Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Киселёва Н.М. Детские инфекционные болезни.pdf
Скачиваний:
1157
Добавлен:
10.02.2016
Размер:
4.83 Mб
Скачать

Дифференциальная диагностика

Синдром инфекционного мононуклеоза дифференцируют с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления, в том числе с острым лейкозом, лимфомами, сепсисом, туберкуле­ зом, дифтерией, ангиной. В дифференциальной диагностике в ряде случаев могут помочь данные биохимического исследования кро­ ви. Так, при онкогематологических заболеваниях, как правило, в крови повышается уровень мочевой кислоты и лактатдегидроге­ назы.

Лечение

Симптоматическая терапия синдрома инфекционного моно­ нуклеоза в случаях тяжелого течения предусматривает прием ГКС.

Прогноз

Как правило, прогноз благоприятный.

6.6.Синдром инфекционного токсикоза

6.6.1.Общая характеристика инфекционного

токсикоза

Инфекционный токсикоз — это неспецифический клиниче­ ский симптомокомплекс, развивающийся в детском организме в ответ на воздействие инфекционного агента с бурным развитием нарушения гомеостаза и сознания. Нарушение сознания отличает инфекционный токсикоз от интоксикации. Выделяют такие виды нарушения сознания, как сомнолентность, ступор, сопор, кома.

Сомнолентность — состояние, характеризующееся вялостью, сонливостью с короткими, но часто возникающими периодами неглубокого сна. Ребенок безразличен (в том числе к матери), слабо реагирует на осмотр и переодевание. Он не плачет и кричит, а тихо стонет. Кожная чувствительность и сухожильные рефлексы снижены.

Ступор — состояние оцепенения, из которого больной выхо­ дит с трудом. Могут возникать периоды двигательного беспокой­ ства и появляться атетозоподобные движения. Рефлексы снижены. Реакция на боль сохранена, но непродолжительна.

Сопор — глубокий «сон», оглушенность. Кожная чувствитель­ ность не определяется, рефлексы вызываются с трудом и непо­

155

стоянно. Реакция на инъекции неотчетливая. Глотание и зрачко­ вые рефлексы сохранены.

Кома — выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего и самого себя. Различают три стадии комы.

Кома I стадии характеризуется наличием некоординированных защитных движений, сохранностью зрачковых рефлексов. Боль­ ной лежит с закрытыми глазами. Кома II стадии характеризуется отсутствием зрачковых рефлексов и защитных движений на боль при сохранении спонтанного дыхания и сердечной деятельности. Кома III стадии характеризуется появлением грубых расстройств дыхания, артериальной систолической гипотензии (систолическое АД ниже 60 мм рт. ст.), фиксированным мидриазом, неподвиж­ ностью глазных яблок.

Оценка состояния сознания у детей дошкольного и школьного возраста проводится на основании словесного контакта с боль­ ным, у детей грудного и раннего возраста — по данным анамнеза и непосредственного наблюдения.

Инфекционный токсикоз чаще возникает у детей грудного и раннего возраста, что обусловлено существованием у них ряда морфофункциональных особенностей. Наиболее значимые из них:

1) слабость биологических барьеров и низкая продукция им­ муноглобулинов, интерферонов, пропердина, лизоцима, незавер­ шенность фагоцитоза; это способствует легкому возникновению токсемии и генерализованных форм вирусных и бактериальных инфекций;

2)физиологическая напряженность обменных процессов (обу­ словленная интенсивностью роста на фоне низкого резерва в орга­ низме белков, углеводов, энергетических веществ), что ставит внут­ риклеточный гомеостаз в зависимость от ритмичности поступле­ ния указанных веществ с кровью, т. е. от условий кровоснабжения тканей;

3)склонность к диффузным общемозговым реакциям и быст­ рому возникновению судорог (в силу функционального домини­ рования в ЦНС ретикулярной формации, паллидарной системы, незаконченности миелинизации нервных волокон, слабой дифференцировки нервных центров, недостаточной координирующей функции коры головного мозга);

4)высокая ранимость вегетативных центров диэнцефальной

области, обусловливающая легкое развитие расстройства термо­ регуляции; преобладание функции симпатического отдела вегета­ тивной нервной системы определяет склонность к тахикардии;

