого аппарата. Речь сопровождается запинками, остановками, повторением отдельных звуков, слогов, слов (за счет судорог речевых мышц). Заикающиеся во время речи вводят в нее добавочные слова, например «ну», «вот», «значит», а также излишние движения (кивки поддерживания). Иногда они подменяют «трудные» слова «легкими». У многих заикающихся наблюдается страх речи, особенно при необходимости быстрых и точных ответов. Речь заикающихся, особенно в ситуации волнения или ожидания, протекает с изменением ритма дыхания, с учащением сердцебиения, с повышением потоотделения, покраснением или побледнением лица.

Среди причин заикания типично отставание общего моторного развития, что проявляется более поздним развитием речи и наличием признаков нарушения психической сферы. Поведение детей-заик характеризуется либо повышенной активностью, психической расторможенностью, либо вялостью, пассивностью, однообразием в поведении.

37

3. Патопсихолингвистические речевые нарушения

«Патопсихолингвистические речевые нарушения встречаются при ряде психических заболеваний, что обусловлено патологией высших мозговых функций и личности. Эти нарушения характеризуются либо потерей инициативы в словесном общении, либо многоречивостью.

В литературе даются описания характерных особенностей речи при различных душевных расстройствах (Spoerri, 1964, Гриншпун, Добрович, Фрумкина, 1974 и др).

Прогрессивный паралич (вариант сифилитического психоза) -наблюдается невнятность произношения из-за нарушений артикуляции, позднее появляется интонационная немодулированность речи, неспособность понимания переносных значений пословиц, слов.

Корсаковский психоз (встречается в 3-й стадии алкоголизма) -резкое расстройство памяти отражается и в речи, особенно в форме парафазии, т.е. подстановки неадекватного слова на место необходимого.

Болезнь Пика и болезнь Альцгеймера (атрофические процессы мозга) - заметна стереотипность речи, высказывания больных состоят из одних и тех же слов и словосочетаний, которые произносятся с одинаковой интонацией.

Эпилепсия - речь неясная, замедленная, «вязкая», с тенденцией к персеверации (повтору), характерна стереотипность и витиеватость речи с обилием уменьшительных форм слов. При нарастании слабоумия - бедность словаря (олигофазия).

Маниакально-депрессивный психоз — при повышенном настроении речь громкая, торопливая, неумолкающая ни на минуту, «телеграфный стиль», скачки идей, отвлекаемость. Возникновение большого числа ассоциаций по созвучию, отсюда изобилие рифмующих слов.

Шизофрения - речевые симптомы очень разнообразны, что отражает многообразие форм болезни. В целом речь больных характеризуется нарушением механизмов опоры ее на прошлый речевой опыт, распадом закономерностей выбора слов, нарушением закономерной связи вербального и предметного значений понятий. Характерны преднамеренные искажения слов и «словотворчество» (неологизмы), замена конкретных понятий абстрактными и наоборот. Речь часто обстоятельная и резонерская, встречается семантическая разорванность или бессмысленность того или иного предложения при грамматической его целостности. Речь однотонная, или больные иногда усиливают интонацию на второстепенной, вспомогательной части высказывания в ущерб основной смысловой части. Эхолалия - повторение слов собеседника, или вербигерация - бессмысленное выкрикивание одного и того же слова или высказывания» (П.И. Сидоров, А.В. Парняков. Введение в клиническую психологию. М., 2000). Таким образом, диапазон речевых нарушений, обусловленных поражением мозговых структур, довольно широк, и любое из них, несомненно, приводит к разрыву функциональных связей между процессами речи и мышления, что клинически проявляется в тех или иных нарушениях интеллекта.

3.2. Гнозис и его расстройства

Гнозис в переводе с греческого — знание, познание - узнавание предметов через органы чувств, систему анализаторов (зрительный, слуховой, обонятельный, вкусовой и др.). Однако, воспринимая окружающий мир, человек узнает и раннее виденные предметы. Гнозис является сложной функцией каждого анализатора, характеризующейся узнаванием формы, величины, назначения предметов, их названия. Этот запас сведений о людях, предметах окружающего мира складывается из анализа и синтеза огромного потока сенсорных импульсов и откладывается в системах памяти.

