Лекція 2 - ПСМТ і пошкодження нервів УКР

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра нейрохірургії і неврології

Лекція №2.

ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ. Класифікація.

Епідеміологія. Принципи надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі. Особливості транспортування хворих. Клініка, діагностика і лікування. Показання до хірургічного лікування, його принципи. Ранні та пізні ускладнення. Реабілітація і реадаптація хворих, які перенесли травму хребта і спинного мозку.

ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ.

Класифікація. Невідкладна допомога при різних видах ушкоджень периферичної нервової системи. Сучасні методи діагностики. Показання до хірургічного лікування та принципи оперативних втручань в залежності від рівня і характеру ушкодження. Види ранніх та пізніх ускладнень, їх профілактика. Реабілітація та адаптація хворих з травматичними ушкодженнями периферичних нервів. Принципи реабілітації хворих з травматичними ушкодженнями периферичних нервів. Принципи стереотаксичних операцій.»

Для студентів 5 курсу медичного факультету

Лекцію обговорено на методичній нараді кафедри

01.11.2010 р.
Протокол № 3
Зав. кафедри д.мед.н., проф.	Сон А.С.

Одеса, 2010

Лекція №2. ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ.

Класифікація. Епідеміологія. Принципи надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі. Особливості транспортування хворих. Клініка, діагностика і лікування. Показання до хірургічного лікування, його принципи. Ранні та пізні ускладнення. Реабілітація і реадаптація хворих, які перенесли травму хребта і спинного мозку.

ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ.

Класифікація. Невідкладна допомога при різних видах ушкоджень периферичної нервової системи. Сучасні методи діагностики. Показання до хірургічного лікування та принципи оперативних втручань в залежності від рівня і характеру ушкодження. Види ранніх та пізніх ускладнень, їх профілактика. Реабілітація та адаптація хворих з травматичними ушкодженнями периферичних нервів. Принципи реабілітації хворих з травматичними ушкодженнями периферичних нервів. Принципи стереотаксичних операцій.»

Обгрунтування теми.

Вивчення питань хребетно-спиномозкової травми закритої, відкритої, вогнепальної є актуальною і соціально-значущою темою в зв'язку з високої інвалідізацією і смерністю від цієї патології осіб молодого прецездатного віку.

Учбові цілі.

Ознайомити студентів з класифікацією, патогенезом, клінікою і діагностикою закритої і відкритої хребетно-спиномозкової травми. Ознайомити з нейрохірургічною тактикою лікування цього виду патології.

Ознайомити з класифікацією вогнепальної хребетно-спиномозкової травми, з особливостями первинної хірургічної обробки постраждалих, ранніми і пізніми ускладненнями, їх профілактикою і лікуванням.

Виховні цілі.

Виховання у студентів актуальності і необхідності вивчення цього розділу нейрохірургії, готовності надання невідкладної медичної допомоги, виховання навичок деонтології, лікарської етики при виконанні своїх лікарських обов'язків.

Організація змісту теми, внутрішньопредметна і межпредметна інтеграція.

При викладанні лекції враховується, що студенти в процесі навчання на кафедрі неврології, травматології, судової медицини вивчали окремі розділи цієї теми.

2

3. План і організаційна структура лекції.

№№	Основні етапи лекції і її зміст	Цілі в рів-	Тип лекції, осна-	Розподіл ча-
п/п		нях абстра-	щення лекції	су
		кції
1	2	3	4	6
	Підготовчий етап
1.	Визначення учбових цілей.			5
2.	Забезпечення позитивної мотивації.			5
	Основний етап.

3.Викладання лекційного матеріалу.

План:		Оглядова.	70
1. Епідеміологія хребетно-	I	Учбові таблиці,
мозкової травми.		слайди.

2.Патофізіологичеськіє механізми розвитку ХСМТ

3.Класифікація ХСМТ.

4. Клініка ХСМТ

II

8.Відкрита ХСМТ

9.Вогнепальна ХСМТ

	10.	Лікування ХСМТ.	I
	11.	Ускладнення гострого і
	пізнього періодів струсу і удару
	мозку.		II
	Заключний етап.		II
4.	Резюме лекції, загальні виснов-		3
	ки.		Список літерату-
5.	Відповіді лектора на можливі		ри, питання, зав- 5
	питання.		дання.
6.	Завдання для самопідготовки		2
	студента.

