Фізіологія / Амасьянц_Интеллектуальные нарушения_2004
.pdfзадач и зависят от способов их формирования.
Вскрывая существенные и закономерные связи между предметами и явлениями, человек в процессе мышления всегда обобщает единичные факты и применяет результаты обобщения — общие законы к частным, единичным случаям, явлениям, объектам.
Мышление всегда имеет целенаправленный характер, включающий в себя специальные приемы (стратегии) для решения задач, проблем. Стратегии мышления:
1)случайный перебор (метод проб и ошибок, поиск решения ведется несистематично);
2)рациональный перебор (отсечение более вероятных неверных направлений поиска) — конвергентное мышление;
3)систематический перебор (проверка всех возможных вариантов решения) — дивергентное мышление.
При решении задачи (к примеру: выполненной диссертационной работы и др.) исполнитель как правило, проходит четыре этапа — подготовки, инкубации, инсайта и проработки.
Подготовка — подбор всей относящейся к проблеме информации. Инкубация — пауза, необходимая для анализа ситуации.
Инсайт — озарение, когда решение приходит внезапно, как бы само собой, зачастую на уровне подсознания (иногда во сне, при засыпании).
Проработка — детальная проверка решения проблемы, задачи.
Мышление является важнейшим процессом в жизни человечества. Нет ни одной отрасли или области науки или любой другой деятельности человека, в которой бы не сыграло роль, причем главнейшую роль, мышление.
Даже основной инстинкт любого живого существа — выживание - тесно связан с главным психологическим процессом, имя которому - МЫШЛЕНИЕ!
Расстройства мышления приводят к различным нарушениям интеллектуальной и психической сферы человека, вплоть до слабоумия.
Имеется множество классификаций различных видов расстройств мышления. Авторы придерживаются классификации Б.В. Зейгарник (1986), которая выделяет три основных вида
патологии мышления:
1. Нарушение операциональной стороны мышления.
2. Нарушение динамики мыслительной деятельности.
3. Нарушение личностного компонента мышления.
1. Нарушение операциональной стороны мышления проявляется в снижении уровня обобщения и искажении процесса обобщения.
∙Снижение уровня обобщения характеризуется тем, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. При выполнении задания такие больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно
раскрывают понятие.
Так, например, в опыте по методу классификации один из подобных больных отказывается объединить в одну группу кошку с собакой, «потому что они враждуют», другой больной не объединяет лису и жука, потому что «лиса живет в лесу, а жук летает». При ярко выраженном снижении уровня обобщения больным вообще недоступна задача на классификацию.
∙Искажение процесса обобщения характеризуется тем, что больные в своих суждениях отражают лишь случайную сторону явлений, понятий, предметов, не учитывая часто их содержание. Так, выполняя задание на классификацию предметов, они руководствуются лишь общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Например: ложку, вилку, лопату и стол больной объединяет по принципу «твердости», самолет и дерево — «это небо и земля», тетрадь, диван, книга — «на диване можно заниматься».
2. Нарушение динамики мыслительной деятельности: лабильность (неустойчивость) и
инертность.
∙Лабильность (неустойчивость) — чередование адекватных и неадекватных решений. Логические связи часто подмениваются случайными сочетаниями. Так, правильное выполнение задания «классификация предметов» нарушалось тем, что больные объединяли предметы в одну группу лишь потому, что карточки с их изображением оказались рядом.
∙Инертность мышления (расстройство мышления) отмечается тогда, когда больные не в состоянии изменить ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой.
51
3. Нарушение личностного компонента мышления. К нему относятся: разноплановость мышления, нарушение критичности и нарушение саморегуляции.
∙Разноплановость мышления заключается в том, что суждения больных о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях. Например, при выполнении задания «исключение предметов» — барабан, фуражка, зонтик - больной высказался следующим образом: «Зонтик не нужен, сейчас носят плащи. Зонтик — это устаревший атрибут, я — за модернизм».
∙Нарушение критичности - один из основных «лобных синдромов», когда у больных полностью отсутствует критика к своему состоянию.
∙Нарушение саморегуляции - нарушение самоанализа, направленное к смене позиций, отчуждению и объективизации своих действий.
В каждом виде патологии мышления отмечается еще множество клинических приложений. Рассмотрим основные из них, наиболее часто встречающиеся в клинической практике.
Ускорение мышления. Этот вид расстройства характеризуется быстрой сменой мыслительных операций. Мысли так быстро сменяют друг друга, что со стороны это воспринимается как словесный поток. Больные не останавливаются на отдельных идеях, их суждения поспешны, непродуманны, односторонни. Иногда они могут сказать человеку в лицо то, что здоровый предпочтет утаить, что является уже следствием снижения рассудительности, отсутствия чувства смущения, такта, выключения тормозящих влияний.
Замедленное мышление характеризуется уменьшением количества идей и сопровождается субъективным чувством затруднения мышления, смущением своей интеллектуальной несостоятельностью. Мысли текут медленно, сами больные говорят, что у них «мало мыслей», что им «трудно думать и доводить свои рассуждения до конца». У некоторых больных возникают мысли о самоубийстве.
