Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Киселёва Н.М. Детские инфекционные болезни.pdf
Скачиваний:
1087
Добавлен:
10.02.2016
Размер:
4.83 Mб
Скачать

Т-лимфоциты памяти быстрее и легче выходят в эффекторную фазу иммунного ответа. Однако иммунологическая память форми­ руется не на все антигены. В настоящее время отсутствуют ответы на ряд принципиальных вопросов, например:

1) почему на какие-то антигены иммунологическая память формируется, а на какие-то нет;

2)по каким причинам в одних случаях она сохраняется долго,

вдругих — быстро исчезает;

3)почему она у разных людей не одинакова?

Поэтому в настоящее время прогнозы результатов вакцинации основываются преимущественно на эмпирических и статистиче­ ских данных.

4.3. Вакцинальный процесс

Итогом вакцинации должно стать формирование иммунологи­ ческой памяти. Предшествует этому обычный ход иммунного от­ вета, т.е. последовательная поэтапная активация иммунной си­ стемы (табл. 4.1). Изменения в иммунной системе при инфекции и вакцинации тождественны, и вакцинацию можно определить как имитацию инфекционного процесса. Совокупность изменений в организме после введения вакцин называют вакцинальным про­ цессом.

Стадия индукции характеризуется активацией антигенпрезентирующих клеток и повышением в крови содержания провоспалительных цитокинов. Это сопровождается типичным для инфек­ ции ответом острой фазы, и в первые дни после введения вакцин у детей могут отмечаться лихорадка, слабость, астения, сниже­ ние аппетита, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка. Клинические проявления иммунорегуляторной и эффекторной стадий характеризуются признаками «рабо­ чей» гиперплазии органов иммуногенеза: возможно появление уве­ личенных лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы.

Имеются существенные различия в иммунной реакции на вве­ дение живых и инактивированных вакцин, а также на первичное и повторное введение вакцинных антигенов. При первичном вве­ дении вирусной вакцины в неиммунном организме вакцинный штамм возбудителя попадает в тропный орган, где происходит его репродукция с последующим выходом в свободную циркуля­ цию и включением иммунного ответа, сходного с таковым при естественной инфекции.

При введении живых вирусных вакцин по истечении срока уко­ роченного инкубационного периода у привитого ребенка может появляться ослабленный симптомокомплекс естественной инфек­ ции (увеличение затылочных лимфатических узлов после введе-

68

 

 

 

Таблица 4 . 1

Стадии иммунного ответа и вакцинального процесса

 

 

 

 

 

Клетка,

Иммунол огиче -

Клиническое

Стадия

участвующая в

ский процесс

проявление

 

развитии стадии

 

 

 

 

 

 

 

Индукция

Макрофаги,

Процессинг и

Симптомы

(аффе­

дендритные

презентация

ответа острой

рентная)

клетки, клетки

антигена

фазы

 

Лангерганса,

 

 

 

антигенреактив-

 

 

 

ные лимфоциты

 

 

 

 

 

 

Иммуноре-

Т-хелперы,

Пролиферация и

Увеличение

гуляторная

цитотоксические

дифференциров­

лимфатических

(проли­

Т-лимфоциты,

ка иммуноцитов.

узлов, селе­

фератив­

В-лимфоциты

Иммунорегуля -

зенки, тимуса

ная)

 

ция

 

Эффектор-

Т-киллеры,

Накопление и

То же

ная (про­

цитотоксические

активация

 

дуктивная)

Т-лимфоциты,

эффекгорных

 

 

плазматические

клеток, антите-

 

 

клетки

лообразование

 

 

 

 

 

Имму­

Т- и В-клетки

Накопление

Невосприим­

нологи­

памяти

клеток памяти

чивость к ин­

ческая

 

 

фекционному

память

 

 

заболеванию

 

 

 

при контакте

 

 

 

 

ния краснушной вакцины, околоушных слюнных желез после вве­ дения паротитной вакцины). Иммунный ответ в этом случае обу­ словливает появление в крови антител IgM с последующим пере­ ключением на синтез антител класса IgG. В ходе вакцинального процесса формируются и клетки иммунной памяти. Следователь­ но, после введения живых вакцин ребенок переносит вакциноас­ социированную инфекцию, в связи с этим отсутствует необходи­ мость введения повторных доз вакцинного препарата. Повторная прививка живыми вакцинами рекомендуется только серонегатив­ ным детям.

При первом введении инактивированных вакцин (АКДС, АД С) развивается первичный иммунный ответ, но с низкой и непро­ должительной продукцией антител при формировании клеток памяти, что требует повторного введения вакцины. Инактивиро­ ванные вакцины обычно вводят трижды с интервалом в 1 — 2 мес и с ревакцинацией через год после последней вакцинации. При этом формируется грунд-иммунитет. Впоследствии ревакцинацию

69

можно проводить с уменьшенной антигенной нагрузкой (АДС-М), в результате чего развивается так называемый бустерный эффект за счет включения клеток памяти.