5) повышенная проницаемость стенок капилляров, в том чис­ ле капилляров головного мозга; более высокая проницаемость легочных капилляров способствует быстрому развитию отека лег­ ких (у детей грудного и раннего возраста отек легких возникает

156

при давлении в полости левого предсердия 15 — 20 мм рт. ст., у взрослых — 30 мм рт. ст.);

6)относительное преобладание минералокортикоидной актив­ ности коры надпочечников над глюкокортикоидной; это приво­ дит к быстрому истощению резервов ГКС в коре надпочечников и задержке жидкости в организме, что в сочетании с повышенной проницаемостью капилляров легко приводит к развитию отеканабухания мозга;

7)высокая потребность детей грудного и раннего возраста в воде, превышающая (в пересчете на 1 кг массы тела) в 3 раза потребность взрослых, что, с одной стороны, обусловлено высо­ ким содержанием воды в органах и тканях детей этого возраста, с другой — относительно большими физиологическими потерями жидкости с дыханием, потоотделением, мочой; высокая лабиль­ ность водного обмена у детей легко приводит к возникновению как гипер-, так и дегидратации;

8)физиологическая незрелость и легко наступающая недоста­ точность функций органов детоксикации: печени, почек, легких, кишечника;

9)высокая чувствительность сосудистых стенок и клеточных мембран к гипоксии и действию токсических факторов;

10)слабость адаптивных механизмов регуляции гомеостаза, бы­ строе превращение приспособительных реакций в патологические.

Кроме перечисленных, имеются индивидуальные предраспо­ лагающие факторы. К ним относятся возраст детей (чаще от 2 мес до 2 лет), внутричерепная гипертензия, диатезы, сенсибилиза­ ция к чужеродному белку, дефицитные состояния.

В настоящее время выделяются три варианта инфекционного токсикоза: нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом и инфекцион­ но-токсический шок.

6.6.2. Нейротоксикоз

Нейротоксикоз — генерализованная, остро текущая реакция детского организма на внедрение в сосудистое русло инфекцион­ ного агента или его токсинов, сопровождающаяся повреждением эндотелия сосудов, развитием декомпенсированного ответа острой фазы, нарушением микроциркуляции, отеком-набуханием голов­ ного мозга и нейрогенным нарушением функций сердца и легких.

Этиология

Нейротоксикоз полиэтиологичен. Природа возбудителя после инициации его воздействия на организм при этом состоянии как

157

бы теряет свою специфичность. Из инфекционных агентов чаще других это состояние вызывает вирус гриппа, нередко в ассоциа­ ции с другими респираторными вирусами.

При кишечных инфекциях нейротоксикоз наиболее часто ас­ социируется с шигеллезом, вызванным S. disenteriae I серотипа, выделяющим экзотоксин, тропный к нервной системе. Нейроток­ сикоз способны вызвать штаммы S. aureus, содержащие суперан­ тигены.

Патогенез и патоморфология

Согласно современной нейроиммуноэндокринной концепции в основе патогенеза нейротоксикоза лежит системная воспали­ тельная реакция с выбросом провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа), не контролируемым гормонами стресса. Осталь­ ные поражения при инфекционном токсикозе являются вторич­ ными.

В патогенезе нейротоксикоза условно можно выделить пять фаз

(рис. 6.2).

Рис. 6.2. Патогенез нейротоксикоза

158

Инициация — I фаза. Проникновение инфекционного агента (его компонентов) или токсинов в сосудистое русло сопровожда­ ется активацией клеток первой линии защиты системы мононук­ леарных фагоцитов и повреждением эндотелия. Различные ком­ поненты микробных клеток связываются toll-подобными рецеп­ торами на клетках и стимулируют продукцию цитокинов. В резуль­ тате эти клетки начинают в большом количестве выделять провоспалительные цитокины.