Аутистическое мышление (аутизм) — у больных с таким видом нарушения теряется способность различать границы между субъективным миром и реальностью. Это — погружение в мир внутренних переживаний, при котором логическое суждение отодвигается на второй план и теряется желание контактировать с внешним миром. Например, больной аутизмом, беседует с человеком так, будто тот в курсе его переживаний, проблем, знает о ком и о чем идет речь. В определенных жизненных ситуациях
у некоторых здоровых людей может ослабевать логическое мышление и его место занимает аутистическое. Это бывает под влиянием многих факторов (стресс, аффект, наркотическое опьянение и др.), когда эмоционально-чувственная сфера берег верх над познавательной деятельностью человека, его рассудком. Аутизм может наблюдаться у детей с «фантазиями» — в силу отсутствия жизненного опыта, необходимого для овладения логическими формами мышления. Таким образом, больные, живущие в своем внутреннем мире, утрачивают контакт с реальностью, игнорируют ее и не реагируют на нее естественным образом.
Паралогическое мышление характеризуется «кривой», «изогнутой» логикой при хорошей памяти, способностью к счету, рассудительностью. Подчас бывает трудно найти границу между нормой и патологией. Во многих случаях отмечается патологическая склонность к паралогизмам, которые вполне искренне отстаиваются, утверждаются, хотя доказаны быть не могут. Иногда высказывания больных могут представляться правильными и даже оригинальными, но при их анализе нетрудно убедиться в том, что речь идет об аномалиях мышления, логических изгъянах и ошибочных доказательствах. Больные с паралогическим мышлением, как правило, эмоционально и чувственно пытаются доказывать и защищать отчетливо неподкрепленные суждения и факты. Для таких больных характерны высказывания, не подходящие по смыслу и содержанию, отсутствие рассудительности, критики в отношении логических ошибок.
Приведем некоторые примеры паралогического мышления. Больной, страдающий психическим заболеванием (шизофренией), считает, что ему изменяет жена, так как любовник носит красный галстук, а его жене нравится красный цвет. Другой пример — больной по имени Лева заявляет, что он царь, так как все знают, что Лев — царь зверей. Некоторые больные идентифицируют реальные предметы с какими-либо нереальными образами, сюжетами. Так, одному больному был подан поджаренный хлеб. Для него это означало, что его подозревают в покушении на поджог, так как горелая корка хлеба идентифицировалась у него с огнем и пожаром.
Таким образом, при паралогическом мышлении фактически реально доказанные факты игнорируются и заменяются совершенно абсурдными для здравого рассудка соображениями, суждениями.
52
Бессвязность мышления (спутанность). Больные с таким видом мышленя совершенно не осмысливают происходящее вокруг них, они не ориентируются во времени и месте. Лицо их, как правило, выражает недоумение, растерянность, речь бессвязна, состоит из отдельных отрывков воспоминаний прошлого, между которыми невозможно установление каких-либо связей.
Наплыв мыслей (мантизм) - навязчивый, бурный, автоматический поток бессвязных мыслей, непрерывно возникающий и не зависящий от желания больного.
Задержка мышления (шперрунг) — внезапная остановка течения мыслей, которая выявляется при беседе с больным (больной внезапно замолкает). Продолжительность шперрунга — от нескольких секунд до нескольких дней. После шперрунга, как правило, содержание мыслей больного не меняется.
Вязкость мышления. Этот вид нарушения характеризуется неумением больного отделить главное от второстепенного, тугоподвижностью, «топтанием» на месте, невозможностью переключиться на что- либо иное. В речь больных включаются слова-паразиты, заполняющие паузы («понимаете», «так сказать», «значит» и т.п.). Характерны паузы, «растяжка» слов, повторение, уменьшительные и ласкательные слова. Вязкость мышления — один из основных симптомов эпилептического слабоумия. У таких больных наблюдается склонность к чрезмерной детализации, обстоятельности, педантизму и эгоцентрическим тенденциям. Ответы таких больных однообразны и стереотипны («хороший» или «плохой», «да» или «нет», «знаю» или «не знаю»). Излагая свои мысли, больные не обращают внимания на вопросы, которыми перебивают их речь, на окружающие события, а продолжают свой рассказ красочно, с элементами фантазии. Вязкость мышления сочетается с вязкостью поведения, которая видна в надоедливости, прилипчивости, непредсказуемости поступков.
Разорванность мышления — это прерывистость логической связи отдельных понятий, при которой мысли текут вразброд понятий. Разорванность мышления отражается в разорванности речи, которая лишена содержания и состоит из беспорядочного набора слов («словесная окрошка»).
У многих больных появляется симптом «соскальзывания мысли», проявляющийся в переходах от одного представления к другому вне естественных логических связей. «Соскальзывание» легко диагностируется при выполнении простых, несложных психологических методик. Например: больному дается задание по методике «Исключение» и он может объединить в одну группу цветок, грушу и книгу, объясняя свое решение тем, что «они имеют листочки». Постепенно, при прогрессировании заболевания речь перестает выполнять функции общения, она становится непонятной для окружающих, с отсутствием логики и мысли.
