Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Киселёва Н.М. Детские инфекционные болезни.pdf
Скачиваний:
1132
Добавлен:
10.02.2016
Размер:
4.83 Mб
Скачать

В школах бактериологические исследования по эпидемиологи­ ческим показаниям не проводят.

Прогноз

В целом в современных условиях прогноз благоприятен. Однако при тяжелых и осложненных формах коклюша могут сформиро­ ваться резидуальные явления. К их числу относятся хронический бронхиолит с облитерацией, задержка психомоторного развития вплоть до олигофрении, эпилептиформные припадки, расстрой­ ства речи, слепота, глухота. Летальные исходы наблюдаются крайне редко.

7.4. Бактериальные менингиты

Менингиты — группа инфекционных заболеваний, сопровож­ дающихся воспалением мягкой и паутинной мозговых оболочек.

Этиология

Менингит (от греч. meninx, meningos — мозговая оболочка) — это полиэтиологическое заболевание. По частоте встречаемости, числу осложнений и инвалидности лидирующее положение зани­ мают бактериальные менингиты. У детей этиологическая структу­ ра менингитов во многом определяется возрастом, что связано с особенностями иммунной системы и, прежде всего, существова­ нием у детей первых лет жизни дефицита определенных подклас­ сов IgG (IgG2 и IgG4), защищающих от капсульных микроорга­ низмов.

У новорожденных в этиологической структуре менингитов до­ минируют Е. coli, Streptococcus agalactiae (группы В), Listeria monocytogenes и грамотрицательная флора. У детей старше 3 мес менингиты чаще обусловливаются Haemophilus influenzae, Strepto­ coccus pneumoniae, Neisseria meningitidis; в некоторых регионах — Mycobacterium tuberculosis. Такие возбудители, как Listeria monocytogenes, грамотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, вызывают менингиты в условиях иммуносупрессии, а Staphylococcus spp. и грамотрицательные бактерии часто вызывают менингит после нейрохирургических операций.

Факторами, предрасполагающими к возникновению менинги­ тов, являются возраст до 5 лет, недоношенность, мужской пол, наличие или отсутствие у пациента некоторых генетических мар­ керов (риск возникновения заболевания повышается у детей — носителей антигена В12 системы HLA или при отсутствии у них

262

антигена Bw40 этой же системы). К числу предрасполагающих факторов относятся также перинатальное поражение нервной си­ стемы, врожденные аномалии (дермоид, менингоцеле), иммуно­ дефицитные состояния (дефицит иммуноглобулинов, терминаль­ ных компонентов комплемента С5 —С9, пропердина), послеопе­ рационные состояния (шунты ЦСЖ, трахеотомия, спленэктомия), предшествующие болезни (травма черепа, диабет, сифилис, ави­ таминоз, хронические заболевания печени и почек), перенасе­ ленность жилья.

Эпидемиология

Источником инфекции является человек (часто носитель), в редких случаях — домашние, дикие животные. Выделяют аэро­ зольный, контактный, фекально-оральный механизмы передачи; воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой, водный, трансмиссивный пути передачи. Менингит новорожденных воз­ никает вследствие трансплацентарной или интранатальной пере­ дачи инфекции.

Патогенез и патоморфология

Входными воротами при менингите являются слизистые обо­ лочки носоглотки, бронхов, ЖКТ. Попав на слизистую оболочку, возбудитель вызывает назофарингит, бронхит, воспалительные изменения в кишечнике. Преодолев гистогематические барьеры, микроорганизмы через межклеточные промежутки проникают в подслизистый слой, где размножаются, а затем через капилляры и лимфатические сосуды попадают в кровоток. Отсутствие цирку­ лирующих антител, а также капсульные полисахариды позволяют бактериям противостоять фагоцитозу, выживать, размножаться в крови и проникать через сосудистые сплетения головного мозга. Бактериемия может также возникнуть у больных, страдающих пневмонией, средним отитом, флегмоной. В этих случаях возни­ кает вторичный гнойный менингит.

Наряду с гематогенно-генерализованным возможен и сегмен­ тарно-васкулярный путь распространения возбудителей. В таком случае инфекция распространяется по регионарным сосудам, имеющим связь с сосудами мозга, минуя общее кровяное русло. Более редким является контактный путь перехода инфекции на мозговые оболочки из прилежащих очагов, что происходит, на­ пример, при гнойных отитах, мастоидитах, синуситах, остеомие­ лите костей черепа или позвонков. Описываются и риногенные менингиты. Инфицирование в таких случаях может происходить

263

через врожденные, травматические или хирургические дефекты в твердой мозговой оболочке.

