Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Киселёва Н.М. Детские инфекционные болезни.pdf
Скачиваний:
1157
Добавлен:
10.02.2016
Размер:
4.83 Mб
Скачать

Данные объективного исследования отдельных органов у боль­ ного ребенка с инфекционным заболеванием следует сопоставить с возрастными топографическими границами этих органов в нор­ ме. Прежде всего это касается проекции границ сердца на перед­ ней поверхности грудной клетки и нижнего края печени. Не сле­ дует забывать, что у детей границы относительной тупости серд­ ца иные, чем у взрослых, а нижний край печени у здоровых детей до 3 лет по срединно-ключичной линии выступает на 2,0 см ниже края реберной дуги, у детей до 7 лет — на 1,0 см. Помимо этого истинное увеличение печени может симулироваться ее смещени­ ем эмфизематозным правым легким.

Дополнительную помощь в диагностике инфекционного забо­ левания оказывают неспецифические методы лабораторной диа­ гностики. Высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейко­ цитарной формулы влево, высокий уровень С-реактивного белка, серомукоида, прокальцитонина будут свидетельствовать о бакте­ риальной инфекции. При наличии у больного характерных для ин­ фекционного заболевания симптомов нужно искать очаг инфек­ ции.

Лабораторные исследования на этом этапе диагностики носят вспомогательный характер, хотя и могут иметь важное значение, например, при проведении дифференциальной диагностики между вирусными гепатитами и гемолитическими анемиями, инфекци­ онными и онкогематологическими заболеваниями.

Второй этап предусматривает выдвижение версии об этиоло­ гии заболевания на основании клинико-анамнестических данных и результатов неспецифических методов лабораторно-инструмен­ тальных исследований. Помощь приносят знания о патогномонич­ ных симптомах и синдромах инфекционных заболеваний, наибо­ лее полно выраженных в разгар болезни.

Третий этап предусматривает уточнение этиологии заболева­ ния с помощью лабораторных методов. Если она ясна по данным эпидемиологического анамнеза и клинической картине, то до­ полнительные лабораторные исследования проводить не обяза­ тельно; но если от результатов зависят необходимость разобще­ ния и лечение, то их проведение показано.

1.5. Классификация детских инфекционных болезней

В педиатрии до настоящего времени широко используется кли­ ническая классификация инфекционных болезней, предложен­ ная А. А. Колтыпиным (1948 г.). Согласно данной классификации любое инфекционное заболевание можно подразделить по типу,

25

тяжести и течению (три «Т»), что позволяет дифференцированно подходить к лечению.

Тип заболевания. Под типом принято понимать выраженность симптомов, патогномоничных для данного заболевания. По этому признаку заболевания делятся на типичные и атипичные. К ти­ пичным относятся манифестные клинические формы заболева­ ния, к атипичным — формы, при которых ведущие симптомы болезни выпадают: стертые (клинические симптомы выражены слабо и быстро проходят), инаппарантные (протекают без клини­ ческих симптомов, диагностируются по сероконверсии), гипертоксические (протекают с чрезмерно выраженными симптомами).

Тяжесть заболевания. По тяжести различают легкие, среднетя­ желые и тяжелые формы. Критерием тяжести является выражен­ ность общих и местных проявлений болезни. При этом учитывают выраженность синдрома интоксикации, температуру тела, харак­ тер изменений в месте входных ворот, состояние нервной и сер- дечно-сосудистой систем, состояние сознания, степень выражен­ ности органной недостаточности.

При легких формах симптомы интоксикации и местные изме­ нения незначительны, температура тела не превышает 38,5 °C.

Среднетяжелые формы характеризуются значительным нару­ шением самочувствия, выраженным синдромом интоксикации, существенными местными изменениями, температура тела повы­ шается до 38,6 —39,5 °C.

Тяжелые формы характеризуются высокой температурной ре­ акцией, многократной рвотой, изменениями сердечно-сосудистой системы, выраженными местными проявлениями, тяжелыми ме­ таболическими нарушениями. Показателями особой тяжести явля­ ются гипертермический, судорожный, менингеальный синдромы.

Течение заболевания. Течение инфекционных заболеваний оце­ нивают по длительности и характеру. Течение инфекционной бо­ лезни по длительности может быть острым (процесс заканчивает­ ся в течение 1 — 3 мес), затяжным (продолжительность болезни до 4 — 6 мес) и хроническим (более 6 мес). Течение также может быть гладким (без нарушения цикличности) и негладким. При неглад­ ком течении наблюдаются обострения, рецидивы и осложнения.

