Патофизиология печени.

1. Печень является основным метаболическим центром организма, связывая между собой различные его системы, и определяет тем самым поддержание гомеостаза.

Печень выполняет определенные функции:

- пищеварительная (выделяемая с печенью желчь является важным элементом процесса пищеварения, поскольку содержащиеся в ней желчные кислоты активируют панкреатическую липазу и эмульгируют жиры, способствуя тем самым их расщеплению);

- белково-синтетическая (в печени синтезируется часть белков плазмы крови – альбумины, глобулины, ряд белков факторов свертывания, осуществляется синтез мочевины, образуются, а так же подвергаются дезаминированию, трансаминированию и декарбоксилированию аминокислоты);

- участие в углеводном обмене (клетки печени являются накопителями гликогена, кроме того в печени протекает ряд реакций углеводного обмена, таких как синтез гликогена, глюконеогенез, гликогенолиз);

- участие в обмене липидов (в печени осуществляется синтез триацилглицеридов, ЛПОНП, ЛПВП, фосфолипидов, СЖК, значительной части эндогенного холестерина, происходит образование кетоновых тел);

- участие в обмене витаминов (в клетках печени происходит синтез витамина А из каротина, образуется активная форма В2 пиридоксальфосфат, фолиевая кислота). Кроме того, печень является депо витаминов А, Д, К, С, РР, В12, а также через желчеобразование и желчевыделение способствует всасыванию в кишечнике жирорастворимых витаминов);

- участие в минеральном обмене (в печени депонируются микроэлементы медь, цинк, железо);

- участие в пигментном обмене (проходящий с кровью через печень непрямой билирубин, соединяясь с остатками глюкуроновой кислоты, превращается в прямой, из которого в последующем образуются уробилин и стеркобилин);

- влияние на процессы гемокоагуляции (в печени синтезируются факторы свертывающей системы крови – протромбин, фибриноген, проакцелерин, в тучных клетках образуется и накапливается антикоагулянт гепарин);

- печень является частью иммунной системы организма (самым крупным скоплением иммуннокомпетентных клеток – Купферовских);

- обеспечение барьерной функции (в печени инактивируется ряд токсических веществ, в частности эндогенного аммиака);

- печень участвует в обеспечении нормального кровообращения, так как ее сосуды могут депонировать большое количество крови и регулировать тем самым величину ОЦК;

- печень играет важную роль в метаболизме гормонов (в ней наряду с глюкокортикоидами, разрушаются тироксин, АДГ, альдостерон, эстрогены, инсулин).

Причины повреждения печени могут быть собственно печеночные (гепатогенные, прямо повреждающие клетки печени) и внепеченочные (негепатогенные – патологические процессы, протекающие за пределами печени, но вторично повреждающее ее).

К печеночным относятся:

- расстройства кровообращения,

- дистрофии,

- паразитарные поражения,

- гепатиты,

- наследуемая патология печени,

- циррозы,

- холестаз,

- опухоли.

К внепеченочным относятся:

- гипо- или дисвитаминозы,

- системные нарушения кровообращения,

- гипоксия,

- эндокринопатия,

- хроническая почечная недостаточность.

2. наиболее часто печень поражается воспалительным процессом (гепатит), дистрофией вследствие первичного нарушения обмена веществ гепатоцитов (гепатоз или жировая, пигментная, холестатическая дистрофия печени, диффузным разрастанием соединительной ткани на фоне дистрофии печеночной паренхимы (цирроз). В печени могут наблюдаться нарушения кровообращения (синдром портальной гипертензии), иммунный (и аутоиммунный), опухолевый процессы, травматическое повреждение. Нередко возникают расстройства желчеобразования и желчевыделения.

Основные синдромы поражения печени:

- синдром портальной гипертензии;

- синдром печеночно-клеточной недостаточности;

- синдром желтухи.

Цирроз печени — хроническое прогрессирующее полиэтиологическое заболевание, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани, патологической узловой регенерацией паренхимы с образованием псевдодолек, уменьшением количества функционально полноценных гепатоцитов, а также перестройкой структуры паренхимы и сосудистой сети. Непременными атрибутами цирроза печени являются портальная гипертензия и печеночная недостаточность.

Наиболее приемлемой считается классификация циррозов печени, в основе которой лежат различия в их патогенезе с учетом воздействия этиологических факторов. Согласно такому подходу циррозы печени разделяют на постнекротические, билиарные, портальные и смешанные. По морфологическому критерию различают макро- и микронодулярные циррозы. Первые развиваются с образованием крупных, а вторые — мелких узелковых утолщений регенерирующей печеночной ткани. Если некроз развивается в части одной дольки или даже в целой дольке, то это — мелкоузловой цирроз, если некротическим поражениям подвергается значительная часть доли, то это — крупноузловой цирроз печени. Постнекротические циррозы печени чаще бывают макронодулярными, а портальные — микронодулярными.

Наиболее частой причиной постнекротического цирроза печени является вирусный гепатит (в основном — гепатит В, или болезнь Боткина), а также хроническая алкогольная интоксикация и действие других гепатотропных токсических веществ. Развитие крупноузлового цирроза может быть обусловлено некоторыми лекарственными средствами (изониазид, метотрексат), реже он развивается при бактериальных гепатитах и некоторых наследственных заболеваниях (галактоземии, тирозинозе, фруктоземии, гемохроматозе, дефиците α₁-антитрипсина и др.). Определенное место в этиологии циррозов занимают аутоаллергические гепатиты.