Развитие ответа острой фазы — II фаза. Клинически ответ острой фазы проявляется симптомами продромы инфекционного заболевания, но при нейротоксикозе они выражены в высокой степени. Концентрация провоспалительных цитокинов высока и в ряде случаев приближается к токсической. Это сопровождается такими эффектами провоспалительных цитокинов, как повыше­ ние сосудистой проницаемости, артериальная гипотензия, адге­ зия тромбоцитов к эндотелию сосудов и их агрегация друг с дру­ гом, а также метаболическими нарушениями. Из лейкоцитов и тучных клеток высвобождаются биологически активные вещества (в том числе гистамин, серотонин), также способствующие по­ вышению сосудистой проницаемости.

Развитие стресс-реакцииIII фаза. Провоспалительные ци­ токины стимулируют выделение гипоталамусом кортиколиберина, в результате чего в крови увеличивается содержание АКТГ, и под его действием увеличивается уровень кортизола, который, однако, в последующем снижается. Снижение уровня кортизола сопровождается персистенцией повышенного уровня провоспа­ лительных цитокинов в крови. Динамика уровня глюкокортикои­ дов ассоциируется со сменой симпатикотонии на парасимпатикотонию и фазы централизации кровообращения на ее децентрали­ зацию. В этих условиях сосудистая проницаемость усиливается. От децентрализации кровообращения и гипоксии в большей степени страдает головной мозг.

Развитие отека-набухания головного мозга — IV фаза. Отек-

набухание головного мозга является морфологическим субстра­ том нейротоксикоза. Морфологические изменения связаны с воз­ действием как экзогенных (в частности, вирус гриппа тропен к эндотелию), так и эндогенных факторов (массивное выделение биологически активных веществ). В условиях гипоксии и сниже­ ния кровообращения головного мозга во внеклеточном веществе мозга накапливается жидкость (вазогенный отек). Вазогенный отек сменяется цитотоксическим отеком, набуханием вещества голов­ ного мозга, т.е. отеком клеток, в силу чего возникает набухание вещества головного мозга. В результате рефлекторной дисфункции сосудистых сплетений происходит гиперпродукция цереброспи­ нальной жидкости, направленная на очищение головного мозга от токсинов. Клинически отек мозга проявляется нарушением со­

159

знания, судорогами, симптомами повышения внутричерепного давления (рвота, менингеальные симптомы).

Нейрогенное нарушение функций органов и систем (сердеч­ но-сосудистой и респираторной систем) — Y фаза. Из всех отде­ лов головного мозга больше всего от отека и токсического дей­ ствия экзо- и эндотоксинов страдает диэнцефальная область (центр вегетативной регуляции), где проницаемость ГЭБ наиболее высо­ ка. В результате отека диэнцефальной области происходит неадек­ ватная, чрезмерная, некоординированная нейрогенная стимуля­ ция внутренних органов, в первую очередь легких и сердца, с развитием декомпенсации функций сердечно-сосудистой и дыха­ тельных систем.

Отмечается нейрогенная тахикардия (частота сокращений сер­ дца может достигать 180 — 300 уд./мин). При выраженной тахи­ кардии резко сокращается продолжительность диастолы. В резуль­ тате уменьшается объем сердечного выброса, снижается АД и на­ рушается кровоснабжение коронарных сосудов, что приводит к острой коронарной недостаточности и ишемии миокарда.

Может появиться избыточная стимуляция дыхания, проявле­ нием которой становится Гипервентиляционный синдром. Гипер­ вентиляция (частота дыхания достигает 80 дыхательных движе­ ний в 1 мин) приводит к уменьшению минутного объема дыха­ ния и, как следствие, центральной вентиляционной дыхательной недостаточности. Возникает разница давления между альвеолами и капиллярами. Вследствие повышенной проницаемости капил­ ляров жидкая часть крови перемещается из сосудов в интерсти­ ций, а затем в просвет альвеол. В результате возникает отек легких (вначале интерстициальный, а затем альвеолярный). Из-за гипок­ сии легочной ткани снижается продукция сурфактанта, в резуль­ тате чего возникают ателектазы.

Морфологические изменения при нейротоксикозе обусловле­ ны повреждением терминального сосудистого русла. При гистоло­ гическом исследовании в головном мозге выявляются дистрофия эндотелиоцитов артериол, капилляров и венул, повышение сосу­ дистой проницаемости, тромбоз.