ТРАВМАТИЧНІ УРАЖЕННЯ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ

Травматичні ураження хребта і спинного мозку (хребетно-спинномозкова травма) належать до найбільш тяжких травм людського організму, оскільки дають велику смертність, що сягає при деяких формах ушкоджень 60-70%, і призводять до вираженої інвалідизації потерпілих. Хребетноспинномозкова травма становить 1- 4% всіх травм мирного часу (В.М. Угрюмов, 1969; Г.А. Педаченко зі співавт., 1996). В індустріально розвинутих країнах частота травматичних ушкоджень спинного мозку становить близько 3 випадків на 100000 населення (D. Yashon, 1986). Щороку в Україні дістають хребетно-спинномозкову травму (ХСМТ) понад 2000 осіб, серед яких переважна більшість - особи молодого віку (Ю.П. Зозуля, М.Є. Поліщук, 1997).

По відношенню до спинного мозку травми поділяються на три групи:

1)травматичні ураження хребта без ушкодження спинного мозку;

2)травматичні ураження спинного мозку без ушкодження хребта;

3)травматичні ураження хребта з ушкодженням спинного мозку.

3

Травма хребта без ушкодження спинного мозку зустрічається часто. Вона не є великою загрозою для життя. Лікування цих ушкоджень входить до компетенції ортопедів-травматологів.

За характером ушкодження хребта розрізняють:

1)ушкодження зв'язкового апарату;

2)ушкодження тіл хребців (тріщини, компресійні, уламкові, поперечні, поздовжні, вибухові переломи, відриви замикаючих пластинок);

3)переломи заднього півкільця хребця (дужок, остистих, поперечних, суглобових відрост-

ків);

4)переломовивихи з ушкодженням зв'язково-суглобового апарату;

5)переломи тіл і дужок із зміщенням або без зміщення.

Травматичні ураження спинного мозку проявляються у вигляді струсу, забою або стиснення мозку, а також крововиливом в мозок (гематомієлія). Можливі надрив або розрив спинного мозку, ушкодження одного чи декількох корінців спинного мозку. Хребетно-спинномозкову травму поділяють на закриту і відкриту. До відкритих відносяться ті травми, при яких співпадає місце поранення м'яких тканин з місцем ушкодження хребта, що створює передумови для інфікування спинного мозку і його оболонок. Відкриті ушкодження поділяють на проникаючі та непроникаючі. Більшість хірургів вважає, що критерієм проникаючих поранень хребта є, на відміну від поранення черепа, порушення цілісності внутрішньої стінки хребтового каналу, а не твердої мозкової оболонки. Відкриті ушкодження хребта і спинного мозку найчастіше спостерігаються при вогнепальних пораненнях та колото-різаних ранах в області хребта.

Вогнепальні поранення хребта і спинного мозку поділяються на: А) наскрізні; Б) сліпі; В, Г) дотичні; Д) паравертебральні.

Класифікація ушкоджень хребта і спинного мозку включає поняття про стабільність і нестабільність, що значною мірою визначає характер лікувальної тактики. Нестабільність ушкодження хребта обумовлена порушенням анатомічної цілісності хребців, дисків, суглобів та зв'язкового апарату, при яких можливе повторне зміщення з додатковою компресією спинного мозку та корінців. Нестабільність найбільш характерна для ротаційних ушкоджень, багатоуламкових (вибухових) переломів, аксфальної дислокації хребців та ушкодження двох суглобів хребцевого сегмента.

За механізмом виникнення ушкодження спинного мозку може статися внаслідок таких фа-

кторів:

1)Різкого згинання, що призводить до розриву задніх зв'язок і вивиху частіше всього тіл

Су-СуІ або Суп. Інколи травма спинного мозку можлива без кістково-суглобового ушкодження через протрузію диску. Аналогічна картина може спостерігатися і в поперековому сегменті хребта. При цьому діюча сила направлена на тіло хребця.

2)Різкого розгинання. При цьому відбувається розрив передньої хребетної зв'язки, що супроводжується компресією спинного мозку, протрузією диска, вивихом тіла хребця.