Под обострением понимают усиление клинических проявле­ ний и(или) выраженности лабораторных признаков болезни в пе­ риоде реконвалесценции. Под рецидивом подразумевают возврат основного симптомокомплекса после исчезновения клинических проявлений болезни. Обострения и рецидивы возникают тогда, когда в ходе инфекционного процесса не вырабатывается стой­ кий иммунитет.

Осложнение — это патологическое состояние, возникающее в ходе инфекционного процесса и связанное с ним этиологически и патогенетически. Специфические осложнения являются след­

26

ствием органических и функциональных изменений, вызванных возбудителем и(или) продуктами его жизнедеятельности. Неспе­ цифические осложнения возникают в результате активации аутофлоры или экзогенного заражения возбудителем, неродственным возбудителю инфекционного заболевания. Среди осложнений та­ кого рода у детей особенно часто наблюдаются пневмония, лим­ фаденит, тонзиллит, инфекция мочевой системы. Предрасполага­ ющими к развитию осложнений факторами являются возраст па­ циента и отклонения в состоянии здоровья (модифицирующие течение заболевания факторы риска). В условиях стационара ос­ ложнения часто возникают при неудовлетворительном противо­ эпидемическом режиме.

Цикличность течения инфекционного заболевания при разви­ тии осложнений, рецидивов и обострений существенно замедля­ ется, при этом возможно формирование затяжного и хрониче­ ского процесса.

1.6. Профилактика инфекционных болезней

Профилактика — это система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инфекционных болезней среди населения. Она включает проведение не только медицинских, но

иобщегосударственных мероприятий (оздоровление окружающей среды, санитарную охрану территории страны от завоза болезней

иих распространения, вакцинопрофилактику и др.).

Впредупреждении или ограничении распространения инфек­ ционных заболеваний немаловажное значение имеют как сани­ тарное просвещение, так и повышение санитарно-гигиенической культуры населения. Специальные профилактические мероприя­ тия должны проводиться в отношении всех трех звеньев эпидеми­ ческого процесса: источника инфекции, механизмов передачи (путей передачи) и восприимчивости организма людей.

Мероприятия в отношении источника инфекции. Поскольку ос­ новным источником инфекции является больной, необходимо его как можно раньше изолировать от коллектива. Это зависит от свое­ временности как обращения больного к врачу, так и установления правильного диагноза. Ранней изоляции (срок зависит от вида ин­ фекции) подлежат не только дети с явными признаками инфекци­ онной болезни, но и все дети с подозрением на нее. Нужно правиль­ но определить, необходима ли госпитализация или больного воз­ можно лечить в домашних условиях. Своевременно проводимое ле­ чение обеспечивает быстрое выздоровление и эрадикацию возбуди­ теля.

Обязательной госпитализации подлежат больные инфекцион­ ными заболеваниями, представляющими опасность для окружаю­

27

щих (пациенты с дифтерией, брюшным тифом, холерой). При многих других инфекционных болезнях (скарлатина, корь, ветря­ ная оспа, коклюш и др.) госпитализация детей проводится толь­ ко по медицинским показаниям (тяжелая форма инфекции) или при невозможности изолировать ребенка дома и организовать за ним соответствующий уход. Во всех других случаях больных изоли­ руют и лечат в домашних условиях.

В России все случаи инфекционных болезней подлежат обяза­ тельной регистрации в санитарно-эпидемиологической станции (СЭС). На каждого больного оформляется экстренное извещение и незамедлительно направляется в СЭС. Сведения о заболевших и контактировавших с больными обязательно передаются в детские учреждения, которые те посещают. Поскольку источником инфек­ ции могут быть здоровые бактерионосители, то в детском коллек­ тиве, в котором выявлен больной, бактериологическому обследо­ ванию и клиническому наблюдению подлежат все контактировав­ шие с заболевшим дети и весь обслуживающий персонал. Изоля­ ции (а при необходимости и лечению) подлежат также выявлен­ ные здоровые носители (дети или обслуживающий персонал), а также лица со стертыми, инаппарнтными формами инфекций.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма и пути пере­ дачи возбудителя. Такие мероприятия зависят от особенностей распространения конкретного инфекционного заболевания.