Макроскопически отек и набухание головного мозга характе­ ризуются влажностью и помутнением поверхности, увеличением объема, повышенной дряблостью мозгового вещества, нечетко­ стью границ между серым и белым веществом. В связи с общим увеличением объема головного мозга обнаруживаются глубокие вдавления в области полушарий мозжечка и выбухание его мин­ далин.

Отек и набухание мозга в принципе являются самостоятельны­ ми, но тесно связанными и всегда сочетающимися процессами. Вместе с тем у каждого из них есть отличительные признаки. При преобладающем отеке имеют место полнокровие и отечность мяг­

160

кой мозговой оболочки, в желудочках мозга отмечается повышен­ ное количество цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), вещество мозга представляется избыточно влажным, легко режется ножом, с поверхности разреза стекает прозрачная жидкость. При преиму­ щественном набухании структурных элементов головного мозга мягкая мозговая оболочка суховата, вещество мозга плотное, нож прилипает к поверхности разреза, ЦСЖ в желудочках мозга от­ сутствует или содержится в небольшом количестве, желудочки щелевидны.

Помимо головного мозга повреждение терминального сосуди­ стого русла обнаруживают и во внутренних органах (прежде всего в сердце, печени, почках), что проявляется дистрофией их кле­ ток.

Все эти неспецифические изменения сочетаются со специфи­ ческими, характерными для различных инфекционных агентов.

Клиническая картина

При естественном течении нейротоксикоза выделяют три ста­ дии: начальную (стадия возбуждения, или ирритативная стадия), сопорозно-адинамическую и терминальную.

Начало I стадии характеризуется двигательным беспокойством, высокой температурой тела, возникновением кратковременных судорог. Сознание нарушено незначительно, менингеальные яв­ ления не выражены. Отмечаются бледность кожных покровов или их легкая гиперемия. Функции органов дыхания и сердечно-сосу- дистой системы нарушены в пределах, необходимых для компенса­ ции потребностей организма.

На II стадии появляются гипертермия, торпидная к действию антипиретических средств, угнетение сознания до степени сомно­ лентность сопора. Выявляются отчетливые общемозговые (рво­ та, головная боль) и менингеальные симптомы (ригидность за­ тылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Могут возникнуть приступы судорог, нестойких очаговых знаков. Отме­ чаются тахипноэ (до 60 — 80 уд./мин), тахикардия (до 200 уд./мин), умеренное повышение или снижение систолического АД, стой­ кая бледность с локальным цианозом, акроцианозом. Отмечается олигурия (диурез составляет менее 1 мл на 1 кг массы тела в 1 ч). При исследовании газов крови выявляются умеренная гипоксе­ мия, гипокапния, смешанный ацидоз.

Для III (терминальной) стадии характерны приступы тоникоклоничеких судорог, сопровождающиеся нарушениями дыхания и(или) сердечной деятельности. Менингеальные симптомы могут либо исчезать, либо быть резко выраженными. Сознание наруше­ но до степени сопора, комы. Определяются мышечная гипото­

161

ния, адинамия. Температура тела может быть как низкой, так и превышать 40 °C. Кожные покровы резко бледные. Возможно по­ явление диффузного цианоза кожных покровов, мраморного рисунка; имеется положительный симптом «белого пятна» (при надавливании на кожу над плоскими костями, например на лбу, побледнение сохраняется более 2 — 3 с), свидетельствующий о на­ рушении микроциркуляции.

Таблица 6.2

Клинические дифференциальные признаки стадий нейротоксикоза

 

 

Стадия

 

Симптом

 

 

 

начальная

сопорно-адина-

терминальная

 

 

мическая

 

 

 

 

 

 

 

Сознание

Сохранено или

Оглушенность,

Сопор, кома

 

делириозное

сомноленция

 

Поведение

Активность,

Вялость

Адинамия

 

возбужден­

 

 

 

ность

 

 

Мышечный

В норме

Повышен

Гипотония

тонус

 

 

 

Судороги

Редкие

Короткие

До степени

 

 

приступы

судорожного

 

 

 

статуса

Менинге­

Слабо выраже­

Отчетливые

Выражены или

альные

ны, не в пол­

 