Резонерство — это мышление типа пустого «рассуждательства». Оно четко проявляется там, где выполнение задания требует словесных определений, формулировок, сравнений, понятий. Речь таких больных характеризуется множеством словесных ссылок, банальных выражений, утвердительного тона на фоне повышенной самооценки и неадекватных притязаний. Резонерство легко обнаруживается, если предложить больному раскрыть смысл пословицы, произвести сравнение, передать содержание показываемой картинки. И.П. Павлов считал, что при резонерстве отмечается отрыв от действительности, когда мыслительная деятельность больных и их суждения превращаются в «умственную жвачку». При резонерстве у многих больных эпилепсией выявляются личностная переоценка, поучительность тона при шаблонных и бедных по содержанию суждениях, узость диапазона мышления, а также эгоцентричность словарного запаса. Резонеры вполне уверены в своей правоте, в убедительности своих доказательств, хотя для постороннего наблюдателя ошибочность их рассуждений иногда вполне очевидна.
Навязчивые идеи — это мысли, постоянно и независимо от сознания человека, вторгающиеся в психику больного и тяжело им переживаемые. Больной при этом понимает нелепость навязчивых идей, но бороться с ними в большинстве случаев не может, хотя и пытается от них освободиться. Навязчивые
идеи проявляются в виде навязчивых сомнений, мудрствований, мелодий, навязчивого счета и т.д.
Навязчивые сомнения проявляются в том, что больной постоянно сомневается в своих действиях, например, выключил ли он свет, закрыл ли кран, положил ли в портфель нужную тетрадь и т.д.
Навязчивое мудрствование характеризуется постоянно возникающими бессмысленными сомнениями. Например, кого больше в вагоне — мужчин или женщин, какое количество людей проживает в высотном доме и т.д.
Навязчивый счет (аритмомания) — навязчивее пересчитывание попавших в поле зрения предметов, произведение арифметических действий и т.д.
В отличие от бредовых, при навязчивых идеях больные сохраняют критичность по отношению к своим мыслям.
53
Навязчивые контрастные мысли характерны своим несоответствием той или иной обстановке. Например, у больного внезапно появляется мысль выражаться в театре, на торжестве, банкете и т.п.
Навязчивые страхи, фобии. Фобии и страхи могут быть самыми разными. Например: страх смерти
— танатофобия, страх покраснеть — эрейтофобия, страх загрязнения при прикосновении — мияофобия, страх замкнутого пространства - клаустрофобия, боязнь заболеть раком - канцерофобия, болезнью сердца - кардиофобия, сифилисом - сифилофобия и т.д. Навязчивые страхи приводят к тяжелым невропатическим и ипохондрическим расстройствам.
Навязчивые действия, как правило, являются следствием фобий, когда у больных появляется желание что-то сделать, совершить какое-то действие. Например, чтобы не произошло несчастья, больной определенное количество раз ударяется головой о стену. Сам больной понимает нелепость своих действий, но противостоять им не может.
Бредовые идеи - неправильные рассуждения и выводы, искажающие объективную, реальную действительность. Эти идеи отличаются стойкостью, непоколебимостью, убежденностью, уверенностью в правильности высказываний и совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему абсурдность его идей, как правило, приводят лишь к усилению бреда. По своей разновидности бредовые идеи в свою очередь могут подразделяться на бред величия, богатства, изобретательства, эротичности, ревности, преследования, воздействия и др.
Приведем некоторые примеры различных видов бредовых идей:
∙при бреде величия больные считают себя великими людьми, обладающими незаурядным умом и силой;
∙при бреде изобретательства больные говорят об изобретении ими различных машин, приборов, аппаратов;
∙эротический бред характеризуется настоящим преследованием лиц, к которым больной испытывает влечение;
∙при бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются какому-то воздействию (им подсыпают яд в пищу, напускают смертоносный газ в их квартиру и т.д.);
∙бред ревности характеризуется утверждениями больных о супружеской неверности партнера по браку с высказыванием доказательств измены (больной следит за женой, роется в ее сумочке,
проверяет ее записную книжку, прислушивается к телефонным разговорам и т.д.).
Все вышеперечисленные нарушения мышления могут возникать при различных неврологических, наследственных психических заболеваниях (травмы черепа, энцефалиты, шизофрения, эпилепсия, алкоголизм и др.), а расстройства мышления, даже незначительные, приводят к снижению уровня интеллекта и к слабоумию, кроме того, в результате поражения нервной системы на ранних этапах онтогенеза наступает отставание в умственном развитии.
Клиническая характеристика умственной отсталости (олигофрения), деменции приводится авторами в последующих разделах данного учебного пособия.
3.6. Сознание и его расстройства
Сознание — высшая форма отражения действительности, характеризующаяся функционированием психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, месте, собственной личности и поведении. Оно является свойством высокоорганизованной материи, продуктом ее развития. Сознание воплощено в мозговой нейродинамике, высших мозговых функциях и деятельности человека.