3)Різкі рухи по вертикалі призводять до сплющення одного та декількох тіл хребців та дужок. Компресію спинного мозку можуть викликати переломовивихи як тіл, так і дужок хребців.

В залежності від порушення провідності спинного мозку виділяють три групи потерпілих:

1)з відсутністю порушень провідності спинного мозку;

2)з частковим порушенням провідності;

3)з повним порушенням провідності.

За даними Ю.П. Зозулі, М.Є. Поліщука (1997), у патогенезі спінальних порушень надзвичайно велику роль відіграють судинні посттравматичні розлади, що розвиваються переважно за ішемічним, рідше - за геморагічним типом. Навіть незначне здавлювання спинного мозку спричиняється до порушення мозкового кровотоку. У суміжних сегментах, які в цих умовах не мають достатнього притоку крові, продовжує зменшуватися спинномозковий кровоток, наростає деструкція мозку.

Гематоми, кісткові уламки та чужорідні тіла можуть підтримувати як розвиток спінального шоку, так і розлади лікворота гемодинаміки. У зв'язку з цим раннє оперативне втручання є патогенетичним фактором, спрямованим на ліквідацію спінального шоку.

4

Нервові клітини в безпосередній близькості від вогнища пошкодження перебувають у стані позамежного гальмування, тобто у функціонально пригніченому стані. Тривале функціональне порушення нейронного апарату спинного мозку призводить у подальшому до розвитку органічних порушень. Оцінку функціональному стану хворих з хребетно-спинномозковою травмою прово-

дять за Frankel:

*група А - хворі з анестезією та плегією нижче рівня травми;

*група В - хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травми, рухи відсутні;

*група С - хворі з неповним порушенням чутливості, є рухи, але недостатні для ходіння;

*група D - хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травми, є рухи, сила м'я- зів достатня для ходіння із сторонньою допомогою;

*група Е - хворі без чутливих і рухових порушень нижче рівня травми.

Клініка. Клінічна картина спинномозкової травми складається із симптомів травматичних ушкоджень хребта і симптомів ушкодження спинного мозку, які поєднуються в різних пропорціях. При цьому відсутній паралелізм між ступенем ушкоджень хребта і тяжкістю ураження спинного мозку.

Ушкодження зв'язкового апарату, вивихи хребців характеризуються обмеженням рухомості, різкою болючістю при пальпації хребта, появою вимушеного положення тулуба. Вони можуть протікати без порушення функцій спинного мозку. При переломах хребців спостерігають деформацію (викривлення) хребта, вип'ячування остистого відростка на місці перелому, локальну болючість при надавлюванні на нього, напруженя м'язів у вигляді валиків з двох боків остистих відростків ушкодженого хребця - "симптом віжок" (Л.Я. Силін, 1990).

Тяжкість перебігу хребетно-спинномозкової травми, особливо в ранні строки після травми, в значній мірі визначається розвитком спінального шоку. Спінальний шок у перші години, дні, а інколи й тижні після травми може обумовити клінічну картину так званого "фізіологічного" поперечного перериву спинного мозку. Спінальний шок - це патофізіологічний стан, що характеризується порушеннями моторної, сенсорної, рефлекторної функцій спинного мозку нижче рівня ушкодження. При цьому відзначається втрата активних рухів, зниження м'язового тонусу, порушуються чутливість, функції тазових органів, відзначаються зниження температури шкіри, розлади потовиділення. Наявність постійних подразників (кісткові уламки, сторонні тіла, гематоми) може підтримувати явища спінального шоку тривалий час. За клінічним перебігом розрізняють такі варіанти травматичних ушкоджень спинного мозку:

1.Струс спинного мозку є найбільш легкою формою ушкодження. Патофізіологічно характеризується, головним чином, оборотними функціональними змінами спинного мозку. Клінічно струс спинного мозку проявляється транзиторними симптомами порушення функції сегментарного апарату спинного мозку у вигляді зниження або втрати сухожильних рефлексів, гіпочи анестезією, рідше і менше - порушенням функції провідних шляхів. Вказані симптоми нестійкі, як правило, зникають протягом 1-7 днів після травми.

При люмбальній пункції - ліквор без змін, прохідність лікворного простору не порушена.