Следующим этапом патогенеза является развитие воспаления в мозговых оболочках. Поскольку в субарахноидальном простран­ стве отсутствуют факторы защиты, то при проникновении в него возбудителей происходит их быстрое размножение. Компоненты клеточной стенки бактерий стимулируют синтез провоспалитель­ ных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8). Источником цито­ кинов является эндотелий мозговых сосудов, клетки астроглии, микроглии. Следствием высокого уровня цитокинов в ЦНС явля­ ется усиление адгезии лейкоцитов к эндотелию церебральных со­ судов, повышение проницаемости ГЭБ, миграция лейкоцитов в субарахноидальное пространство.

Бактериальные менингиты могут быть как гнойными (в боль­ шинстве случаев), так и серозными. Серозные бактериальные ме­ нингиты обусловлены в основном внутриклеточными патогенами. В клеточном составе серозного экссудата доминируют мононуклеа­ ры (лимфоциты и моноциты), в гнойном экссудате содержится боль­ шое количество нейтрофилов и белок в высокой концентрации.

При развитии воспалительного процесса из лейкоцитов и эн­ дотелиальных клеток высвобождаются свободные радикалы кис­ лорода, цитокины и другие медиаторы воспаления, а также глу­ таминовая кислота. Все это приводит к дальнейшему повышению сосудистой проницаемости и повреждению нейронов (как за счет некроза, так и за счет апоптоза).

Воспаление сопровождается развитием внутричерепной гипер­ тензии и отеком мозга с повреждением мозговой ткани. Усилен­ ное ликворообразование в желудочках головного мозга является компенсаторной реакцией на воспаление. Ликвор может «отмы­ вать» от возбудителей участки поражения. Однако это приводит к развитию гипертензионно-гидроцефального синдрома, с которым связываются основные проявления заболевания.

Расширение ликворных пространств и сдавление тканей мозга способствует ухудшению перфузии, возникновению гипоксии, выходу жидкости и электролитов из сосудистого русла с развити­ ем отека головного мозга. В результате нарушения метаболизма головного мозга повышается уровень лактата и снижается уровень глюкозы, происходит переход на анаэробный гликолиз. При ме­ нингите у детей на 30 % снижается мозговой кровоток. Причиной снижения кровотока является не только расширение сосудов и их сдавление, но и церебральный васкулит, инфаркты. Внутричереп­ ная гипертензия не только снижает перфузионное давление, но и может вызвать вклинение головного мозга. Наиболее опасным яв­ ляется паренхиматозное повреждение мозга — энцефалит.

При обратном развитии воспалительного процесса патологи­ ческий экссудат рассасывается.

264

Патогенетически для бактериального гнойного менингита ха­ рактерна вся серия событий с максимальным проявлением па­ тологического действия воспаления. При серозном менингите в большей степени имеют место ликворно-динамические нару­ шения. Схема патогенеза первичного бактериального менинги­ та, обусловленного наиболее частыми возбудителями (менин­ гококком, пневмококком, гемофильной палочкой), показана на рис. 7.3.

При патоморфологическом исследовании воспалительный вы­ пот в мозговых оболочках бывает заметнее всего на основании мозга. Он скапливается на нижнебоковой поверхности варолиева моста, мозжечка и продолговатого мозга, т.е. в области располо­ жения наиболее крупных субарахноидальных ликвороносных вме­ стилищ. Большие скопления экссудата могут находиться в области лобно-теменно-височных долей полушарий большого мозга. Экс­ судат можно обнаружить и в спинальных оболочках, где воспали­ тельные изменения появляются на 1 2 сут позже.

При остром серозном лептоменингите мягкие мозговые обо­ лочки, эпендима и сосудистые сплетения гиперемированы, отеч­ ны, тускловаты, с единичными (или множественными) кровоиз­ лияниями. Гистологическое исследование выявляет картину ост­ рого серозного или серозно-фибринозного лептоменингита, эпендиматита, хориоидита. В инфильтрате преобладают лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки. Серозный выпот подвергает­ ся резорбции.

При воздействии гноеродной флоры в 1-е сутки от начала бо­ лезни выявляется серозный экссудат, но уже через 2 — 3 сут обо­ лочки мозга пропитываются желтовато-зеленой вязкой жидкостью. Процесс начинается с базальной поверхности, затем распростра­ няется на выпуклую, где располагается в виде «шапочки». Экссу­ дат заполняет также полости, покрывает стенки желудочков и сплетений, при этом развивается обтурация ликворных путей, что приводит к острому расширению желудочковой системы мозга. В воспалительный процесс могут вовлекаться подоболочечные от­ делы мозга.