Известно, что деятельность имеет две стороны — внешнюю и внутреннюю. Как правило, она опосредуется и регулируется психическим отражением реальности, т.е. воспринимается, представляется, понимается, удерживается и воспроизводится в памяти.
Психическая реальность — это субъективный мир сознания.
Для психологии важным является то, что явления сознания и круг сознаваемого в процессе жизни человека расширяются, сознание становится универсальной формой психического отражения, претерпевая при этом ряд изменений. Так, первоначальное сознание существует лишь в форме реального психического образа, на следующих этапах осознаются действия других людей, а через них и собственные действия человека, т.е. сознание — образ переходит в сознание — деятельность. Будучи идеальным, сознание взаимосвязано с материальными процессами. Эта взаимосвязь обусловлена актами опредмечивания и распредмечивания. Акт опредмечивания — превращение идеального в материальное:
54
мысли, фантазии, желания превращаются в реальность благодаря активной практической деятельности человека. Акт распредмечивания, наоборот — превращение материального в идеальное, когда реальная действительность (окружающий нас мир, люди, предметы, звуки, речь, песни, написанные слова и др.) оформляются в нашем сознании в виде мыслей, желаний, фантазий и т.д.
В сфере субъективной реальности (мысли, желания, фантазии) человек способен преодолевать любые расстояния, преграды, перестраивать предметный мир и человеческие отношения. Активность сознания может ярко проявляться в творческих, а также волевых качествах человека, в предвидении будущего.
На сегодняшний день проблемы «сознание и мозг» ассоциируются с такими понятиями, как «код», «компьютер», «информатика» и др.
Нейрофизиологический механизм сознания сложен и включает в себя совокупность последних достижений науки по проблемам «сознание и мозг», особенно в областях неврологии, психофармакологии, психологии человека, нейропсихологии, нейролингвистики, нейрокибернетики, психофизиологии, психофизики, медицинской психологии, а также расшифровки мозговых кодов психических явлений.
Сознание по своей сущности нематериально, оно не существует в мозгу в виде уменьшенных материальных копий, ему нельзя приписывать физические и энергетические свойства. Естественно, возникает вопрос: каким образом сознание воздействует и управляет физиологическими и другими телесными процессами человека? Разработано множество гипотез и подходов к этой проблеме. Рассмотрим некоторые из них.
Дуалистический подход (Дж. Эккло, У. Пенфилд и др.) предусматривает существование особой духовной энергии, якобы независимой от материального мира, способной воздействовать на мозг, приводя его в состояние психической активности.
Вульгарный материализм и радикальный физикализм придают явлениям сознания так называемую «материальную основу», отождествляя их с физическими и физиологическими процессами, тем самым устраняя идеальный характер сознания.
Управляющий подход к проблеме сознания рассматривает его как управление отношениями между информацией и ее носителем. Согласно этой гипотезе, любая информация не существует вне материального мира, а всякое явление сознания — отражение объективной реальности и поэтому всегда представляет собой информацию об окружающем мире. Носителем информации выступает мозговая нейродинамическая система, которая представляет ее код (явления субъективной реальности - чувственные образы, мысли, фантазии и т.д.).
При этом управляющий подход сохраняет определение «сознание» как идеальное, интерпретируя его в качестве особого вида информации, отождествляя сознание с мозговыми процессами.
Согласно современным научным представлениям, сознание рассматривается как продукт
деятельности головного мозга в виде отражения человеком внешнего и самоотображения его внутреннего мира. Самоотображение проявляется в виде оценок своих действий, мыслей, чувств, самоконтроля, а также собственных установок. Высшие уровни самоотражения представляют собой самосознание, т.е. осознание себя как личности. Таким образом, сознание как целостная субъективная реальность есть диалектическое единство ее гностических (т.е. представляющих совокупность знаний), ценностных и деятельно-волевых параметров (БМЭ. Т. 23).
Психологическими свойствами, характеризующими сознание, являются:
∙активность, когда действия человека обусловлены не столько внешней ситуацией, сколько внутренними целями;
∙интенциональность — это направленность на конкретный объект или явление;
∙рефлексия или самонаблюдение, т.е. осознание самого себя;
∙уровень активности сознания (сверхбодрствование, бодрствование, ясность суждения, спутанность и оглушение).
Сверхбодрствование — чувство подъема, вдохновения, прозрения, озарения с глубоким погружением в мир самого себя. В психиатрической практике часто встречаются патологические состояния сверхбодрствования, связанные, например, с приемом психостимуляторов .
Бодрствование — состояние, в котором все явления действительности носят адекватный характер. Ясность — состояние формального осознания действительности, без цельного ее отражения. Сужение сознания — частичное осознание действительности, одностороннее ее отражение. Разные степени сужения сознания наблюдаются в состоянии аффекта.
55
Спутанность сознания — искажение структуры внешнего и внутреннего мира. Реальный мир, как правило, заслоняется мнимыми, галлюцинаторными образами.
