Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Киселёва Н.М. Детские инфекционные болезни.pdf
Скачиваний:
1087
Добавлен:
10.02.2016
Размер:
4.83 Mб
Скачать

русом гепатита В. После снятия перчаток и индивидуальной одеж­ ды перед тем как покинуть помещение, где проводилась работа с потенциально инфицированным материалом, необходимо тща­ тельно вымыть руки.

Госпитализация больных СПИД и ВИЧ-инфицированных дол­ жна проводиться так, чтобы предотвратить распространение ин­ фекции.

При лечении детей с ВИЧ-инфекцией необходимо применять инструментарий только одноразового пользования. При загрязне­ нии предметов обихода, постельных принадлежностей и других объектов окружающей среды выделениями больного необходимо проводить обработку дезинфицирующими средствами, используя для этого 5,25 % раствор гипосульфита натрия, 0,2 % раствор ги­ похлорида натрия, этиловый спирт.

Прогноз

У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, особенно при внутриутробном заражении, ВИЧ-инфекция харак­ теризуется более быстрым прогрессирующим течением по срав­ нению с взрослыми и детьми, заразившимися в 1-й год жизни другими путями. Продолжительность жизни от момента инфици­ рования до смерти у детей достигает 5 лет. Дети, инфицированные перинатально, умирают в более ранние сроки. У детей в возрасте до 1 2 лет летальный исход ускоряют оппортунистические ин­ фекции.

9.3.Острые вирусные гепатиты

9.3.1.Основные патофизиологические синдромы

вирусных гепатитов

Термином «гепатит» обозначают воспалительные заболевания печени разной этиологии. Гепатиты делятся на острые и хрони­ ческие. В данном подразделе рассмотрены острые вирусные гепа­ титы. В их этиологической структуре высок удельный вес первич­ но-гепатотропных вирусов.

Несмотря на определенные различия в этиологической струк­ туре и эпидемиологии, рассматриваемая группа заболеваний имеет много общего как в механизмах развития болезни, так и в клини­ ческих проявлениях. В связи с этим этиологическая диагностика отдельных нозологических форм вирусных гепатитов основывает­ ся преимущественно на результатах лабораторных исследований. Изменения, возникающие в разгар болезни в печени, желчевы­

385

водящих путях, желчном пузыре при вирусных гепатитах, можно объединить в несколько синдромов.

Синдром цитолиза. Несмотря на различие механизмов возник­ новения при разных нозологических формах, синдром цитолиза относится к числу патогномоничных признаков всех гепатитов. Маркерами синдрома цитолиза являются: повышение в сыворот­ ке крови содержания печеночно-клеточных ферментов, как не­ специфических (АлАТ, АсАТ), так и специфических (Ф-1-ФА, сорбитдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы). Поскольку все ферменты локализуются в разных структурах гепа­ тоцита, то по уровню гиперферментемии можно определять рас­ пространенность патологического процесса в печени и глубину поражения гепатоцитов. Важно помнить, что к числу цитоплазма­ тических ферментов относятся АлАТ и Ф-1-ФА, к числу мито­ хондриальных — глютаматдегидрогеназа и сорбитдегидрогеназа. Кислая фосфатаза, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза являют­ ся лизосомальными ферментами, а малатдегидрогеназа, лактатдегидрогеназа и АсАТ располагаются в разных структурах клетки.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Синдром про­ является снижением в сыворотке крови концентрации альбуми­ на, протромбина, эфирсвязанного холестерина, повышением показателя сулемовой пробы, уровня (3-липопротеидов, конъю­ гированного билирубина. Клиническими признаками являются вялость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, рвота, желтуха, геморрагии (подкожные кровоизлияния, носо­ вые кровотечения). При тяжелых формах возникают энцефалопа­ тия с нейропсихическими расстройствами.

Синдром холестаза. Этот синдром развивается вследствие за­ держки желчи во внутрипеченочных желчных ходах. Клинически он проявляется умеренно выраженными признаками интоксика­ ции, гепатомегалией, стойко сохраняющейся желтушной окрас­ кой кожи и склер, кожным зудом, брадикардией, измененным цветом мочи (темный цвет) и кала (обесцвеченный). Интенсив­ ность желтухи и степень увеличения печени прямо пропорцио­ нальны тяжести процесса в ней. Лабораторным подтверждением холестаза являются длительная и стойкая гипербилирубинемия (преимущественно за счет конъюгированной фракции), уробилин - урия, гиперхолестеринемия, повышенная концентрация в сыво­ ротке крови (3-липопротеидов и увеличение активности щелоч­ ной фосфатазы.

Мезенхимально-воспалительный синдром. Синдром является результатом активации системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), или клеток Купфера. Синдром возникает вследствие пора­ жения паренхимы печени, соединительнотканной стромы и СМФ печени. Характерны гепатомегалия и умеренное повышение темпе­ ратуры тела. В крови выявляются лейкопения, увеличение СОЭ,

386

диспротеинемия за счет увеличения (3- и у-фракций белка, повы­ шение концентрации иммуноглобулинов, наличие С-реактивно­ го белка и высокие титры антимитохондриальных, антиядерных антител и антител к липопротеиду печени человека.