2.Забій спинного мозку - це тяжка форма ушкодження спинного мозку, при якій, поряд з органічними змінами мозку у вигляді крововоливів, набряку, розміжчення окремих ділянок характерне часткове або повне порушення провідності спинного мозку.

Клінічно при забої спинного мозку спостерігаються порушення всіх його функцій у вигляді паралічів з гіпотонією мускулатури і арефлексією, розлади чутливості і порушення функції тазових органів. Ліквор при забої спинного мозку, як правило, кров'янистий, ліквородинамічні порушення відсутні.

Після зникнення явищ спінального шоку відбувається поступове (протягом 2-3 тижнів) відновлення втрачених функцій. Спочатку відновлюються сухожильні рефлекси і з'являються патологічні рефлекси, зниження тонусу м'язів змінюється спастичним станом. Анестезія змінюється гіпестезією з опусканням верхньої межі порушення чутливості, поступово нормалізуються функції тазових органів. Ступінь порушення функції залежить від тяжкості забою спинного мозку. При тяжкому ступені забою відновлення втрачених функцій, як правило, буває неповним.

5

3. Стиснення (компресія) спинного мозку часто поєднується з його забоєм, інколи - з його розміжченням. Компресія спинного мозку може бути результатом:

*зміщення уламків дужок або тіл хребців в хребтовий канал;

*протрузії в хребтовий канал жовтої зв'язки чи диску;

*наявності сторонніх тіл - при відкритому ушкодженні;

*утворення гематом різної локалізації.

Можливе поєднання цих факторів.

Синдром компресії поглиблюється супутніми порушеннями гемо-, ліквороциркуляції, набряком - набуханням мозку. Характерним для синдрому компресії є гострий початок, рідше - поступове наростання рухових, чутливих порушень після травми - до повного порушення провідності спинного мозку. При формуванні епідуральної гематоми характерні корінцеві болі у поєднанні з провідниковими порушеннями, можлива фазність перебігу у вигляді короткочасного "світлого" проміжку з наступною картиною наростаючої компресії спинного мозку.

Визначальними в уточненні компресії спинного мозку є допоміжні методи обстеження. Люмбальна пункція з ліквородинамічними пробами часто виявляє часткову чи повну лікворну блокаду підпавутинного простору, рентгенографія хребта, комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія - звуження хребтового каналу на рівні ушкодження.

4.Розміжчення спинного мозку може призвести до часткового чи повного анатомічного перериву спинного мозку (надрив, розрив спинного мозку) з вираженими руховими і чутливими порушеннями, порушеннями функцій тазових органів. Прогностичний ступінь відновлення функції корелює зі ступенем анатомічних ушкоджень.

5.Гематомієлія. Хребетно-спинномозкова травма може призводити до крововиливу в сіру речовину спинного мозку - гематомієлії. Поширюючись по центральному каналу, кров руйнує сіру речовину, здавлює провідні шляхи. Відповідно рівню гематомієлії рухові порушення мають в'ялий характер, порушення чутливості набувають дисоційованого виду - послаблення (або втрата) больової або температурної чутливості при збереженні тактильної. Можливі порушення потовиділення за сегментарним типом. Люмбальна пункція з проведенням ліквородинамічних проб, як правило, змін не виявляє.

6.При певних видах хребетно-спинномозкової травми можливі ушкодження корінців спинного мозку - забій з внутрішньо-стволовим крововиливом, розтягнення, здавлювання (часткове чи повне), відрив одного або декількох корінців від спинного мозку. Клінічно відповідно зоні ураження виявляють порушення чутливості, периферичні парези або паралічі, вегетативні порушення.

Основними критеріями визначення рівня травматичного ураження спинного мозку є зона порушення чутливості, корінцеві болі та рівень втрати рефлексів, рухові розлади і порушення функції тазових органів. Кожен відділ спинного мозку має свої клінічні особливості перебігу. При

травматичному ураженні спинного мозку на рівні верхнього шийного відділу (CI-CIV) розвивається тетраплегія за центральним типом із втратою всіх видів чутливості нижче рівня ушкодження, параліч м'язів шиї за периферичним типом. Серйозним ускладненням при ушкодженні на цьому рівні є розвиток висхідного набряку стовбура головного мозку з порушенням його функцій (порушення дихання, ковтання, серцево-судинної діяльності).