Оглушение сознания — блокада психической активности, вплоть до полного ее выключения (кома).
Расстройства сознания многообразны и разделяются по характеру и их глубине. В свою очередь они условно подразделяются на две группы синдромов.
1. Синдромы выключения сознания:
∙кома;
∙сопор;
∙оглушенность;
2. Синдромы (психопатологические) помрачения сознания:
∙аментивный;
∙делириозный;
∙онейроидный;
∙сумеречное помрачение сознания;
∙ауры сознания;
∙замыкания в себя;
∙синдром акинетического мутизма. Разберем их основные клинические проявления.
Кома — самое глубокое выключение сознания, характеризующееся глубоким сном с угасанием всех
рефлексов (условных и безусловных), кроме акта дыхания и сердечной деятельности. Естественно, в состоянии комы больной не реагирует ни на какие виды раздражения (болевые, температурные, тактильные), у него наблюдается диффузное понижение мышечного тонуса (мышечная гипотония) и нарушение функции тазовых органов в виде непроизвольного мочеиспускания и акта дефекации.
Кома является самым опасным осложнением различных заболеваний, которые условно можно разделить на следующие группы:
1.Болезни и травмы центральной нервной системы (инсульты, эпилепсия, опухоли головного мозга и его оболочек, черепно-мозговые травмы и др.).
2.Эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология надпочечников, тиреотоксикоз и др.).
3.Патология организма, связанная с потерей воды, энергетических веществ, электролитов (голодание, упорная рвота и др.).
4.Различные эндогенные и экзогенные токсикоинфекции (недостаточность печени, почек, алкоголизм, наркомания, отравления различными веществами).
5.Болезни, обусловленные нарушением газообмена (воспаление легких, дыхательная недостаточность, удушье, анемия, тяжелые острые расстройства кровообращения и др.).
Сопор (бесчувственность, беспамятность, непробудный патологический сон) характеризуется утратой сознания, при которой больные не реагируют на обращенную к ним речь при сохранности безусловных рефлексов (реакция зрачков на свет, кожные, сухожильные рефлексы и др.). При
нанесении болевых раздражений иголкой или булавкой на различные участки кожи больной реагирует отдергиванием конечности либо гримасой лица. Иногда после похлопывания больного по щеке или при громком обращении к нему он может на несколько секунд открыть глаза, произвести отдельные звуки или произнести слова. Сопор, так же как и кома, наблюдается при заболеваниях организма, но в отличие от комы проходит с менее глубокой степенью патологического сна.
Оглушенность. Основными симптомами являются затруднение восприятия внешних воздействий, замедленность мышления с ослаблением анализа и синтеза, резкое снижение волевой активности с ослаблением фиксации текущих событий с последующей амнезией. Больные заторможены, вялы, дезориентированы. Лицо их амимично. Вербальный контакт с ними устанавливается с большим трудом
ито лишь при повторных громких обращениях к ним. Состояние оглушенности в неврологической клинике расценивается и обозначается как заторможенность. Заторможенность является одним из основных симптомов опухолей и сотрясений головного мозга.
Аментивный синдром (безумие) характеризуется помрачением сознания с преобладанием растерянности, бессвязности мышления, речи и актов движения. В XIX веке аменцию считали особой формой острого психоза [Т. Мейнерт (Т. Meynert) и др.]. Клиническая картина амснтивного синдрома проявляется бессвязностью мышления и речи, растерянностью, повышенной отвлекаемостью внимания, дезориентировкой в месте, во времени, иногда в собственной личности, замедленностью восприятия.
56
Нередко отмечается психомоторное возбуждение в виде хаотического метания (актации) с нарушением координации движений, хореотических (непроизвольных) подергиваний. Иногда могут наблюдаться не резко выраженные зрительные и слуховые галлюцинации, а также скудные образные бредовые идеи. Причиной возникновения аментивного синдрома являются такие заболевания, как тиф, сепсис, рожа, общее истощение организма, старческая деменция, различные виды психозов, алкоголизм, наркомания.
Делириозный синдром (лихорадочный бред, белая горячка). В клинике заболевания отмечается постепенное нарастание самых различных симптомов, что позволило выделить несколько его стадий, впервые описанных в 1866 г. Либейместером (С. Liebermeister). В начальной стадии делириозного синдрома больные разговорчивы, многословны с непоследовательными высказываниями, вплоть до бессвязности речи. У них возникают различные наплывы чувств, воспоминаний на фоне повышенной психомоторной возбудимости. Выявляется резкая смена настроений: радость, веселье быстро сменяются подавленностью, плаксивостью. Во второй стадии к вышеописанным симптомам присоединяются нарушение сна, кошмарные сновидения, дезориентировка во времени и месте. Третья стадия болезни характеризуется, помимо вышеописанных симптомов, истинными зрительными галлюцинациями в виде устрашающих чудовищ, зверей. Больной при виде этого зрелища вступает с ними в борьбу, что зачастую заканчивается плачевно. В качестве примера приводим следующий случай: больной, страдающий хроническим алкоголизмом, вдруг увидел в коляске, где лежал его грудной ребенок, «чудовище». Больной тут же вступил с ним в борьбу и разорвал его, а когда галлюцинации исчезли, то он обнаружил, что этим «чудовищем» оказался его ребенок. Основной причиной делириозного синдрома являются хронический алкоголизм, наркомания, старческая деменция.