При кишечных инфекциях в связи с фекально-оральным меха­ низмом передачи здоровый человек может заразиться при упо­ треблении продуктов питания или воды, инфицированных возбу­ дителем, выделяемым с испражнениями больным или бактерио­ носителем. Пищевые и особенно водные вспышки эпидемий про­ являются множеством заболеваний, возникающих практически одновременно. Противоэпидемические мероприятия при этом сво­ дятся, главным образом, к предупреждению загрязнения пищевых продуктов на всех этапах заготовки, переработки, транспортиров­ ки, хранения. В профилактике кишечных инфекций важное значе­ ние имеют контроль за состоянием школьных столовых, буфетов, пищеблоков детских учреждений, а также санитарные мероприя­ тия и коммунальное благоустройство городов и сел (строительство водопроводов, канализации, очистных сооружений и другие виды деятельности, осуществляемые в общегосударственном масштабе).

Большую роль в возникновении и распространении кишечных инфекций среди детей играет контактный механизм передачи ин­ фекции через загрязненные руки, игрушки, предметы ухода. Сле­ дует своевременно выявить источник инфекции и изолировать его.

При аэрозольном механизме и воздушно-капельном пути пе­ редачи возбудителя основным профилактическим мероприятием является быстрая изоляция заболевших. Важно не допускать ску­ ченности в детских учреждениях, необходимо следить за аэраци­

28

ей помещений, применять ртутно-кварцевые лампы для дезин­ фекции воздуха.

При трансмиссивном механизме передачи возбудитель локали­ зуется в кровеносной, лимфатической системах или внутренних органах. Передача инфекции осуществляется кровососущими на­ секомыми или при переливании инфицированной крови. Проти­ воэпидемические мероприятия в этих случаях направлены на унич­ тожение переносчиков различными инсектицидами. Обязательно проводить централизованное автоклавирование медицинского инструментария и тщательно обследовать доноров крови.

При инфекционных заболеваниях наружных покровов механизм передачи многообразен. Поскольку в детских учреждениях при та­ ких заболеваниях, как пиодермии, заражение в основном проис­ ходит через бытовые предметы, воздействие на механизм переда­ чи инфекции сводится к строгому контролю за индивидуальным пользованием предметами обихода. Однако некоторые заболева­ ния передаются при прямом контакте без участия факторов внеш­ ней среды (бешенство, содоку, раневые инфекции).

Таким образом, установление механизма передачи и пресече­ ние путей распространения инфекции занимают большое место в комплексе противоэпидемических мероприятий. Объекты внеш­ ней среды, которые участвуют в передаче инфекции, обезврежи­ ваются путем дезинфекции, дезинсекции и дератизации.

Мероприятия, направленные на пресечение путей распростране­ ния инфекции. Эти мероприятия заключаются в дезинфекции объектов внешней среды.

Текущая дезинфекция проводится при появлении инфекции в семье, детском учреждении до госпитализации больного, а при лечении больного на дому — до выздоровления.

Заключительная дезинфекция проводится в очагах тех инфек­ ций, возбудители которых устойчивы во внешней среде (брюшной тиф, вирусный гепатит А, дифтерия, полиомиелит). Она осуществ­ ляется после госпитализации или выздоровления больного, если тот не был госпитализирован. При заболеваниях, вызванных нестойким во внешней среде возбудителем (корь, коклюш, ветряная оспа), ни текущей, ни заключительной дезинфекции не требуется. Достаточно хорошего проветривания помещения и влажной уборки.

Профилактическая дезинфекция не связана с эпидемически­ ми очагами. Она проводится систематически в местах скопления людей (детские учреждения, поликлиники, общественные столо­ вые, вокзалы). Это ежедневная влажная уборка с помощью 0,5 % осветленного раствора хлорной извести или других дезинфициру­ ющих растворов, хлорирование или другие способы обеззаражи­ вания питьевой воды, кипячение посуды, обработка игрушек. В ле­ чебно-профилактических и детских учреждениях обеззараживают воздух, облучая его ультрафиолетовыми и кварцевыми лампами.

29

Мероприятия, направленные на восприимчивость организма чело­ века к инфекционным заболеваниям. Создание или повышение не­ восприимчивости к инфекционным болезням предполагает повы­ шение как неспецифической, так и специфической резистентности.

Для повышения неспецифической резистентности организ­ ма ребенка необходимы полноценное питание, закаливающие про­ цедуры, физическая тренировка, правильный режим дня, про­ гулки на свежем воздухе, лечение хронических очагов инфекции.