Особенно часто страдают области, окружающие желудочки. При своевременно начатом лечении гнойный экссудат подвергается ферментативному распаду и резорбции, однако в некоторых слу­ чаях он организуется, и в оболочках и желудочках мозга может развиться спаечный процесс. Это приводит, с одной стороны, к нарушению циркуляции ЦСЖ и развитию гидроцефалии, с дру­ гой — к хроническому гнойному или хроническому продуктивно­ му (адгезивному) лептоменингиту.

При туберкулезном лептоменингите серозно-фибринозный выпот обнаруживают в типичных местах и полостях подпаутинного пространства головного и спинного мозга. В мягкой мозговой

265

24-36 ч 18-24ч 12-18ч 12 4

Рис. 7.3. Патогенез первичного бактериального менингита (по В. И. Покровскому, 1998)

266

оболочке и эпендиме имеются милиарные или более крупные се­ роватые бугорки. Пропитанная выпотом ткань может подвергать­ ся казеозному некрозу. При гистологическом исследовании в ин­ фильтрате преобладают лимфоциты, а в ткани — эпителиоидноклеточные гранулемы, нередко с некрозом в центре.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется четырьмя основными синдромами: общеинфекционным, общемозговым, менингеальным и воспалительных изменений ЦСЖ (см. подразд. 6.8). К про­ явлениям общеинфекционного синдрома относятся:

изменение температуры тела — гипотермия или высокий фебрилитет;

появление бледности кожи, цианоза губ и носогубного тре­ угольника;

наличие геморрагической сыпи;

отказ от еды, питья (однако может появиться жажда);

нарушение акта дыхания: одышка с раздуванием крыльев носа, измененные частота ритма, амплитуды дыхательных движений;

нарушение ритма сердечной деятельности (тахиили бради­ кардия), изменение показателей АД;

появление в анализах крови нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенной СОЭ, а в моче — альбуминурии, лейкоцитурии.

Клиническая картина бактериальных менингитов определяет­ ся этиологией и возрастом больного.

Менингококковый менингит. Заболевание встречается преиму­ щественно у детей от 3 мес до 3 лет. При его возникновении у ребенка внезапно повышается температура тела, появляется по­ вторная рвота, при объективном исследовании выявляется ме­ нингеальный синдром; часто обнаруживаются признаки менингококкемии (см. подразд. 7.5). Нарушение сознания, судороги, оча­ говые симптомы обычно отсутствуют. В ЦСЖ обнаруживают по­ вышенную концентрацию белка (0,6 —4,0 г/л) и выраженный ней­ трофильный плеоцитоз. Течение заболевания острое, и при сво­ евременном назначении лечения у больных наблюдается относи­ тельно быстрый регресс основных признаков; санация ЦСЖ про­ исходит на 8 12 сутки.

Пневмококковый менингит. Заболевание чаще возникает у де­ тей грудного возраста. При отсутствии первичного очага процесс, как правило, начинается подостро с постепенным нарастанием тяжести токсикоза. Пневмококковому менингиту могут предше­ ствовать (или возникать одновременно с ним) острая пневмо­ ния, трахеобронхит. При наличии первичного очага инфекции

267

начало заболевания острое, бурное. В клинической картине отме­ чается преобладание явлений менингоэнцефалита: характерно нарушение сознания, появление судорог, могут возникнуть ло­ кальные симптомы за счет поражения глазодвигательных нервов и двигательных расстройств. Менингеальный синдром выражен умеренно и неполно. Характерно приглушение тонов сердца, уве­ личение размеров печени, реже селезенки. В ЦСЖ выявляется зна­ чительное повышение белка (до 0,9 8,0 г/л), нередко сочетающе­ еся с умеренно повышенным плеоцитозом (600—1 300 кл/мм3). Течение заболевания затяжное, волнообразное с чередованием пе­ риодов улучшения и ухудшения. Санация ЦСЖ происходит на 14 — 30-е сутки от начала заболевания.

Менингит, вызванный Н. influenzae тип b (Hib-менингит). За­ болевание возникает у детей первых 1,5 лет жизни, часто ослаб­ ленных сопутствующими заболеваниями (рахитом, гипотрофией), и нередко начинается на фоне гнойного отита, трахеобронхита, тяжелой пневмонии, остеомиелита. У больных повышается тем­ пература тела до 38 —39°С, которая вскоре становится субфеб­ рильной, развиваются тяжелый токсикоз и ранние очаговые по­ ражения ЦНС с вовлечением III, IV, VII пар черепно-мозговых нервов. В ЦСЖ выявляются умеренный плеоцитоз и повышение концентрации белка до 0,3 —1,5 г/л. Санация ЦСЖ происходит на 10 —20-е сутки (иногда на 30 —60-е сутки). Менингеальные симп­ томы непостоянны.

