23-ПВ Свистун Влад_1 / Практика_ПВ / Форми / 4

ЗАЯВА-АНКЕТА № ______	фото
	35х45 мм

на отримання паспорта громадянина України для виїзду за кордон

Цю частину заповнювати великими друкованими літерами

Прізвище (українською мовою)

(латиницею)

Ім’я

(українською

Стать

мовою)

(латиницею)

Жін.

Чол.

По батькові

(потрібне позначити)

Дата народження: число

місяць

рік

Місце народження:

держава

область район/місто селище/село

1.Наявний документ, що засвідчує особу та громадянство _________________________________

____________________________________________________________________________________

(серія, номер, коли і ким виданий)

____________________________________________________________________________________

2.Прізвище, ім’я, по батькові, якими користувалися раніше_________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Відомості про дітей, що вносяться до паспорта:

№	Прізвище		Ім’я	По батькові	Дата
					народження
1	укр.
	лат.
2	укр.

Фотокартки дітей (подаються при досягненні дітьми 5 років)

1. 2. 3.

4.Місце проживання в Україні до виїзду за кордон ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.Місце проживання за кордоном ___________________________________________

_________________________________________________________________________

6.Перебуваю на консульському обліку з _____________ у зв’язку з (необхідне підкреслити): постійним проживанням за кордоном, довгостроковим

відрядженням, навчанням, стажуванням, роботою за контрактом, лікуванням.

7.Телефони: домашній _________, службовий _______, мобільний _______________

8.Установа України, яка оформила дозвіл на постійне проживання і коли

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9.Обставини, за якими оформляється паспорт (необхідне підкреслити):

набуття громадянства України, оформлення ПМП, досягнення повноліття, переміна імені, відсутність вільних сторінок у паспорті, утрата, закінчення строку дії або пошкодження паспортного документа.

Заяву-анкету заповнив

„____” ________ 201 р.

Підпис заявника (законного представника)

Анкету прийняв

„____” __________201__ р.

(підпис, прізвище, посада)

Рішення про оформлення паспорта

„____” ___________ 200_ р.

			(підпис, прізвище, посада)
Оформлено новий паспорт:			№ __________________від __________________
			(підпис, прізвище, посада)
Паспорт одержав	________________________
			(підпис заявника)
“____”_____________201___ р.