Онейроидный синдром (сновидное фантастически бредовое помрачение сознания, синдром сноподобной оглушенности) — особая форма помрачения сознания с непроизвольно возникающими бредовыми представлениями, переживаниями, грезами. Перед больным возникают картины в виде сновидений, следующие одна за другой. Окружающая обстановка воспринимается как сцены из сказок, басен, фантастической литературы, фильмов, а люди, находящиеся рядом, превращаются в персонажи этих сцен. Онейроидный синдром часто сопровождается расстройством самосознания, т.е. расстройством сознания своего «я», депрессией, отключенностью от реальной действительности В таком состоянии перед «внутренним глазом» больного разыгрываются самые необыкновенные, грандиозные, зачастую драматические события, где сам больной является и зрителем, и главным героем, и режиссером. Характерен внешний вид таких больных: они молчаливы, малоподвижны, взгляд их устремлен в одну точку и выражает состояния печали, страха, экстаза, радости, изумления, поочередно сменяющие друг друга в зависимости от внутреннего состояния в тот или иной момент. Причиной онейроидного синдрома являются хронический алкоголизм, наркомания.
Сумеречное помрачение сознания — потеря ясности сознания с оторванностью от окружающего мира с искаженным восприятием. Заболевание развивается внезапно, когда у больного полностью прерывается восприятие окружающего мира, замедляются движения, затухает речь. Иногда это состояние сопровождается непроизвольным блужданием (фуга, транс, сомнамбулизм). Состояние, когда блуждание длится несколько минут, называется фугой, более длительное время — трансом, а во время сна — сомнамбулизмом, лунатизм. Восстановление ясности происходит постепенно. В более тяжелых стадиях болезни сумеречное помрачение сознания сопровождается галлюцинациями, бредовыми идеями с последующей амнезией. Синдром сумеречного помрачения сознания, как правило, возникает при эпилепсии, черепно-мозговых травмах, алкогольном опьянении, хроническом алкоголизме, токсикомании и наркомании.
Ауры сознания (дуновение, ощущение легкого ветерка, симптом-сигнал) — предвестники эпилептического припадка, непосредственно предшествующие его возникновению. Первое наблюдение ауры принадлежит Галену Пелопсу. Более подробное описание ауры принадлежит Ибн-Сине (Авиценне). Выделяют несколько видов — ауры: двигательные, сенсорные, вегетативные, вазомоторные, секреторные и психические. Ауры сознания относятся к разновидностям психических аур. Они проявляются различными кратковременными иллюзиями или галлюцинациями с последующим развитием эпилептического припадка.
Замыкание в себе — синдром, характеризующийся обездвиженностью больного за исключением моргания и вертикального движения глазными яблоками. Сложная психическая функция у таких больных сохранена. Такое состояние развивается при поражениях ствола головного мозга (инсульты, опухоли и др.).
Синдром акинетического мутизма (глубокий паркинсонический синдром) наблюдается при
57
поражении подкорковых образований мозга и характеризуется общей скованностью больного, маскообразным лицом, резкой заторможенностью (двигательной и психической) при относительной сохранности функции коры большого мозга.
Помимо непосредственно расстройств сознания в клинической практике встречаются саморасстройства сознания, выражающиеся в раздвоенности личности и сознании внутреннего антагонистического двойника, а в дальнейшем в чувстве овладения внешними силами. У таких больных отсутствует критическое отношение к заболеванию, прогрессирует опустошение сферы личного «Я», развивается соматопсихическая деперсонализация. Наблюдаются несколько видов нарушения самосознания.
Психическая анестезия — ослабление и утрата актов самовосприятия, характеризующиеся
вытеснением из сознания различных сторон образа собственного «Я».
Телесная анестезия - выпадение актов восприятия собственного тела или отдельных его частей: «Не чувствую правую ногу... Тела нет, остались только глаза... Просыпаюсь с ощущением, что нет пальцев...
и т.д.».
Утрата сознания активности мышления: «Голова пустая, мыслей нет... Говорю, но не думаю, только слышу, что сказал... Скажу, а потом только доходит, что сказал...».
Утрата сознания собственной активности: «Чувствую себя роботом, автоматом... Если я ем, то это делает мое тело, а не «Я».
Дереализация — утрата сознания реальности окружающего и самого себя: «Окружающее мне только снится, я не есть на самом деле... Не пойму, «Я» есть или мне только снится».
Утрата сознания витальности — потеря ощущения жизненности: «Не могу понять, живой я или уже мертвый... Я воскрес из мертвых... Я уже умер, но продолжаю говорить».
Утрата эмоционального резонанса — выпадение из сознания актов восприятия эмоционального отклика, сопровождающего взаимодействие с внешним миром. В результате этого возникает чувство разобщения с окружающими: «Жизнь идет мимо меня, я стою на обочине жизни... Меня нет в этом мире, я в другом месте...»