К числу специфических мероприятий, повышающих резистен­ тность к инфекционным заболеваниям, относятся пассивная и активная иммунизация.

Пассивная иммунизация проводится специфическими иммуно­ глобулинами и иммунными сыворотками с целью экстренной про­ филактики. Продолжительность действия у-глобулиновой профи­ лактики не превышает 2 — 3 недель. В настоящее время человечес­ кий у-глобулин применяется редко, только у детей и лиц, имеющих в данный момент противопоказания для активной иммунизации.

Сведения об активной иммунизации приведены в гл. 4.

В борьбе с инфекционными болезнями необходимо проводить одновременно весь комплекс профилактических и противоэпиде­ мических мероприятий в отношении всех трех звеньев эпидеми­ ческого процесса.

Профилактика перекрестной инфекции. Понятие «перекрестная инфекция» включает в себя любые заражения детей во время на­ хождения в стационаре и подразделяется на четыре группы: внут­ рибольничная инфекция; собственно перекрестная инфекция; суперинфекция; реинфекция.

Источником внутрибольничной (госпитальной, нозокомиаль­ ной) инфекции у детей являются главным образом пациенты, гос­ питализированные в стационар в инкубационном периоде инфек­ ционного заболевания или с недиагностированным инфекцион­ ным заболеванием. Другие дети, находившиеся в контакте с ука­ занными пациентами, могут заболеть соответствующими заболе­ ваниями (корью, скарлатиной, ветряной оспой, дизентерией и др.). В ряде случаев инфекция может передаваться через руки пер­ сонала, предметы ухода, игрушки. Нередко источником этой ин­ фекции являются тяжелые больные, получавшие терапию анти­ биотиками, к которым вырабатывается полирезистентность.

Собственно перекрестная инфекция появляется и развивает­ ся во время течения другой болезни, из-за которой пациент был принят в больницу. К перекрестной инфекции в настоящее время относят все инфекции, приобретенные ребенком в больничной обстановке, независимо от того, являются ли они общими остры­ ми инфекциями или болезнями, относимыми к осложнениям (на­ пример, стрептококковый отит при ветряной оспе). При совре­ менных методах диагностики стало возможным выделять из груп­

30

пы осложнений при общих инфекциях осложнения, вызванные перекрестной инфекцией.

Сведения о суперинфекции и реинфекции изложены в под-

разд. 1.2.

Профилактика внутрибольничных инфекций предусматрива­ ет правильное планирование помещения детской больницы и ее приемного отделения. Приемное отделение инфекционной боль­ ницы состоит из нескольких приемных боксов, каждый с от­ дельным входом и шлюзом, сообщающимся со служебным ко­ ридором. В боксах имеются отдельные халаты и все необходимое для приема больных, проводящегося строго индивидуально. Од­ новременное пребывание в боксе двух и более больных, достав­ ленных из разных очагов, недопустимо. По окончании осмотра каждого пациента в боксе проводят влажную дезинфекцию. Обез­ зараживанию должны подвергаться также транспортные средства, на которых доставлен больной.

Границы инфекционной патологии. В последние годы получены доказательства, что микроорганизмы играют ведущую роль в этио­ логии многих заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными.

В настоящее время микроорганизмам придается большое зна­ чение в развитии ревматизма, неревматических кардитов, заболе­ ваний желудка и кишечника, печени. Инфекционные факторы, возможно, участвуют в развитии атеросклероза и онкологических заболеваний. По данным ВОЗ, до 84 % некоторых форм рака обу­ словлены вирусами, бактериями или паразитами. С помощью про­ филактики инфекций, провоцирующих опухолевый рост, можно избежать до 15 % всех новых случаев рака. Возможно, что у многих психических, эндокринных, неврологических заболеваний будет выявлена инфекционная этиология.

Контрольные вопросы

1.В чем состоит различие инфекции и инфекционной болезни?

2.Что такое инфекционный процесс?

3.Какие вы знаете периоды манифестной формы инфекционного за­ болевания и какова характеристика каждого из них?

4.В чем заключаются особенности эпидемического процесса у детей?

5.Какие механизмы и пути передачи инфекций вам известны?

6.Дайте характеристику этапов диагностики инфекционных заболеваний.

7.Какие вы знаете методы лабораторной диагностики инфекционных заболеваний?

8.Каковы принципы классификации инфекционных болезней у де­ тей по Колтыпину?

9.Что вам известно об общих принципах профилактики инфекцион­ ных заболеваний?