При травматичному ураженні середніх шийних сегментів (Су-Суш) і першого грудного, що беруть участь в іннервації верхньої кінцівки, характерна симптоматика ураження плечового спле-

тення. При цьому (рівень CVI11-T1) можливе ураження циліарно-спинномозкового центру, порушується симпатична іннервація ока з розвитком одноабо двостороннього синдрому Горнера (птоз, міоз, енофтальм).

Ураження поперечника спинного мозку характеризується нижньою спастичною параплегією, порушенням чутливості за провідниковим типом відповідно ураженого сегмента та трофопаралітичним синдромом.

Для травматичного ураження грудного відділу спинного мозку характерні нижня спастична параплегія, поверхневий тип дихання при атрофічному паралічі м'язів спини і грудної клітки, зникнення черевних рефлексів, порушення функції тазових органів за центральним типом. За рівнем

6

порушення чутливості можна визначити рівень ушкодження спинного мозку: T[V - рівень сосків, Туп - реберні дуги, Тх - на рівні пупка, Тхп - на рівні пахової зв'язки.

При ушкодженні на рівні поперекового потовщення (LI-SI) розвивається параліч нижніх кінцівок за периферичним типом з відсутністю рефлексів і атонією м'язів, втрачаються всі види чутливості нижче пупартової зв'язки, порушується функція тазових органів.

Ураження на рівні мозкового конуса (Sin-Sv) характерне при травмі І-ІІ поперекових хребців, при цьому випадають всі види чутливості в ділянці промежини і статевих органів (у формі сідла), розвивається атрофія сідничних м'язів. Характерне порушення функції тазових органів за периферичним типом - справжнє нетримання сечі і калу, статева слабкість.

Ураження кінського хвоста виникає при переломах поперекових хребців - III-IV. При ушкодженні всіх елементів кінського хвоста наступає периферичний параліч нижніх кінцівок із чутливими порушеннями у вигляді нерівномірної гіпестезії в ділянці гомілки, стоп, задньої поверхні стегна, сідниць. При цьому характериний інтенсивний біль з каузалгічним відтінком.

При травматичному ушкодженні крижових корінців (травми на рівні III-V крижових хребців) випадає чутливість з появою больового синдрому в ділянці промежини, прямої кишки і статевих органів, виникають порушення функції тазових органів за периферичним типом.

Перша медична допомога при травматичному ураженні хребта і спинного мозку включає ліквідацію дихальних розладів (при необхідності - очищення порожнини рота від сторонніх тіл, блювотних мас та слизу, для забезпечення адекватного дихання - введення повітропроводу, інтубація трахеї), призначення знеболювальних (анальгін, промедол) та заспокійливих препаратів (реланіум, седуксен, димедрол, різні мікстури, краплі). При затримці сечі - катетеризація сечового міхура. Хворих з хребетно-спинномозковою травмою транспортують на жорсткій поверхні (щит чи спеціальні носилки) з відповідною фіксацією тіла до спеціалізованих нейрохірургічних відділень, а при їх відсутності - до найближчої лікарні в травматологічне відділення.

Основне завдання персоналу, який надає медичну допомогу на догоспітальному етапі - уникнення подальших ушкоджень хребта і спинного мозку, запобігання погіршенню стану хворого під час його транспортування, попередження і боротьба з вторинними змінами, обумовленими ішемією та компресією спинного мозку.

Діагностика. Хворого з ХСМТ обов'язково обстежує нейрохірург, проводиться спондилографія, МРТ або КТ хребта і спинного мозку.

Рентгенографія хребта (спондилографія) в 2-х проекціях дозволяє виявити вивихи, переломи хребців, уточнити вид перелому, а також зробити висновок про стан міжхребцевих суглобів, поперечних, остистих та суглобових відростків. За даними В. Шамова (1959), спондилографія дозволяє зробити висновок про ступінь звуження хребтового каналу.

Найбільш ефективним методом обстеження хребта і спинного мозку є комп'ютерна томографія (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ), які дозволяють виявити не лише грубі порушення, а навіть і невеликі вогнища крововиливів у речовину спинного мозку.