Стафилококковый менингит. Менингит стафилококковой этио­ логии встречается преимущественно у детей первых 3 мес жизни. Начало заболевания чаще постепенное, реже — бурное с повы­ шением температуры до 39 — 40 °C. В последующие сутки темпера­ тура остается либо постоянно высокой, либо становится ремиттирующей. В клинической картине доминируют симптомы, напо­ минающие сепсис: бледно-серая окраска кожных покровов, глу­ хость сердечных тонов, увеличение печени и селезенки, наличие септикопиемических очагов. Менингеальный синдром у больных выражен умеренно. В ЦСЖ выявляются значительное повышение белка при плеоцитозе, не превышающем 1 500 — 2 000 кл/мм3. Те­ чение процесса затяжное, выражена склонность к блокированию ликворных путей и абсцедированию.

Менингиты, вызванные грамотрицательными энтеробактериями и листериями. Менингиты указанной этиологии обычно протека­ ют на фоне токсикоза и септикопиемии. Для них характерно раз­ витие судорожного синдрома, мышечной атонии. В ЦСЖ опреде­ ляется высокое содержание белка (6 — 30 г/л). У некоторых детей, особенно у новорожденных, имеет место выраженная ликворная гипотензия.

Туберкулезный менингит. Заболевание встречается преимуще­ ственно у детей, имеющих семейный контакт по туберкулезу. Среди

268

всех форм туберкулеза менингит у детей составляет 0,3 %. При от­ сутствии своевременного адекватного лечения летальность при туберкулезном менингите достигает 100%. Процесс развивается постепенно.

Продромальный период продолжается от 3 до 7 сут. Он харак­ теризуется непостоянной головной болью, вялостью, апатией, рез­ ким снижением аппетита, сонливостью в дневное время суток, перемежающейся с беспокойством, субфебрильной температурой. Затем присоединяются рвота, не связанная с приемом пищи, и склонность к задержке стула. Часто наблюдается брадикардия.

Период раздражения ЦНС продолжается с 8-х по 15-е сутки. В этот период головная боль и рвота «фонтаном» становятся по­ стоянными. Боль локализуется преимущественно в области лба и затылка. Снижение аппетита доходит до анорексии и сопровожда­ ется резкой потерей массы тела. Температура тела повышается до 38 —39°С, и появляются характерные для менингита симптомы (см. подразд. 6.8). Вследствие раздражения нервной системы появ­ ляются светобоязнь, тактильная и слуховая гиперчувствительность. Брюшные рефлексы обычно исчезают, сухожильные могут быть либо снижены, либо повышены. Характерны тахикардия, повы­ шение АД, усиленное потоотделение, красный дермографизм, пятна Труссо.

В процесс вовлекаются черепно-мозговые нервы (глазодвига­ тельный, отводящий, лицевой). В результате возникают опущение века, сглаженность носогубной складки, косоглазие, анизокария. На глазном дне обнаруживают застойные соски дисков или не­ врит зрительных нервов и туберкулезные бугорки на сосудистой оболочке.

К концу этого периода у больного появляются признаки спу­ танности сознания. Он становится резко заторможенным, лежит на боку с подтянутыми к животу коленями и запрокинутой назад головой (см. рис. 3 цв. вклейки).

Терминальный период развивается с 15-х по 24-е сутки от начала заболевания. Он характеризуется симптомами менинго­ энцефалита, судорогами, формированием спастических парезов и параличей конечностей. Больные находятся в бессознательном состоянии. Наблюдаются тахикардия, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна — Стокса), гипертермия (или резкое снижение температуры до нормальной). Развиваются кахексия, пролеж­ ни. В результате паралича дыхательного центра наступает смерть.

Для детей грудного возраста характерны укороченный (до 3 сут) продромальный период, острое начало заболевания, возникнове­ ние с первых суток болезни судорог, очаговых симптомов, а так­ же клинических проявлений менингита неспецифической этио­ логии, характерных для детей данной возрастной группы. Быстро развивается гидроцефалия.

269

При туберкулезном менингите в момент проведения спинно­ мозговой пункции под давлением до 300 — 500 мм вод. ст. (при норме 50—150 мм вод. ст.) вытекает прозрачная (иногда слегка опалесцируюгцая) ЦСЖ. Через 12 — 24 ч в ней выпадает нежная сетка фибрина. При микроскопии мазка (сделанного из осадка после цинтрифугирования ликвора в пробирке), окрашенного по Цилю —Нильсену, обнаруживаются М. tuberculosis.