отсутствуют

симптомы

ном объеме

 

 

 

 

 

 

Очаговые

Отсутствуют

Кратковремен­

Стойкие

симптомы

 

ные

 

 

 

 

 

Лихорадка

Фебрильная

Стойкая

Гипертермия или

 

 

гипертермия

субнормальная

Цвет кожи

Бледный или

Бледный с

Диффузный

 

розовый

локальным

цианоз

 

 

цианозом

 

 

 

 

 

Дыхание

В норме

Тахипноэ до

Респираторный

 

 

60—80 уд./мин

дистресс-

 

 

 

синдром

Сердечно­

Состояние

Состояние

Состояние

сосудистая

компенсации

субкомпен­

декомпенсации

система

 

сации

 

 

 

 

 

Диурез

В норме

Снижен

Олигоанурия

 

 

 

 

162

Выявляются тахикардия с признаками коронарной недостаточ­ ности (или брадикардия), снижение систолического и диастоли­ ческого АД. Развиваются дыхательная недостаточность по венти­ ляционному и шунто-диффузионному типам, парез кишечника, снижение диуреза до степени анурии, ДВС-синдром. Типичны гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз. Диагностика стадий нейротоксикоза приведена в табл. 6.2.

Нейротоксикоз проявляется несколькими клиническими син­ дромами, встречающимися изолированно или в сочетании друг с другом. Среди них выделяют отек-набухание головного мозга, гипертермический, судорожный, менингеальный, Гипервентиляци­ онный синдромы и синдром нейрогенной тахикардии.

Отек-набухание головного мозга. Клиническая картина отека-

набухания головного мозга представлена общемозговыми симп­ томами: нарушением сознания разной степени (вначале возбуж­ дение, а затем сопор и кома), судорогами, нарушением дыхания и кровообращения (при распространении отека на ствол мозга). Могут появиться очаговые симптомы (кратковременные или стой­ кие). Типичны менингеальные симптомы, которые рассматрива­ ются как менингизм. При выраженном отеке-набухании головно­ го мозга все перечисленные далее симптомы могут сочетаться.

Гипертермический синдром. Гипертермия (от греч.hiper — над,

сверх; therme — теплота) означает перегревание организма. Это патологическое состояние организма, характеризующееся внезап­ ным повышением температуры тела до 40 °C и выше, возникает вследствие нарушения терморегуляции на уровне гипоталамуса. Гипертермия опасна возникновением необратимой коагуляции белков организма. Она может быть двух видов: красной и белой. При красной гипертермии кожа больного имеет насыщенно розо­ вую окраску, горячая на ощупь. Такое состояние свидетельствует о сохранении способности к теплоотдаче и является благоприят­ ным для прогноза признаком. В основе красной гипертермии ле­ жит обычное для лихорадки функционирование центра терморе­ гуляции.

При белой гипертермии возникает нарушающий теплоотдачу спазм периферических сосудов в условиях централизации кровооб­ ращения. При этом состоянии, несмотря на высокую температуру ядра тела, кожные покровы ребенка (особенно в дистальных отде­ лах конечностей) бледные и холодные на ощупь. Белая гипертер­ мия плохо контролируется антипиретическими средствами.

Судорожный синдром. Синдром обусловлен развитием отека-на- бухания головного мозга. Судороги обычно генерализованные, тонико-клонические, т.е. начинаются с крупных мышечных групп и заканчиваются мелкими мышцами. Во время длительного тяже­ лого приступа могут развиться цианоз, нарушение дыхания и сер­ дечной деятельности.

163

Менингеальный синдром. Синдром характеризуется появлени­ ем менингеальные симптомов (см. подразд. 6.8) за счет раздраже­ ния мозговых оболочек в условиях отека-набухания головного моз­ га. Диагноз подтверждается при проведении люмбальной пунк­ ции. У большинства больных ликворное давление повышено, но жидкость прозрачная, количество клеточных элементов в ликво­ ре нормальное или снижено, маркеры воспаления отсутствуют. Проведение люмбальной пункции до ликвидации отека мозга опасно, поскольку ствол головного мозга может вклиниться в большое затылочное отверстие.