3.7. Стеническое психодинамическое состояние и его расстройства
Практическому психологу в своей повседневной работе приходится постоянно выявлять различные нарушения стенических психодинамических свойств личности с последующим проведением психокоррекции или психотерапии. Стеническое состояние - это состояние психически нормального человека с уравновешенными основными нейрофизиологическими процессами — возбуждение и торможение. Нарушение стенического состояния характеризуется быстрой истощаемостью нервных элементов и раздражительного процесса, ослаблением функции вегетативных центров. Истощение нервных элементов является результатом чрезмерного расхода энергии, недостаточного питания, нарушения внутриклеточного обмена, интоксикации или токсикоза.
Стенические расстройства относятся к функциональным заболеваниям нервной системы и обозначаются в клинической медицине как невротические синдромы. Рассмотрим кратко основные из них, встречающиеся наиболее часто как среди взрослых, так и среди подростков.
Астенический синдром (бессилие, слабость) - состояние, при котором главными симптомами являются повышенная утомляемость и истощаемость, снижение физической и умственной работоспособности. У больных отмечаются общая слабость, повышенная раздражительность, ухудшение сна (диссомния) в виде повышенной сонливости либо бессонницы, плаксивость, снижение аппетита, неустойчивое настроение, неуверенность в себе.
При астении могут наблюдаться головные боли, головокружение, особенно при резком вставании с постели после сна, а также различные вегетативные проявления в виде повышенной потливости (гипергидроз), изменений цвета кожных покровов (покраснение или побледнение лица, кистей, стоп, груди), лабильности импульса (сердцебиение - тахикардия либо брадикардия — замедление числа сердечных сокращений и др.).
Астенические состояния наблюдаются при различных инфекционных и эндокринных заболеваниях, стрессах, черепно-мозговых травмах и др.
Истерический синдром характеризуется повышенной неустойчивостью эмоциональной сферы, при которой поведение больных носит демонстративный характер и определяется эмоциями и чувствами, но ни в коем роде — разумом. Заболевание чаще появляется в молодом возрасте и преимущественно у
58
женщин. Такие больные постоянно хотят находиться в центре внимания, поэтому у них появляется стремление к позерству, фантазированию, театральности. Истерический синдром может проявляться в виде истерических припадков, параличей, гиперкинезов, нарушений походки, заикания, мутизма. Истерический припадок, как правило, вызывается самими больными демонстративно в присутствии близких им людей с целью вызвать у них сочувствие и желание сделать так, как хочет больной. При этом они падают, но так, чтобы не ушибиться, дрожат, катаются по полу, изгибаются дугой, опираясь о пол затылком и пятками («истерическая дуга»), бьются руками и ногами, кричат, кусают себе руки, рвут волосы на голове, разрывают на себе одежду, царапают лицо и тело. При сочувственном, жалостном отношении к таким больным приступ может продолжаться долго, до нескольких часов, однако резкое внешнее воздействие (обливание холодной водой, резкая, громкая команда и др.) приводит к прекращению приступа с последующим переходом в плач, состоянию усталости, бессилия, разбитости.
При всех других видах нарушений функций (движение, чувствительность, речь, зрение, слух, расстройства функционирования внутренних органов и др.), возникших как результат истерического синдрома, никаких органических изменений как со стороны нервной системы, так и самого органа не выявляется.
При правильном психологическом подходе к таким больным, с последующим проведением с ними индивидуальной активной психотерапии прогноз, как правило, в целом благоприятный - восстановление утраченных функций.
Истерический синдром возникает в связи со стрессорными факторами у акцентуированных личностей, а также и у здоровых ранее людей, находящихся в тяжелых психотравмирующих условиях.
Таким образом, знания морфологических особенностей структур головного мозга, основных понятий о высших мозговых функциях, несомненно, являются основой для изучения клинических особенностей интеллектуальных нарушений и применения усвоенных знаний в практической деятельности.
Глава 4. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ МОЗГОВЫХ ФУНКЦИЙ
4.1. Диагностика речевых нарушений (афазия, аграфия, алексия, акалькулия)
Речевая функция включает в себя устную (экспрессивную и импрессивную) речь, письмо, чтение и счет.
Исследование экспрессивной моторной речи
∙Спонтанная и диалоговая речь. Вначале больному предлагается рассказать о себе, о своем заболевании, а далее обследование ведется с помощью диалога, который предусматривает короткий односложный ответ типа «да», «нет», «хорошо», «плохо» на конкретный вопрос, касающийся его болезни, семьи, работы. При исследовании экспрессивной функции речи учитывается не только способность больного к диалогу, но и способность к пониманию обращенной к нему речи, правильному построению фраз и слов (язык богатый, ограниченный, речевые эмболы, телеграфный стиль), наличие парафазии (литеральных, вербальных). Необходимо обращать внимание на реакцию больного (замечает ли он свои ошибки, старается ли их исправить), на способ выговаривания слов, быстроту ответов, интонацию, наличие аграмматизмов, персевераций и др.