В ЦСЖ плеоцитоз может достигать 200 — 700 клеток в 1 мкл. На ранних стадиях плеоцитоз имеет нейтрофильно-лимфоцитарный характер, на более поздних — лимфоцитарно-нейтрофильный. По мере увеличения срока от начала заболевания плеоцитоз стано­ вится стойко лимфоцитарным. Снижены уровни глюкозы до 1,5 — 1,6 ммоль/л (в норме 2,2 —3,3 ммоль/л) и хлоридов до 100 ммоль/л (в норме 120—130 ммоль/л); содержание белка повышено до 0,8 — 1,5 г/л (в норме 0,15 — 0,33 г/л), среди белковых фракций преоб­ ладают глобулины, в связи с чем Глобулиновые реакции Панди и Ноне—Апельта положительны.

Особенности бактериальных менингитов у новорожденных. Как правило, бактериальные менингиты у новорожденных характери­ зуются внезапным началом с появления особого пронзительного крика. Обращают на себя внимание страдальческое выражение лица, изменение поведения (заторможенность, сопор, кома; реже — возбуждение). Полагают, что для менингита, вызванного грамположительными бактериями, характерны лихорадка и син­ дром возбуждения, в то время как для менингита грамотрицательной этиологии — синдром угнетения и гипотермия. Дополни­ тельными симптомами, указывающими на возможность бактери­ ального менингита у новорожденного, являются гиперестезия, бо­ лезненность при перкуссии головы или пальпации глазных яб­ лок, вялое сосание или анорексия, срыгивания, повторная рво­ та, судороги, запрокидывание головы назад. Выбухание большого родничка и ригидость шейных мышц относятся к числу поздних признаков менингита; у новорожденных детей они выявляются далеко не во всех случаях.

Следует, однако, иметь в виду, что спектр возбудителей бакте­ риальных менингитов значительно шире по сравнению с рассмот­ ренным и в его структуру, как минимум, включены иерсинии, микоплазмы, лептоспиры, бруцеллы, бледная трепонема. В связи с этим при отсутствии убедительных данных за наличие менинги­ та наиболее часто встречающейся этиологии следует предусмот­ реть проведение дополнительного исследования для выявления истинной причины заболевания и назначения адекватной тера­ пии.

Тяжесть менингитов. Тяжесть бактериальных менингитов оце­ нивается по клинической картине и данным исследования ЦСЖ. При бактериальном менингите среднетяжелой степени выявля­

270

ются умеренно выраженные общемозговые и менингеальные сим­ птомы, умеренный плеоцитоз, концентрация белка в ЦСЖ, не превышающая 1 г/л; осложнения отсутствуют. При тяжелой сте­ пени менингита отмечается большая выраженность клинических проявлений и изменений ликвора, наличие осложнений.

Осложнения менингитов. Наиболее частым осложнением ост­ рого периода заболевания является отек-набухание головного мозга (см. подразд. 6.6.2). Вследствие снижения эластичности и упругости мозговой ткани он может привести к дислокации мозга. В процессе вклинения ствола головного мозга в большое затылоч­ ное отверстие выделяют несколько стадий.

1. На стадии височно-тенториального вклинения быстро про­ грессирует утрата сознания, нарушается функция III пары череп­ но-мозговых нервов (птоз, анизокория, расходящееся косоглазие, гемиплегия).

2.Транстенториальное вклинение сопровождается нарушением сознания до уровня глубокого сопора. У больных появляются лег­ кое расширение зрачков, «плавающие» движения глазных яблок, диспноэ.

3.Дислокация на уровне среднего мозга характеризуется децеребрационной ригидностью (резкий гипертонус конечностей по разгибательному типу), отсутствием фотореакции, утратой окулоцефальных рефлексов, сужением зрачков, нарушением ритма и глубины дыхания вплоть до апноэ.

4.На стадии терминальной дислокации возникает сдавление продолговатого мозга миндалинами мозжечка в большом заты­ лочном отверстии. Данная стадия проявляется арефлексией, то­ тальной мышечной атонией, остановкой дыхания, резким рас­ ширением зрачков без какой-либо реакции.

К числу других церебральных осложнений относятся острая гид­ роцефалия, церебральный инфаркт, субдуральный выпот, синд­ ром вентрикулита (эпендиматита), синдром неадекватной секре­ ции антидиуретического гормона (АДГ).