Сходство вакцинального и инфекционного иммунного ответа распространяется и на индукцию иммунопатологических состоя­ ний. Они касаются антигеннеспецифической модуляции, вызыва­ емой вакцинами, возможной индукции аутоиммунных и аллерги­ ческих реакций, которые лежат в основе развития поствакциналь­ ных «вторых» болезней (инфекционных, аутоиммунных, атопи­ ческих), связанных с вакцинацией.

Идеальная вакцина, как любой лекарственный препарат, дол­ жна удовлетворять двум основным требованиям: быть безопас­ ной и высокоэффективной. Основой эффективности вакцины яв­ ляется иммуногенность. Вакцина должна вводиться 1 раз и обес­ печивать пожизненный иммунитет у 100 % привитых. Такие вак­ цины пока отсутствуют. Несмотря на постоянное совершенство­ вание существующих вакцин и разработку новых препаратов, дли­ тельность иммунитета остается недостаточной (для некоторых вак­ цин она составляет всего год), что требует проведения ревакци­ нации.

4.4. Регуляция вакцинального процесса

Уровни регуляции вакцинального процесса. Сходство иммунно­ го ответа при вакцинации и инфекции объясняется сходством механизмов регуляции. У вакцинального процесса можно выде­ лить те же уровни регуляции, что и у инфекционного (молеку­ лярно-генетический, иммунный, организменный и конституцио­ нальный). Кроме того, эффективность и безопасность вакцинации тесно связана с преморбидным фоном и характером сопутствую­ щей патологии. Существует целый ряд факторов, снижающих эф­ фективность и безопасность вакцинации. Они касаются вакцин, способа их введения и особенностей макроорганизма. Одной из причин низкой иммуногенности вакцин может быть нарушение правил их хранения. Первичная доза вакцины может оказаться некачественной при несоблюдении «Холодовой цепи». При прове­ дении вакцинации необходимо учитывать интервал между разны­ ми прививками. Если он не превышает 4 нед, то возможно взаи­ модействие вакцин с антителами, что уменьшает напряженность формирующегося иммунитета.

Факторы макроорганизма, определяющие течение вакцинально­ го процесса. В целом факторы, определяющие течение вакциналь­ ного процесса, аналогичны таковым при инфекционном процес­ се. Это молекулярно-генетические, иммунные, организменные и конституциональные факторы.

70

Молекулярно-генетические факторы. Сила иммунного отве­ та на антигены вакцины и течение поствакцинального периода в высокой степени детерминируются генами силы иммунного отве­ та, связанными с системой HLA. Известно, например, что у лиц с разными комбинациями данных генов уровень антител к столб­ нячному анатоксину различается в 50 раз.

Установлена связь между антигенами HLA и предрасположен­ ностью к поствакцинальным реакциям. Так, носители антигена В12 системы HLA склонны к судорожным реакциям, антигена В7 — более предрасположены к аллергическим заболеваниям; ан­ тиген B18 относится к числу маркеров риска острых респиратор­ ных инфекций в поствакцинальном периоде.

С открытием и началом изучения toll-подобных рецепторов на­ капливается все больше данных о связи взаимодействия антиге­ нов вакцин с данными рецепторами.

Иммунные факторы. Делаются обоснованные предположения о том, что вакцинация будет эффективна в тех случаях, когда она стимулирует протективный в отношении той или иной инфекции Thlили ТЬ2-ответ.

Организменные факторы. Большое влияние на иммуногенность и безопасность вакцинации оказывают различные патоло­ гические состояния. В целом дети с различными хроническими соматическими заболеваниями, поражением ЦНС различного ге­ неза, острыми инфекционными заболеваниями в момент прове­ дения прививки составляют группу риска по сниженному ответу на вакцинацию.

Конституциональные факторы. Важное значение при прове­ дении прививок имеет возраст детей. В возрасте до 3 мес жизни вакцинация может быть неэффективна из-за связывания антиге­ нов вакцины специфическими циркулирующими материнскими антителами IgG, прошедшими через плаценту. В отношении жи­ вых вакцин эта возможность распространяется на весь 1-й год жизни, в связи с чем их рекомендуется вводить детям в возрасте 12— 15 мес. Данная особенность не распространяется на вакцина­ цию против гепатита В и туберкулеза, потому что эти вакцины приводят к преимущественному формированию клеточного протективного иммунитета. Преобладание первичного иммунного от­ вета над вторичным у детей грудного возраста определяет необхо­ димость ревакцинаций.

Дети с аномалиями конституции, прежде всего лимфатикогипопластическим диатезом, дефицитными состояниями (гипо­ трофия II и III степени, железодефицитная анемия II и III степе­ ни, тяжелый рахит), а также дети, проживающие в неблаго­ приятных экологических условиях, по данным ряда исследова­ ний составляют группу риска по сниженному ответу на вакци­ нацию.

71