Синдром дискинезии желчевыводящих путей и пищеварительно­ го тракта. Проявления дискинезии желчевыводящих путей обу­ словливаются дисфункцией вегетативной нервной системы. Кли­ ническая картина характеризуется появлением дискомфорта в области правого подреберья, тошноты. Периодически увеличива­ ются размеры печени, нарушается эвакуация кишечного содер­ жимого (склонность к запору). В патологический процесс может вовлекаться поджелудочная железа, что подтверждается повыше­ нием активности липазы, амилазы, трипсина в крови и снижени­ ем концентрации этих ферментов в дуоденальном содержимом.

9.3.2. Общая характеристика разных форм острых вирусных гепатитов.

Патоморфология

Острые вирусные гепатиты вне зависимости от этиологии име­ ют много общих черт. Прежде всего различают типичные и ати­ пичные формы.

Типичные формы. Эти формы протекают с последовательной сменой периодов: инкубационного, преджелтушного, желтушно­ го, послежелтушного и реконвалесценции.

Инкубационный период. При разных нозологических формах длительность инкубационного периода колеблется от 10 сут до 6 мес.

Преджелтушный период. Продолжительность периода колеб­ лется от 10 до 50 сут. Исключение составляет гепатит D, у которо­ го данный период практически отсутствует. Преджелтушный пе­ риод характеризуется последовательной сменой стадий интокси­ кации и нарушений функции печени (обменного токсикоза).

С т а д и я и н т о к с и к а ц и и при вирусных гепатитах прояв­ ляется так же, как и при других инфекционных заболеваниях: нарушением самочувствия, слабостью, вялостью, головной бо­ лью, повышением температуры тела. У отдельных детей возника­ ют артралгии.

С т а д и я н а р у ш е н и я ф у н к ц и и п е ч е н и характеризу­ ется вялостью, апатией, сонливостью, потерей интереса к играм, учебе, отвращением к пище, тошнотой и рвотой (не связанными с приемом пищи), чувством тяжести в правом подреберье или эпигастральной области, запором. Боли могут иметь приступооб­ разный характер. У всех заболевших отмечаются увеличение пече­ ни, ее чувствительность и болезненность при пальпации.

387

Желтушный период. Период начинается с появления желту­ хи, которая вначале становится заметной на нижней поверхности языка, затем на волосистой части головы, склерах, коже лица и туловища, слизистых оболочках твердого и мягкого нёба, по­ зднее — на конечностях. В разгар желтушного периода печень мак­ симально увеличена в размерах, ее край плотный и болезненный при пальпации. У большинства детей увеличение печени равно­ мерное, но может быть увеличена одна из долей. У значительной части больных в желтушный период пальпируется селезенка. Для этого периода характерны брадикардия, умеренное снижение АД, приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке серд­ ца, акцент II тона на легочной артерии; возможна экстрасисто­ лия.

Моча приобретает темный цвет, кал обесцвеченный. Темпера­ тура тела нормальная. В сыворотке крови выявляются гипербили­ рубинемия (преимущественно за счет конъюгированного билиру­ бина) и гиперферментемия.

Послежелтушный период. Для этого периода характерны нор­ мализация уровня билирубина в сыворотке крови при сохране­ нии увеличенных размеров печени, умеренной гиперферментемии, повышенных показателей тимоловой пробы. Часто выявля­ ется дискинезия желчевыводящих путей.

Период реконвалесценции. У большинства детей в этом перио­ де размеры печени находятся в норме и ее функция не нарушена, но могут иметь место быстрая утомляемость после физической нагрузки, боли в животе, диспротеинемия.

Атипичные формы. Безжелтушная форма характеризуется от­ сутствием желтушного окрашивания кожных покровов, видимых слизистых оболочек, сохранением нормальной концентрации би­ лирубина в течение всего периода болезни. Однако и при этой форме имеются признаки болезни, характерные для легкой фор­ мы гепатита.

Стертая форма характеризуется слабовыраженными симпто­ мами интоксикации и желтушного синдрома. Концентрация би­ лирубина в сыворотке крови превышает референтные значения в

1,5—2,0 раза.

Субклиническая (латентная) форма характеризуется отсут­ ствием клинических симптомов болезни. Она диагностируется в очаге гепатита на основании повышенного содержания печеноч­ но-клеточных ферментов и показателей тимоловой пробы. Важ­ ным диагностическим критерием этой формы может явиться вы­ явление специфических IgM-антител.

Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клини­ ческих симптомов болезни и диагностируется только на основа­ нии повышения титра специфических антител в динамике иссле­ дования.

388

Тяжесть заболевания. Критериями тяжести гепатита являются выраженность клинических симптомов и биохимических показа­ телей. По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

Легкая форма. Симптомы интоксикации и диспепсические на­ рушения выражены слабо, желтуха не яркая, печень незначитель­ но увеличена в размерах (выступает из-под края реберной дуги не более чем на 2 см по сравнению с возрастной нормой), при паль­ пации болезненна.