Острая гидроцефалия проявляется выбуханием и напряжени­ ем большого родничка, расхождением швов черепа, увеличением окружности головы, расширением ликворных пространств (опре­ деляется при УЗИ и компьютерной томографии (КТ) головного мозга).

Церебральный инфаркт отмечается на 1-й неделе заболева­ ния и проявляется очаговыми симптомами выпадения функций.

Субдуральный выпот — это скопление жидкости в субдуральном пространстве вследствие предшествующей субдуральной ге­ матомы и повышенной проницаемости сосудов паутинной и твер­ дой мозговых оболочек. Он чаще возникает у детей раннего возра­ ста, локализуется в лобных отделах головного мозга, парасагиттально. При субдуральном выпоте у больных появляются сонли­

271

вость, рвота, ригидность затылочных мышц, застойные явления на глазном дне, резко увеличивается уровень белка в ЦСЖ. Неконтро­ лируемое увеличение субдурального выпота может осложниться вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

Ведущими диагностическими признаками субдурального вы­ пота являются:

стойкая лихорадка более 3 сут на фоне адекватной антибио­ тикотерапии или необъяснимый подъем температуры после ее сни­ жения на 3 —5-е сутки;

прогрессирующее ухудшение состояния;

угнетение сознания;

локальные судороги, гемипарезы;

отсутствие пульсации родничка, его уплотнение, иногда мест­ ная гиперемия;

выявление выпота при УЗИ или КТ головного мозга.

Синдром еентрикулита (эпендиматита) характеризуется рас­ пространением гнойного процесса на эпендиму желудочков го­ ловного мозга. Он проявляется набуханием и напряжением боль­ шого родничка, расхождением швов черепа, расширением вен глазного дна, частой рвотой, нарушением сознания, судорогами, опистотонусом, кахексией. В ЦСЖ выявляются небольшой лим­ фоцитарный плеоцитоз и высокое содержание белка.

Синдром неадекватной секреции АДГ («водная интоксика­ ция») развивается вследствие поражения гипоталамуса. Он возни­ кает у 30 % больных бактериальными менингитами, при этом чаще у детей, страдающих HIb-менингитом. Клинические проявления характеризуются прогрессирующим угнетением сознания вплоть до комы, появлением судорог. При отсутствии адекватной помо­ щи синдром неадекватной секреции АДГ может привести к ле­ тальному исходу. При появлении данного синдрома показано эк­ стренное применение гиперосмолярных средств.

Синдром диагностируется на основании гипоосмолярности сыворотки крови менее 260 мосмоль/л (270 ммоль/л), снижения содержания Na в сыворотке крови менее 140 мэкв/л (130 ммоль/л), задержки жидкости в организме (что можно заметить по увеличе­ нию массы тела ребенка). К числу характерных признаков отно­ сится увеличение выделения Na с мочой (более 25 ммоль/л).

К острым экстрацеребралъным осложнениям бактериальных менингитов относятся ИТШ, ДВС-синдром, гипогликемия, орган­ ные поражения (пневмония, перикардит, артриты и др.).

Диагностика

Менингит диагностируется на основании данных эпидемиоло­ гического и личного анамнеза, клинической картины заболева­

272

ния и результатов лабораторного исследования ЦСЖ. Диагноз «менингит» (без уточнения его этиологии) можно предположить на основании характера ликвора, полученного при спинномозго­ вой пункции. В таких случаях ЦСЖ вытекает под повышенным давлением (отсутствие повышенного давления ЦСЖ при менин­ гите указывает на возникновение блока в ликворных путях). При гнойных менингитах ликвор бывает мутным: при менингококковом менингите ЦСЖ имеет молочно-белый цвет, при бактери­ альных менингитах другой этиологии — зеленоватый. Микроско­ пия мазка ЦСЖ, окрашенного по Граму, позволяет выявить воз­ будителя более чем у 90 % больных с нелеченным менингитом, при этом у 70 —90 % больных, не получавших ранее лечения, при посеве ЦСЖ на питательные среды удается идентифицировать возбудителя.

Если до исследования ликвора больной принял антибиотики, выявить возбудителя сложнее. В этих случаях выяснить этиологию заболевания помогают методы экспресс-диагностики, например латекс-агглютинация, позволяющая определить антиген возбуди­ теля. Помимо бактериологического исследования ЦСЖ установить этиологию менингита в некоторых случаях помогает посев крови. Гемокультура выявляется у 40 — 75 % больных с бактериальным менингитом, и ее определение при менингите входит в число обя­ зательных исследований.