Всім хворим з травматичними ураженнями хребта і спинного мозку, яким не проведено МРТ або КТ, показана люмбальна (спинномозкова) пункція з вимірюванням лікворного тиску та виконанням ліквородинамічних проб, які дозволяють вивчити прохідність субарахноїдальних просторів. Порушення прохідності свідчить про стиснення (компресію) спинного мозку, що вимагає негайного усунення цієї компресії).

При травмі шийного відділу хребта і спинного мозку ліквородинамічні проби мають відносне значення, оскільки навіть при вираженій задній чи передній компресії мозку прохідність субарахноїдальних просторів часто зберігається.

Важливе значення у визначенні прохідності субарахноїдальних просторів має мієлографія (висхідна чи низхідна) з рентгеноконтрастними речовинами (омніпак та ін.), що дозволяє уточнити рівень компресії спинного мозку.

Лікування. Принципи лікування хворих з травматичними ураженнями хребта і спинного мозку такі (Ю.П. Зозуля, М.Є. Поліщук, 1997):

1)відновлення порушень функцій нервової системи;

2)збереження стабільності хребта;

7

3)створення комфортних умов для спинного мозку;

4)створення умов для ранньої реабілітації.

Лікування хворих надзвичайно складне і тривале. Після надання допомоги бригадою швидкої допомоги і госпіталізації хворого до стаціонару продовжують іммобілізацію при травмі шийного відділу хребта, нормалізують порушене дихання, повертають хворого через кожну годину для профілактики пролежнів, при необхідності проводять катетеризацію сечового міхура з періодичним промиванням його антисептиками, призначають антибіотики широкого спектру дії.

Хворим з ознаками спінального шоку призначають атропін, дофамін, сольові розчини, реополіглюкін та гемодез. При низькому тиску, брадикардії можна накласти бинти на нижні кінцівки.

Дані літератури свідчать про необхідність раннього (до 8 год. після травми) введення метилпреднізолону внутрішньовенно у великих дозах (по 30 мг/кг), а через 2-4 год. - ще по 15 мг/кг з наступним введенням по 2 мг/кг через кожні 4 год. протягом перших двох діб. Метилпреднізолон як інгібітор перекисного окислення ліпідів в цьому плані більш ефективний, ніж звичайний преднізолон або дексаметазон. Він покращує кровопостачання спинного мозку та аеробний енергетичний метаболізм, зменшуючи виведення із клітин кальцію, підвищує збудливість нейронів та прискорює проведення імпульсів. Як антиоксидант ефективний вітамін Е - по 5 мл 2-3 рази на добу. Поряд з дегідратаційною терапією ефективним є раннє застосування антагоністів кальцію (німотоп по 2 мл та ін.). Для підвищення резистентності мозку до гіпоксії використовують дифенін, седуксен, реланіум.

Хірургічне лікування найбільш ефективне в перші години після травми, коли порушення функцій спинного мозку можуть регресувати. Лікування хворих з травмою шийного відділу хребта (при наявності парезів, підвивихів) починають з скелетного витягання за тім'яні бугри чи, рідше, за виличні дуги або накладають гало-апарат, що часто (у 80% хворих) зменшує компресію спинного мозку.

При подальшій наявності компресії спинного мозку слід якомога раніше провести операцію декомпресії спинного мозку в максимально ранній термін після травми (перші години, доба).

Операцію завершують ревізією спинного мозку і обов'язково міжтіловим або міжостистим чи міждужковим спондилодезом.

Показання до ранньої декомпресії спинного мозку

1.Деформація хребтового каналу, підтверджена спондилографією, КТ або МРТ (при компресії спинного мозку або звуженні хребтового каналу на 30% і більше).

2.Наявність кісткових чи м'якотканних фрагментів у хребтовому каналі.

3.Часткова або повна блокада лікворного простору спинного мозку.

4.Наростання дисфункції спинного мозку.

5.Наростання вторинної дихальної недостатності внаслідок висхідного набряку шийного відділу спинного мозку.

6.Нестабільність хребтоворухового сегмента, яка підтверджена рентгенологічними дослідженнями, включаючи КТ в динаміці, навіть при відсутності вираженої неврологічної симптоматики.