∙Автоматизированная речь включает в себя перечисление числового ряда (от 1 до 10), букв алфавита, дней недели, месяцев (в прямом и обратном порядке), кроме этого больному предлагается пропеть куплет знакомой песни, воспроизвести знакомое стихотворение, а также пересказать короткий рассказ, прочитанный экспериментатором вслух.
∙Повторная (отраженная) речь характеризуется правильностью повторения слогов-триграмм («хол», «вод», «лив», «чис», «тал», «ван» и др.), оппозиционных слогов («па — ба», «ба — па», «да — та» и др.), изолированных гласных и согласных звуков, также простых слов («изба», «лес», «зима» и др.) и более трудных слов («кораблекрушение», «полковник», «портной»). Исследуется также повторение отдельных фраз. Например: «На дворе — трава, на траве — дрова», «Сшит колпак не по-колпаковски, нужно его переколпаковать и выколпаковать», «На горе Арарат зреет крупный виноград» и т.п. Исследование отраженной речи включает в себя также называние реальных предметов (стол, стул, часы, люстра, ручка) по картинкам с их изображениями и
59
действиями. Например: больному показывают изображение предмета и просят сказать, для чего он служит («топор — рубить», «утюг — гладить», «весы — взвешивать»).
Исследование импрессивной сенсорной речи
∙Понимание ситуативной речи проверяется в процессе беседы с больным при исследовании спонтанной и диалогической речи. При этом выявляется понимание обращенной к больному речи.
∙Понимание значения и смысла отдельных слов. Больному предлагается показать предметы,
которые находятся в его поле зрения (окно, стол, стул, дверь, ручку, люстру), либо более сложные (показать левой рукой правое ухо, правой рукой левый глаз и др.).
∙Понимание логико-грамматических структур исследуется путем выполнения больным усложненных заданий. Например: «покажите, пожалуйста, ключ — ручкой», «положите ручку под книгу», «положите ключ справа от книги», «положите ручку под книгу, но на тетрадь». Можно еще более усложнить задания. К примеру: «скажите, пожалуйста, кем вам доводится мать вашего брата», «сестра вашего отца», «муж вашей матери» и др. Больного просят так же объяснить смысл метафор («золотые руки», «сибирское здоровье», «один в поле не воин», «волчий аппетит» и т.д.). Можно провести данное исследование при помощи опытов Мари и
Геда.
Опыт Мари: больному предлагается 3 листа бумаги и предлагается один бросить на пол, другой положить на кровать, третий вернуть врачу.
Опыт Геда: больному предлагают положить большую монету в маленький стаканчик, а маленькую в большой. Опыт можно усложнить, поставив 4 стаканчика разных размеров, и предложить больному поместить определенную по порядку монету в тот или другой стаканчик. При исследовании логико- грамматических структур проверяется и понимание интертированных конструкций: «Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?» Логико-грамматические структуры включают в себя и понимание обозначения времени: десять минут шестого, без десяти шесть (показать время на циферблате с подвижными стрелками).
∙Фонематический анализ — это прежде всего определение количества букв в заданных словах (спорт, дом, медаль, цветок и др.) и анализ слов по двум фонемам: больной поднимает руку, когда в слове есть звук «р» и не поднимает на звук «ш» (мотор, шляпа, ручка, чашка и др.). При
оценке импрессивной речи обращается внимание на понимание обращенной речи, значений слов, коротких фраз, сложных грамматических конструкций.
Нарушение экспрессивной речи, как уже было отмечено, проявляется тремя основными формами: афферентной, эфферентной и динамической моторной афазией. Как уже было отмечено, моторная афазия развивается при поражении коры задних отделов нижней лобной извилины (центр Брока, или 44 поле по Бродману), а сенсорная — при поражении средних и задних отделов верхней височной извилины (центр Вернике, или 22 поле по Бродману).
Исследование письма
Для выявления различных форм аграфии исследуются следующие виды письма: самостоятельное (спонтанное), под диктовку и при списывании.
∙Самостоятельное (спонтанное) письмо — это прежде всего автоматизированное письмо. Больному предлагают записать отдельные речевые стереотипы: имя, фамилию, название улицы, день недели, месяцы, годы, заученные стихи, четверостишия. При исследовании спонтанного письма больного просят также подготовить письменный рассказ (2—3 фразы) о своей жизни, семье, работе, о своей болезни, написать названия показываемых предметов, дать письменно ответы на устные вопросы.
∙Письмо под диктовку включает в себя отдельно письмо букв, слогов, слов, фраз. Важным
аспектом для выявления аграфии является исследование письменной речи путем копирования
(списывания) с печатного или рукописного текста. Нарушения письма характеризуются как аграфии. Выделяют чистую, или амнестическую аграфию, и аграфию апраксическую.
Амнестическую аграфию можно диагностировать в случаях затруднения спонтанного письма и письма под диктовку, тогда как списывание остается более сохранным. При этом наблюдаются грубые
60