Концентрация общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л, содержание конъюгированного билирубина — до 25 мкмоль/л, количество АлАТ увеличено не более чем в 10—15 раз, показате­ ли тимоловой пробы умеренно повышены, протромбиновый ин­ декс находится в пределах нормы.

Среднетяжелая форма. Симптомы интоксикации и желтуш­ ное окрашивание выражены умеренно, имеют место диспепси­ ческие расстройства. Печень увеличена (выступает из-под края реберной дуги на 3 — 5 см), плотная, болезненная при пальпации. В сыворотке крови содержание общего билирубина повышено до 170 — 200 мкмоль/л, неконъюгированного — до 50 мкмоль/л, АлАТ превышает норму в 16 — 30 раз; протромбиновый индекс снижен до 60 —70 %, показатели тимоловой пробы значительно повыше­ ны.

Тяжелая форма. Характерны короткий преджелтушный пе­ риод, выраженные симптомы интоксикации, яркая желтуха. Ти­ пичны вялость, головная боль, рвота, боль в области печени. Часто возникают носовые кровотечения, появляются геморра­ гии на коже.

Печень значительно увеличена в размерах, плотная, при ощу­ пывании резко болезненна. Отмечается увеличение селезенки. Вы­ ражено потемнение мочи, ахолия кала. Содержание общего били­ рубина в сыворотке крови превышает 200 мкмоль/л, концентра­ ция неконъюгированного билирубина более 50 мкмоль/л. Протром­ биновый индекс снижен до 50 %, концентрация АлАТ превышает норму в 30 раз и более. Показатели тимоловой пробы резко повы­ шены.

Злокачественная (молниеносная) форма. Такая форма забо­ левания встречается преимущественно у детей 1-го года жизни. Преджелтушный период короткий. Желтуха быстро прогрессиру­ ет, сопровождается уменьшением размеров печени и изменением ее консистенции (край становится мягким). Характерны гипер­ термия, тахикардия, одышка, кровоточивость из мест инъекций, кровоизлияния в кожу, кишечное кровотечение, рвота «кофей­ ной гущей». Появляется «печеночный» запах изо рта. Нарастают симптомы интоксикации и нарушения сознания. Возникает оли­ гурия и анурия.

389

Печеночная кома. Тяжелые формы сопровождаются развитием печеночной комы. В гепатологии принято выделять четыре стадии нарушения сознания: предвестников, прекома, кома 1 и кома 2.

Стадия предвестников характеризуется психомоторным воз­ буждением, эйфорией, агрессивностью, инверсией сна, появле­ нием тремора конечностей.

Прекома характеризуется периодически появляющимися при­ ступами адинамии на фоне психомоторного возбуждения. Ребе­ нок перестает узнавать мать, фиксировать взгляд. Появляются судорожные подергивания конечностей, иногда возникают то- нико-клонические судороги. Брюшные рефлексы снижены или отсутствуют. Нарушается ориентация во времени и простран­ стве. В состоянии прекомы усиливается поражение печени: уве­ личиваются желтушность, болезненность печени, уменьшают­ ся ее размеры, появляется геморрагический синдром. Помимо этого имеют место анорексия, повторная рвота, нарастающая глухость сердечных тонов, смена брадикардии на тахикардию, снижение диуреза.

Кома 1 сопровождается стойким отсутствием сознания с со­ хранением реакции на болевые раздражения. Зрачки сужены с вялой реакцией на свет; наблюдаются постоянный тремор, по­ ложительный симптом Бабинского, тонико-клонические судо­ роги. Тоны сердца глухие, возникает тахикардия. Желтушное ок­ рашивание кожи, слизистых оболочек, склер усиливается. Нара­ стает геморрагический синдром, изо рта появляется «печеноч­ ный запах». Печень резко сокращается в размерах. Может воз­ никнуть анурия.

Кома 2 характеризуется исчезновением реакции на боль, рез­ кой мышечной атонией, арефлексией. Зрачки расширены, реак­ ция на свет отсутствует. Глотание нарушено. Появляется дыхание Куссмауля или Чейна—Стокса. Пульс слабого наполнения, тахи­ кардия, глухие тоны сердца.

Возникает недержание мочи и кала. Биохимические показате­ ли сыворотки крови свидетельствуют о билирубин-ферментной и билирубин-белковой диссоциации: при высоком уровне билиру­ бина (в основном за счет не конъюгированной фракции) в сыво­ ротке крови снижается концентрация белка и печеночных фер­ ментов.

Патоморфология. Морфологические изменения при гепатите выявляются во всех тканевых структурах печени: паренхиме, со­ единительнотканной строме, ретикулоэндотелии, желчных пу­ тях.

Поражения варьируют от незначительно выраженных дистро­ фических до распространенных некротических. Некротические из­ менения в печени обнаруживаются при среднетяжелых и тяжелых формах.

390