Синдром нейрогенной тахикардии (токсикоз Кишша, гипермо-

тильный токсикоз, синдром коронарной недостаточности). Синд­ ром характеризуется выраженной тахикардией, часто превышаю­ щей 200 уд./мин. Частота сердцебиений не соответствует степени повышения температуры тела. Тахикардия сочетается с частым поверхностным дыханием, но показатель соотношения частота сердцебиений/частота дыхания (в норме около 4 : 1 ) повышается за счет увеличения частоты сердцебиений. Ребенок бледен, у него выявляется цианоз носогубного треугольника.

При сохранении выраженной тахикардии свыше 12 ч появля­ ются симптомы, указывающие на нарушение насосной функции сердечной мышцы: нитевидный пульс, низкое АД, резко сни­ женный диурез (вплоть до анурии), увеличение размеров печени, отеки. Нарушение насосной функции сердца сопровождается сла­ бым наполнением коронарных артерий. Это приводит к появле­ нию симптомов ишемии миокарда, в том числе болевым ощуще­ ниям в области сердца, в силу чего пациент может быть очень беспокоен. В последующем возбуждение сменяется заторможенно­ стью или сомнолентностью.

На ЭКГ регистрируется синусовая тахикардия. При развитии гипоксии миокарда появляются депрессия сегмента ST, отрица­ тельные зубцы Т. Тахикардия сменяется брадикардией. При отсут­ ствии помощи синдром завершается развитием кардиогенного шока.

Гипервентиляционный синдром. Клиническая картина данного син­ дрома характеризуется тахипноэ (частота дыхания более 80 в 1 мин), одышкой с участием в акте дыхания вспомогательной мускулату­ ры грудной клетки, беспокойством, нарастающим цианозом. При аускультации легких дыхание поверхностное, ослаблено в ниж­ них отделах. Ослабление дыхания отражает развитие интерстици­ ального отека. На рентгенограмме органов грудной клетки отме­ чаются признаки интерстициального отека легких: усиление со­ судистого рисунка, появление негомогенных очагово-подобных теней. При оценке газового состава крови выявляются признаки гипоксемии — парциальное давление кислорода может быть ниже 60 мм рт. ст.

164

Диагностика

Нейротоксикоз диагностируется на основании оценки имею­ щихся клинических синдромов.

Дифференциальная диагностика

При нейротоксикозе дифференциальная диагностика прово­ дится в зависимости от наличия того или иного синдрома. При судорожном синдроме необходимо исключить спазмофилию, эпи­ лепсию, фебрильные судороги. Менингеальный синдром требует проведения дифференциального диагноза с менингитом и энце­ фалитом, синдромом Рея. Синдром нейрогенной тахикардии диф­ ференцируют с кардитами, пароксизмальной тахикардией, синд­ ромом Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW-синдромом) и дру­ гими нарушениями ритма сердечной деятельности. Гипервенти­ ляционный синдром дифференцируют с пневмонией.

Лечение

Нейротоксикоз требует проведения экстренной и динамичной терапии, успех которой зависит от этапного и комплексного под­ хода.

Лечение гипертермического синдрома. С целью снижения темпе­ ратуры тела используют и физические, и медикаментозные методы охлаждения. Лечение начинают с физических методов. С этой целью ребенка следует раздеть, обтереть водой комнатной температуры.

Можно использовать спиртовые и уксусные обтирания. Над голо­ вой целесообразно подвесить пузырь со льдом; емкости со льдом размещают над магистральными сосудами (в области паховых скла­ док, подмышечных впадин), областью печени. Рядом с кроватью больного можно установить вентилятор. Все эти способы эффек­ тивны при красной гипертермии. При белой гипертермии физичес­ кие методы охлаждения малоэффективны и не показаны.