Хірургічні методи, що застосовуються для лікування травматичних уражень хребта і спинного мозку, відображені в інформаційному блоці (Г.А. Педаченко, А.Е. Дунаєвський, 1996).

Методи хірургічного лікування травматичного ушкодження хребта і спинного мозку

1.Скелетне витягання.

2.Вправлення та фіксація хребта без ламінектомії.

3.Ламінектомія, відкрите вправлення і фіксація хребта.

4.Передня декомпресія з корпородезом.

Серед ранніх ускладнень травматичного ураження хребта і спинного мозку розрізняють: * Порушення функції внутрішніх органів.

* Порушення функції тазових органів:

* за провідниковим типом, коли основне вогнище ураження розташоване вище спінальних центрів - при цьому характерна затримка сечі і калу, в результаті по-внокрів'я кавернозних тіл статевого члена може бути стійка ерекція;

8

*при ушкодженні власне спінальних центрів наступає порушення за периферичним типом (нетримання сечі і калу, статева слабкість).

*Трофічні порушення розвиваються нижче рівня ушкодження спинного мозку внаслідок порушення трофіки всіх тканин, органів і систем.

Для профілактики пролежнів повертають хворого щогодини з одночасним масажем шкіри і м'язів, після чого шкіру протирають дезинфікуючими засобами.

Умісцях фізіологічних виступів (під лопатки, крижі, п'яти) підкладають спеціальні мішечки чи ватні валики. При наявності пролежнів вирізають некротичні тканини з наступним застосуванням антисептиків, антибіотиків, мазевих пов'язок.

* Лікворея. Часто спостерігається при відкритих проникаючих ушкодженнях хребта і спинного мозку, які, в свою чергу, сприяють розвитку різних інфекційних ускладнень, таких як гнійний епідурит, менінгомієліт. Вони можуть бути також результатом заносу інфекції з пролежнів і гнійних ран при закритій травмі.

Клінічно ці ускладнення супроводжують висока температура, озноб, менінгеальні симптоми, наростання симптоматики ураження спинного мозку. В крові виявляється лейкоцитоз, часто із зсувом формули вліво, підвищення ШОЕ.

Улікуванні та профілактиці ускладнень хребтово-спинномозкової травми широко призначають засоби, які підвищують обмін речовин в нейронах спинного мозку (церебролізін, аміналон, актровегін, продектін, пірацетам, вітаміни групи В та ін.), розсмоктуючі засоби (лідаза, плазмол, алое тощо). Для зниження еластичності застосовують мідокалм, баклофен, юмекс, черезшкірну електронейростимуляцію. В комплексному відновному лікуванні хворих застосовується рефлек- торно-пунктурна терапія. При цьому використовується гальмівна дія на точки акупунктури на рівні патологічного процесу. Велику увагу приділяють ЛФК і фізіотерапії (іонофорез з застосуванням йоду, новокаїну, прозерину, елекстростимуляція сечового міхура), лікуванню лазером або магнітним полем тощо.

Через 3-4 міс. хворих переводять до відділення реабілітації, де, крім відновлювальної терапії, їх навчають трудовим навичкам. Наступна реабілітація та соціальна реадаптація хворих проводиться у санаторно-курортних умовах. Послідовне застосування різних адекватних протезноортопедичних пристроїв дає можливість значно покращити результати лікування хворих з травматичними ураженнями хребта і спинного мозку.

Черепно-мозкова травма є головною причиною смертності серед молодих людей. Виникаючі після первинного пошкодження головного мозку патофізіологічні зміни приводять до повторних пошкоджень. Привертаючі чинники, такі як гіпоксія, гіперкарбія і гіпотонія лише посилюють вираженість цих змін. Інтенсивна терапія при черепно-мозковій травмі переслідує мету не допустити повторного пошкодження головного мозку. Всі анестезіологічні препарати і методики проведення анестезії порушують внутрішньочерепну гемо- і ліквородинаміку. Лікувальні заходи, що проводяться з урахуванням патофізіологічних порушень, значно поліпшують перебіг патології при черепно-мозковій травмі.

5.Матеріали активізації студентів під час викладання лекцій:

Питаннядлястудентів:

1)СучаснакласифікаціяЧМТ.

2)ЕтіопатогенезЧМТ.