Гнозис - это не простое сопоставление, распознавание образа, предмета. Гнозис — это прежде всего процесс постоянного обновления, уточнения, конкретизация образа, который хранится в матрице памяти под влиянием повторного сопоставления его с принимаемой информацией.

При поражениях высших гностических центров передача сенсорных импульсов сохраняется, но интерпретация этих импульсов, сличение получаемых данных с образами, хранящимися в памяти, нарушаются. В результате возникает расстройство процесса узнавания, гнозиса — агнозия. Таким образом, агнозии — гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия (зрительного, слухового, кожно-кинестетического) при сохранности всех видов чувствительности.

При агнозии у больных теряется ощущение «знакомости» предметов и окружающий мир, ранее

38

знакомый в деталях, становится чуждым, непонятным. Рассмотрим основные виды агнозии, встречающиеся при различных поражениях гностических центров.

Зрительная агнозия

Зрительная агнозия — оптическая агнозия — душевная слепота, возникает при поражении коры затылочных долей, коркового центра зрения (18, 19, 39 поля Бродмана). Она характеризуется нарушением узнавания предметов, при этом больной видит предмет, но не узнает его. Он может описать внешние свойства предмета (величину, форму, цвет), однако узнать предназначение предмета больной не может. Например, описывая ножницы, он говорит: «кольцо, еще кольцо», «ручка кольца», «перекладина между кольцами, может, это велосипед?». Часто больные сами говорят: «не знаю, что это». Но если больному дать в руки предмет, то при ощупывании он его узнает. Отмечаются случаи, когда больной не узнает родные лица.

При зрительных агнозиях часто нарушается зрительная память, в этих случаях можно говорить о нарушениях механизмов памяти. Но наблюдаются случаи, когда при повторном предъявлении предмета больной говорит, что уже видел его, хотя узнать по-прежнему не может. При нарушениях пространственной ориентировки больной не только не узнает знакомых ему людей, домов и т.д., но и может ходить по одному и тому же месту много раз, не подозревая об этом.

Вклинический практике часто встречаются случаи, когда больной не узнает буквы, цифры, лица и

т.д.

Всвязи с вышеизложенным все зрительные агнозии подразделяются на следующие виды.

Предметная агнозия. Характеризуется невозможностью или затруднением узнавания предмета в

целом при сохранном опознании его отдельных признаков или частей. Наблюдается при поражении левой затылочной области коры головного мозга.

Оптико-пространственная агнозия. При этом виде агнозии больные теряют способность к ориентации в окружающей среде, нарушается лево — правое узнавание, больные не могут определять пространственные признаки объектов: вверху — внизу, больше - меньше, дальше — ближе и т.д. Этот вид агнозии встречается при двустороннем поражении гностического зрительного центра.

Буквенная (символическая) агнозия. Больной не узнает буквы, цифры, в связи с чем распадается навык чтения. Подобные нарушения гнозиса отмечаются при поражении теменно-затылочной доли доминантного полушария (левого у правшей и правого у левшей).

Симультанная агнозия проявляется в невозможности одновременного восприятия образа, предмета, картины или нескольких зрительных объектов в целом. Больной отмечает только один какой- либо элемент, находящийся в данный момент объектом внимания. В связи с этим он не в состоянии понять общий смысл «картины», перечисляя ее элементы. Часто при симультанной агнозии нарушаюется движения глаз — атаксия взора. Эта агнозия развивается при поражении коркового центра зрения субдоминантного полушария (правое у правшей и левое у левшей) либо при двустороннем его поражении.

Лицевая агнозия — потеря способности распознавания знакомых лиц в реальности либо на фотографиях, рисунках. В тяжелых случаях больной не узнает знакомые, родные лица и даже самого себя в зеркале. Лицевая агнозия возникает при поражении теменно-затылочной области правого полушария (у правшей).

Цветовая агнозия. Она проявляется нарушением распознавания цветов — цветовая слепота и возникает также при поражении правого полушария головного мозга.

Слуховая (акустическая) агнозия

Слуховая (акустическая) агнозия («душевная слепота») характеризуется нарушением способности узнавания мелодии, звуков, речи, интонации.