Общее число лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула позволяют оценить тяжесть процесса и прогноз. В анализах крови при бактериальных менингитах, в том числе и при туберкулез­ ном, наблюдаются умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоци­ тарной формулы влево, увеличение СОЭ до 25 — 40 — 50 мм/ч. Ту­ беркулиновые пробы при диагностике туберкулезного менингита не информативны, поскольку, как правило, отрицательны.

Исследование гемостаза дает возможность выявить признаки ДВС-синдрома, который чаще возникает при менингитах, выз­ ванных грамотрицательной микрофлорой. Для диагностики синд­ рома неадекватной секреции АДГ определяют уровень электроли­ тов и осмоляльности мочи и плазмы. При подозрении на сопут­ ствующую пневмонию, а также при туберкулезном менингите проводится рентгенография органов грудной клетки. Компьютер­ ная томография головного мозга (у грудных детей — нейросонография) позволяет выявить на ранней стадии менингита отек го­ ловного мозга, на поздней — субдуральный выпот и эмпиему.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику бактериального менингита проводят с синдромом менингизма (см. подразд. 6.6.2), объемными

273

образованиями головного мозга (опухолью), субарахноидальным кровоизлиянием. Воспалительные изменения ЦСЖ (при нормаль­ ном уровне глюкозы) часто указывают на абсцесс головного моз­ га, синусит, мастоидит. У новорожденных детей изменения в ЦСЖ могут появиться при реактивном менингите, развивающемся после перенесенного внутричерепного кровоизлияния (следствия гипоксического или травматического повреждения).

Дифференциальный диагноз в группе бактериальных менин­ гитов проводится между менингитами разной бактериальной этио­ логии, с туберкулезным и вирусными менингитами (нередко про­ текающими с сопутствующим энцефалитом), грибковыми менин­ гитами, менингитами, вызванными простейшими и гельминта­ ми.

Вирусные менингиты могут быть обусловлены энтеровируса­ ми, в том числе вирусами полиомиелита, лимфоцитарного хориоменингита, эпидемического паротита, краснухи, кори, ВИЧ, гриппа, простого герпеса и других герпетических вирусов (ЦМВ, вирус Эпштейна —Барр, ВГЧ-3, ВГЧ-6, ВГЧ-7), аденовирусом. Клиническая картина характеризуется сочетанием менингеально­ го и энцефалического синдрома с Патогномоничными симптома­ ми данных инфекций.

Кандидозные менингиты (.менингоэнцефалиты), вызванные грибами рода Candida (С. albicans, С. crusei, С. tropicalis, С. quillermondii), чаще развиваются у детей от матерей с кандидозным вульвовагинитом после трансплацентарного или интранатального заражения. Факторами риска развития кандидозных менинги­ тов являются недоношенность, перинатальное поражение нерв­ ной системы, шунтирование ликворных путей, внутриутробные инфекции, ИВЛ, катетеризация сосудов, длительная антибио­ тикотерапия. Кандидозные менингиты часто ассоциируются с бак­ териальной флорой, но в ряде случаев (как правило, у иммунокомпрометированных детей) возникают «чистые» кандидозные менингиты.

Кандидозный менингит развивается постепенно, протекает вяло, сопровождается появлением и медленным нарастанием не­ врологических симптомов с превалированием симптомов внутри­ черепной гипертензии.

При отсутствии сочетанного поражения мозговых оболочек грибами и бактериями симптомы инфекционного токсикоза у больных выражены крайне слабо, типичный менингеальный син­ дром отсутствует. Тем не менее у детей, страдающих кандидозным менингитом, можно обнаружить синдром угнетения ЦНС и пери­ одически появляющееся возбуждение на фоне интермиттирующей субфебрильной температуры тела. Вследствие окклюзии лик­ ворных путей и обусловленной ею гидроцефалии развивается ат­ рофия коры головного мозга с прогрессирующим появлением

274

очаговых неврологических симптомов и возникновением парезов, атаксии, глазодвигательных и бульбарных расстройств и децеребрации. Назначение антибиотиков способствует генерализации кандидозной инфекции с вовлечением в патологический процесс других органов и систем.