Жаропонижающие средства (антипиретики) назначают боль­ ным при определенных показаниях: детям до 2 мес жизни, не имеющих указаний на судороги в анамнезе, их назначают при температуре выше 38 °C; детям старше 2 мес — при наличии ли­ хорадки в пределах 38,5 — 39,5 °C. Если у больного помимо лихо­ радки отмечается озноб, жаропонижающие средства назначаются при температуре выше 38,5 °C. Детям из группы риска по разви­ тию судорожного синдрома (перинатальное поражение нервной системы) или имевшим судороги в анамнезе жаропонижающие средства назначаются при температуре 37,5 °C. В целом назначение

165

антипиретиков зависит от переносимости ребенком повышенной температуры тела. Антипиретики не назначают для регулярного курсового приема. Повторно препараты этого ряда вводят только после нового повышения температуры тела, но не чаще, чем это предусмотрено инструкцией.

Наиболее безопасным препаратом для понижения температу­ ры тела у детей является парацетамол — селективный ингибитор циклооксигеназы 3-го типа (ЦОГ-3), повышенная экспрессия которой обусловливает лихорадочную реакцию. У детей до 12 лет в связи с незрелостью физиологических систем парацетамол не об­ разует гепатотоксических метаболитов. Разовая доза парацетамола составляет 5 — 1 2 мг/кг. Препарат вводят до 4 раз в сутки. Длитель­ ность приема составляет не более 3 сут. При тошноте, рвоте, а так­ же для более длительного эффекта на ночь парацетамол вводят в

свечах. У детей до 6 лет препарат используют с осторожностью. Если необходимо сочетать жаропонижающее действие с про­

тивовоспалительным, детям с 6 мес жизни допустимо назначать в качестве препарата второго ряда ибупрофен из группы нестероид­ ных противовоспалительных средств (НПВС). Разовая доза пре­ парата детям от 6 мес до 12 лет при лихорадке составляет 5 — 10 мг/кг 4 — 5 раз в сутки (лечение продолжается не более 3 сут).

У детей до 14 лет при вирусных инфекциях в качестве жаропо­ нижающего средства нельзя использовать ацетилсалициловую кис­ лоту, поскольку это средство повышает риск развития синдрома Рея (см. подразд. 6.10). Ибупрофен не применяют при ветряной оспе из-за опасности развития бактериального фасциита. В каче­ стве жаропонижающего средства недопустимо назначать нимесулид — селективный ингибитор циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2) в связи с его гепатотоксичностью.

Для быстрого снижения температуры в России парентерально вводят 50 % раствор метамизола в сочетании с антигистаминным препаратом I поколения — дифенгидрамином или клемастином. Клемастин назначается детям до 6 лет по 25 мкг/кг в сутки, 6 — 12 лет — по 0,5 —1,0 мг per os. Разовая доза метамизола составляет 3 — 5 мг/кг, препарат вводят через 8 —12 ч. Следует иметь в виду, что во многих странах мира метамизол не находит широкого при­ менения из-за побочных действий (нефротоксичность; агрануло­ цитоз с частотой 1:1 700; стойкая гипотермия), в ряде стран Евро­ пы он не разрешен к применению, в США — снят с производства.

При белой гипертермии основные усилия направляются на снятие спазма периферических сосудов. С этой целью назначают папаверин или дротаверин, который дают 1 — 2 раза в сутки детям до 6 лет в разовой дозе от 10 до 20 мг, 6 — 1 2 лет — 20 мг. При некупирующейся белой гипертермии применяют хлорпромазин из расчета 1 мг/кг в сутки с целью подавления функции центра терморегуляции и расширения периферических сосудов.

166

Некупирующаяся гипертермия может возникнуть вследствие функциональной блокады сильвиева водопровода в условиях рез­ ко выраженного отека-набухания головного мозга и резкого по­ вышения давления в III желудочке мозга. В таком случае следует первоначально ввести диуретик быстрого действия, в частности фуросемид, а по достижении диуретического действия — антипи­ ретик (при условии отсутствия самостоятельного снижения тем­ пературы после введения мочегонного средства).

Лечение отека-набухания головного мозга. В целях борьбы с оте­ ком-набуханием мозга в течение 2 — 3 сут рекомендуется вводить парентерально глюкокортикостероидные гормоны: дексаметазон (0,5 —1,0 мг/кг в сутки) или преднизолон (от 5 —10 до 30 мг/кг в сутки). Использование этих препаратов при лечении отека-набу- хания мозга основывается на их мембраностабилизирующем, про­ тивовоспалительном, антицитокиновом действии и способности активировать функцию нейроглии по транспорту воды из нейро­ нов.