Билиарный цирроз печени подразделяют на первичный и вторичный. Этиология первичного билиарного цирроза печени, вероятнее всего, — аутоиммунное поражение эпителия внутрипеченочных желчных протоков, приводящее к их обтурации и, как следствие, — внутрипеченочному холестазу. Вторичный билиарный цирроз возникает из-за обтурации или стриктуры крупных желчных протоков, холангита, желчно-каменной болезни. Следует отметить, что одним из обязательных условий формирования билиарного цирроза печени является рецидивирующее неполное нарушение оттока желчи, так как при полной обтурации желчевыводящих путей гибель организма наступает раньше, чем успевает развиться цирроз печени.

Портальный (застойный) цирроз печени наблюдается при хронической застойной сердечной недостаточности, окклюзии нижней полой вены или печеночных (синдром Бадда-Киари) вен.

Патогенез. Независимо от того, какой именно причинный фактор инициировал цирроз, механизмы его развития имеют общие звенья, включающие гипоксию и некроз гепатоцитов, вслед за которыми начинается патологическая регенерация паренхимы печени с образованием псевдодолек, диффузным разрастанием соединительной ткани, структурной перестройкой и деформацией органа. Полагают, что при циррозе печени не исключена возможность образования коллагена не только фибробластами, но и самими гепатоцитами, которые под влиянием различных повреждающих факторов могут менять свой генотип и становиться продуцентами коллагеновых волокон. Одним из характерных механизмов формирования цирроза является прогрессирующее фиброзирование, распространяющееся не только из центра, но и от периферии печеночных долек, а также развитие фиброзных септ как в области деструкции желчных протоков, так и между центральными венами и портальными трактами (центропорталъные септы, образующиеся на месте участков некроза паренхимы). Образование таких септ препятствует упорядоченному регенераторному процессу и восстановлению нормальной структуры долек. Из регенерирующей ткани образуются узелки. Сдавление этими узелками терминальных разветвлении печеночных вен и ветвей воротной вены в портальных тракта. является главной причиной дезорганизации кровотока в органе и развития портальной гипертензии. Нетрудно заметить, что при сформировавшемся циррозе печени создаются благоприятные условия для прогрессирования патологического процесса, поскольку запускается следующая цепь событий: обусловленные циррозом нарушения внутрипеченочного кровотока -» гибель паренхимы -» печеночная недостаточность -» прогрессирование цирротического процесса. Следует упомянуть о том, что в патогенезе цирроза печени, обусловленного хроническим гепатитом, не исключено участие аутоаллергических механизмов в связи с выработкой аутоантител к гепатоцитам, поврежденным вирусом или другими патогенными факторами.

Для патогенеза цирроза печени характерна следующая важная особенность. При циррозах происходит гибель части печеночной ткани, что вызывает бурную регенерацию непораженной части. Поскольку чаще всего эта регенерация имеет узловой характер, возникающие очаги регенерации сдавливают окружающую их паренхиму, что приводит к гибели части последней и ее замещению соединительной тканью. Это, в свою очередь, усиливает узловую регенерацию оставшейся нетронутой паренхимы органа. Таким образом, цирроз печени развивается по принципу порочного круга.

Проявления. Одним из главных проявлений цирроза печени является портальная гипертензия, развивающаяся в связи с дезорганизацией внутрипеченочного кровотока. При большой длительности она влечет за собой варикозное расширение вен нижних двух третей пищевода, кардиального отдела желудка, передней брюшной стенки («голова медузы») и геморроидальных вен. Это объясняется компенсаторным развитием порто-кавальных и кава-кавальных анастомозов и чревато возникновением из варикозно расширенных вен опасных кровотечений. Цирроз печени сопровождается гепатомегалией и спленомегалией (гепатолиеналъный синдром). Увеличение селезенки является результатом затруднения оттока из нее крови и региональной гипоксии. Наряду с увеличением селезенки отмечается нарушение ее функций по элиминации из крови и разрушению старых форменных элементов, и по регуляции кроветворения, вследствие чего развиваются анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Сочетание спленомегалии с этими изменениями в системе крови получило название гиперспленизма.

При далеко зашедшем циррозе печени, как правило, наблюдается асцит, происхождение которого связывают с несколькими факторами. Во-первых, с гемодинамическим (застойные явления в портальной системе); во-вторых, — с гормональным (депонирование крови в органах брюшной полости ведет к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и задержке Nа и воды в организме); в третьих, — с возможным дефицитом натрий-уретического гормона, вырабатываемого печенью.

К важнейшим проявлениям цирроза печени относятся печеночно-клеточная (паренхиматозная) желтуха и геморрагический диатез, выражающийся в виде кровоточивости слизистой носа и десен, подкожных петехий и кровоизлияний, а также локализованной или генерализованной пурпуры. В генезе геморрагического диатеза важную роль играют тромбоцитопения, снижение содержания в крови многих факторов свертывания крови и повышение ломкости капилляров. Могут изменяться биохимические показатели функционального состояния печени. Наиболее характерны диспротеинемия за счет гипоальбуминемии и гипергаммаглобулинемии, снижение активности холинэстеразы, повышение активности печеночных трансаминаз и концентрации прямого билирубина в крови, возрастание СОЭ.

И, наконец, неизбежным спутником цирроза печени является выраженная в той или иной степени печеночная недостаточность с гепатоцеребралъным синдромом.

Главными причинами смерти при циррозе печени являются инфекционно-септические осложнения и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Принципы патогенетической терапии

Лечение всех форм цирроза печени должно быть направлено на устранение действия этиологического фактора, на патогенетические звенья патологического процесса и его отдельные симптомы. Категорически запрещается прием алкоголя. Следует максимально ограничивать прием лекарств, обладающих гепатотоксическим действием, своевременно проводить профилактику и лечение интеркуррентных инфекций. Назначают гепатопротекторы, препараты, повышающие биоэнергетический потенциал гепатоцитов, антиоксидангпы, витамины. Для предупреждения прогрессирования цирроза печени применяют глюкокортикоиды.