В ЦСЖ при кандидозном менингите обнаруживается высокая концентрация белка. Клеточный состав ликвора различен и, веро­ ятно, зависит как от «чистоты» этиологии (т.е. имеет ли место только кандидозная этиология заболевания или менингит обу­ словливается микст-инфекцией), так и срока исследования лик­ вора от момента начала заболевания. У детей с кандидозным ме­ нингитом, у которых ликвор исследовали к концу 3 — 4-й недели от начала появления признаков заболевания, может выявляться высокий лимфоцитарный плеоцитоз. При исследовании ЦСЖ в более ранние сроки нередко наблюдается нейтрофильно-лимфо- цитарный плеоцитоз; у некоторых больных возникает нейтрофиль­ ный плеоцитоз (до 1 ООО клеток в 1 мкл) и значительно увеличи­ вается концентрация белка (до 1 — 3 г/л). У детей с нейтрофильным плеоцитозом более выражен инфекционный токсикоз, тем­ пература тела достигает фебрильного уровня, что обычно служит причиной госпитализации. Диагноз «кандидозный менингит» мож­ но подтвердить высевом из ликвора грибов или обнаружением в ЦСЖ их метаболитов.

Лечение

Догоспитальная помощь и госпитализация. При подозрении на бактериальный гнойный менингит ребенка необходимо поместить в стационар. При тяжелом состоянии (нарушение сознания, час­ тая рвота, сильная головная боль) рекомендуется на догоспиталь­ ном этапе (дома или в пути) ввести фуросемид (1 — 2 мг/кг) и дексаметазон (0,4 мг/кг в сутки) или преднизолон (1 — 2 мг/кг в сутки); при судорогах показано введение диазепама.

Этиотропная терапия. При подозрении на менингит после про­ ведения люмбальной пункции, не дожидаясь результатов иденти­ фикации возбудителя, назначают антибактериальную терапию. Препарат (препараты) выбирают на основании его фармакокине­ тики, учета предполагаемой этиологии, возможной резистентно­ сти возбудителя, возраста пациента.

Предпочтение отдается бактерицидным антибиотикам, дости­ гающим в ЦСЖ концентрации, превышающей минимальную по­ давляющую концентрацию в 10 раз. Дозы антибиотиков, назнача­ емых при лечении менингитов, должны быть выше, чем при ле­ чении бактериальных инфекций другой локализации (так называ­ емые менингеальные дозы).

275

При лечении менингитов, вызванных Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginisa, грамотрицательными бактериями, у но­ ворожденных детей, детей с иммуносупрессией в качестве эмпи­ рической антибиотикотерапии рекомендуется использовать ампи­ циллин в сочетании с цефтазидимом; в силу устойчивости мик­ рофлоры у детей старше 2 мес назначают комбинацию ванкомицина с цефтриаксоном. При лечении менингитов, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами, предпочтение отдают не аминогликозидам, а обладающим сопоставимым с ними действи­ ем цефалоспоринам III и IV поколений, поскольку последние лучше проникают через ГЭБ. После получения из лаборатории сведений об идентифицированном возбудителе необходимо пе­ рейти на активный в отношении выделенного возбудителя препа­ рат.

Антибиотики обычно вводят внутривенно. Эндолюмбальное введение антибиотиков или введение в желудочки мозга никаких преимуществ перед внутривенным введением не имеют. Длитель­ ность антибиотикотерапии у новорожденных при менингите, выз­ ванном Str. agalactiae, составляет 14 — 21 сут, при менингите, вызванном энтеробактериями, — не менее 21 сут. У детей старше 1 мес продолжительность лечения менингококкового, гемофильного и пневмококкового менингита составляет соответственно 7, 7—10, 10—14 сут соответственно. В лечении туберкулезного ме­ нингита используют изониазид, рифампицин, этамбутол.

Существуют следующие показания к отмене антибиотиков:

1)исчезновение симптомов интоксикации;

2)стойкая нормализация температуры (не менее 7 сут);

3)нормальные показатели гемограммы;

4)санация ликвора (цитоз не более 30 клеток в 1 мкл, при этом 2/з клеток должны быть лимфоцитами).

Исключение составляет туберкулезный менингит, при кото­ ром длительность терапии противотуберкулезными препаратами достигает 1 года и более.

Поддерживающая и патогенетическая терапия. В целях предуп­ реждения аспирации пищи больных в коме и больных со снижен­ ным рвотным рефлексом кормят через назогастральный зонд. При гипоксии назначают ингаляции кислорода. Дети, страдающие бактериальными менингитами, в случае возникновения гиповен­ тиляции легких нуждаются в ИВЛ. Это обусловлено тем, что ги­ повентиляция при менингите опасна развитием гиперкапнии, которая может привести к дилатации сосудов головного мозга, усугубив таким образом внутричерепную гипертензию.

Проводят инфузионную терапию. Больным бактериальными менингитами необходимо вводить жидкость в соответствии с нор­ мальными потребностями организма и тщательно следить за уров­ нем электролитов. Поддержание нормального баланса жидкости

276