Слуховая агнозия развивается при поражении корковых центров слухового анализатора (22, 42 поля Бродмана).

В зависимости от клинической картины слуховые агнозии разделяются на следующие виды.

Речевая акустическая агнозия. При этом виде патологии родная речь воспринимается как набор звуков без всякого смысла, в результате чего нарушается и экспрессивная речь, напоминающая «словесный салат», когда больные произносят непонятные слова в виде звуков. Нарушается также

39

письмо под диктовку и чтение вслух.

Слуховая агнозия (истинная) характеризуется не узнаванием больным привычных шумов, звуков (тиканье часов, скрип дверей, журчание воды и т.д.).

Амузия — нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию. Амузия развивается при поражении височной доли правого полушария.

Просодия — нарушение интонационной стороны речи. Больные не различают интонаций в речи других, собственная речь невыразительна, голос лишен модуляций и интонации.

Сенситивная агнозия

Сенситивная агнозия характеризуется нарушением узнавания предметов при помощи тактильных, температурных, болевых рецепторов, а также рецепторов глубокой чувствительности или их сочетаний. Она возникает при поражении теменной области. Среди всех типов сенситивной агнозии наиболее распространенными являются тактильные агнозии.

Виды тактильных агнозий:

Астереогноз, или тактильная предметная агнозия. Стереогноз — узнавание предмета при помощи его ощупывания. Астереогноз — нарушение способности узнавания предмета при помощи ощупывания с закрытыми глазами. Астереогноз проявляется у больных с поражением теменной доли доминантного полушария (40 поле Бродмана).

Тактильная алексия (дермоалексия) — невозможность узнавания букв и цифр, которые рисуются на руке больного.

Аутотопагнозия — затруднение узнавания частей своего тела, их расположения по отношению друг к другу.

Метаморфопсия — такое состояние, когда больной воспринимает измененными различные предметы и части своего тела (изменение размеров головы, руки, языка, удвоение конечностей).

Полимелия — ощущение ложных конечностей (третьей руки, ноги). Больной в этих случаях жалуется врачу: «Доктор, у меня лишняя рука, и она давит на грудь».

Анозогнозия (синдром Антона—Бабинского) — больной не воспринимает собственный дефект (нарушение чувствительности, паралич руки, ноги). На вопрос: «Что вас беспокоит?» больной отвечает: «Ничего, я здоров», хотя поднять парализованную конечность не может.

Аутотопагнозия, метаморфопсия, полимелия, анозогнозия возникают при поражении теменной доли субдоминантного полушария (правого у правшей).

В клинике не часто, но встречается еще один из видов сенситивной агнозии — болевая агнозия, когда уколы воспринимаются как прикосновения, исчезает чувство боли.

При поражениях нижних участков коры височной доли может возникать утрата узнавать, идентифицировать запахи и вкусовые ощущения — обонятельная и вкусовая агнозия.

3.3. Праксис и его расстройства

Праксис (в переводе с греческого — действие) - целенаправленное действие, привычные движения. У каждого человека в процессе развития формируются индивидуальные специальные двигательные акты. Многие их них становятся неотъемлемой частью человека. В регуляции этих привычных движений принимают участие различные структуры головного мозга, в первую очередь кора головного мозга.

Установлено, что при поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария развиваются нарушения привычных движений, при отсутствии парезов и параличей. Больной оказывается не в состоянии выполнять такие действия, как причесывание, употребление пищи, прикуривания, застегивания пуговиц, одевания, рукопожатия и т.д. Страдают обе половины тела. Это явление называется апраксия. Следовательно, апраксия - нарушение произвольных движений, действий и навыков, совершаемых с предметами. Возникает при локальных поражениях головного мозга, при отсутствии парезов, параличей и нарушений координации движений. В клинической практике выделяют следующие виды апраксии.

Моторная апраксия, или апраксия Дежерина характеризуется невозможностью совершать действия по подражанию или по заданию. Больного просят выполнить какие-то действия, например причесаться, застегнуть пуговицы, одеть ботинки и т.д. Понимая условия задания, совершая при этом много лишних бесконтрольных движений (персеверация), он не может их выполнить, проявляя при

40