3)Клінікаструсуголовногомозку.

4)Клініказабоюголовногомозку.

5)Клініказдавленняголовногомозку.

6)Принципидіагностики( алгоритмдіагностичнихдій) ЧМТ.

7)ЗагальномозковаіосередковасимптоматикаЧМТ

8)СучасніметодиобстеженняхворогозЧМТ.

9)Основнівидиконсервативногоіоперативноголікування. 10)Принципиреабілітаціїхворих, щоперенеслиЧМТ.

9

6. Загальнематеріальнеіметодичнезабезпеченнялекції:

-аудиторія;

-учбовітаблиці;

-кодоскоп;

-слайди

-мультімедійнийпроектор

7.Матеріалидлясамопідготовкистудентів:

ПИТАННЯпотеміданоїлекції:

1) Якіосновнівидичерепно-мозковихпошкоджень?

2) ЯкийвидтравмивідноситьсядозакритоїЧМТ?

3) Назвітьможливіваріантипошкодженьчерепа.

4) Доякоговидутравмивідноситьсяпереломпідставичерепазнаявністюліквореї? 5) КласифікаціяЧМТ.

6) Які клінічні ознаки струсу головного мозку?

7) Якіпатоморфологічнііклінічніознакихарктернідлязабоївголовногомозку? 8) ЧимможебутивикликаноздавленняголовногомозкупризакритійЧМТ? 9) ЯкідодатковіметодидослідженнязастосовуютьсяухворихіззакритоюЧМТ?

10)ВякихвипадкахзакритоїЧМТлюмбальнапункціяпроводитьсязвеликоюобережністю? 11)Якіособливостілікуванняхворихізструсомізабоємголовногомозку?

8.Література:

1.ПедаченкоГ.А. Курсвибранихлекційпонейрохірургії: Відкрита черепно-мозкова травма. - К.: Ма-

ріам, 1993 -28 з.

2.Педаченко Г.А. Курс вибраних лекцій по нейрохірургії: Травматичні внутрічерепні крововиливи. -

К.: Маріам, 1994.-44 з.

3.Поліщук Н.Е., Старча В.І. Вогнепальні поранення головы.-К.:Вид-воТТОТон, 1996.-72 з.

4.ЗозуляЮ.О. Черепно-мозковатравма: класифікація, клініка, діагностика, наданняневщкладноїмеди- чноїдопомоги//Українськиймедичнийчасопис.-1997.-№1.-С.25-31 Літературадлянаступноїлекції:

5.Іргер І.М. «Нейрохирургия». - М. _Медицина», 1982. - 431 з.

6.Неврологія / Під редакцією М. Самуельса /. - М.: Практика, 1997.-640

7.ПасторЕ. Основинейрохірургії: Допомогадлялікарівістудентівмедичних вузів: Пер. з венг. - будапешт Вид - во АН Угорщина, 1985. - 1985. -278 з.

Література, яка використана лектором для підготовки лекції.

1.Сучасні уявлення про патогенез закритої черепномозкової травми. /Під ред. Педаченко Е.Г. К.Ж ТОВ <3адруга>, 1996

2.Травматична хвороба /Під ред. Дерябіна І.І., Насонкина О.С. Л., Медицина, 1987.

3.Похмуре В.М. Важка закрита травма черепа і головного мозку - "Медицина". Л.. 1974.

4.Педаченко Г.А. Курс вибраних лекцій по нейрохірургії: Відкрита черепно-мозкова травма.-К.:

Маріам, 1993 -28 з.

5.Педаченко Г.А. Курс вибраних лекцій по нейрохірургії: Травматичні внутрічерепні крововили-

ви.-К.: Маріам, 1994.-44 з.

6.Поліщук Н.Е., Старча В.І. Вогнепальні поранення головы.-К.:Изд-во ТТОВ _Тон». 1996.-72с.

7.Зозуля Ю.О. Черепно-мозкова травма: класифікація, клініка, діагностика.- 1997.-№ 1.-з. 25-31

8.Фармако-метаболічний захист мозку від гіпоксії в гострому періоді важкої черепно-мозкової травми. - Король А.П., Хомицька Т.В., Клаупік Л.Е. - Метод, рекомендації. -Київ, 1990.

10