С целью активной дегидратации при сохраненной функции почек вводят диуретики. Предпочтение отдают фуросемиду. По­ мимо него можно использовать ацетазоламид, предотвращающий развитие отека-набухания мозга за счет ингибирования карбангидразы, снижая выработку ликвора сосудистыми сплетениями головного мозга. В интерстициальную фазу отека назначают мно­ гоатомный спирт — осмотический диуретик маннитол, однако следует помнить, что он, с одной стороны, может вызвать рез­ кую дегидратацию, а с другой — обладает эффектом рикошета, т. е. после фазы выведения жидкости из интерстиция и после его разрушения в сосудистом русле жидкость может вернуться обрат­ но. Для предупреждения эффекта рикошета маннитол комбини­ руют с фуросемидом.

Лучшими препаратами при лечении отека-набухания головно­ го мозга являются плазма или 10% раствор альбумина (10 мл/кг). Использование плазмы ограничено высокой стоимостью и опас­ ностью передачи трансфузионных инфекций (вирусные гепатиты В, С, ВИЧ, ЦМВ-инфекция).

Лечение судорожного синдрома. В неотложных ситуациях для купирования судорог применяют диазепам внутримышечно или внутривенно; при отсутствии венозного доступа препарат можно вводить в трахею в двойной дозе. При отсутствии эффекта и при развитии судорожного статуса назначают натрия оксибат. К сред­ ствам, обеспечивающим дополнительный противосудорожный эффект, относятся барбитураты длительного действия: фенобар­ битал и др.

Для снятия судорожного статуса используют барбитураты ко­ роткого действия, например гексобарбитал. Внутримышечно вво­ дят 5 % раствор из расчета 0,5 мл/кг. Внутривенно струйно мед­

167

ленно (не быстрее чем 1 мл/мин) вводят 1 % раствор в дозе не более 15 мг/кг под контролем дыхания, пульса, ширины зрачков (в условиях, позволяющих проведение ИВЛ). Препарат также вво­ дят внутривенно до достижения третьей стадии наркоза, при ко­ торой появляются резкое сужение зрачков и вялый роговичный рефлекс; глазные яблоки при этом должны располагаться по сред­ ней линии. Наряду с гексобарбиталом для снятия судорожного статуса можно использовать другой барбитурат короткого дей­ ствия — тиопентал натрия. Угроза остановки дыхания при некупирующихся судорожных приступах требует перевода больного на ИВЛ.

Лечение менингеального синдрома. См. подразд. 6.8.

Лечение синдрома нейрогенной тахикардии. При лечении этого состояния следует помнить, что оно обусловлено явлениями оте- ка-набухания мозга. В связи с этим с целью купирования нейро­ генной тахикардии должны проводиться мероприятия, направ­ ленные на борьбу с отеком-набуханием мозга, а также нейровеге - тативную блокаду (можно использовать натрий оксибат, хлор­ промазин). При недостаточном эффекте назначают АТФ. Препа­ ратами выбора являются сердечные гликозиды.

Независимо от вида препарата сердечные гликозиды оказыва­ ют одинаковое действие на сердечную мышцу: увеличивают со­ кратительную способность миокарда, удлиняют диастолу и пони-

 

 

 

Таблица 6.3

Алгоритм терапии больных с нейротоксикозом

(по В.Ф.Учайкину и В. П. Молочному, 2002)

 

 

 

 

 

 

 

Принцип терапии

 

Стадия

 

 

 

 

 

 

I

II

 

III

 

 

 

 

 

 

 

Восстановление и поддержка

-

-

 

+

витальных функций

 

 

 

 

Лечение ведущего синдрома

+

+

 

+

Борьба с гипоксией мозга:

 

 

 

 

аэротерапия

+

-

 

-

кислородная терапия

-

+

 

+

ИВЛ

-

-

 

+

Нейровегетативная блокада

+

+

 

+

Борьба с отеком мозга:

 

 

 

 

гормонотерапия

-

+

 

+

дегидратация

+

+/-

 

+/-

10% альбумин, плазма

-

-

 

+

168