Appenditsit
.pdfСущность заболевания уточняется при вагинальном исследовании. Вместе с тем аппендикулярный инфильтрат или уже сформировавшийся абсцесс, обнаруживаемый при вагинальном исследовании, может быть ошибочно принят за увеличенные воспаленные правые придатки.
Причиной диагностической ошибки в этом наблюдении явилось то, что клиника острого аппендицита, позволившая участковому врачу уверенно поставить правильный диагноз, в последующем затушевалась в связи с ограничением воспалительного процесса в глубине малого таза.
Внематочная беременность может дать повод для сомнений в диагнозе тогда, когда отсутствуют явления острого малокровия. В отличие от аппендицита для внематочной беременности характерно:
1)внезапное появление сильных болей в животе, отдающих в прямую кишку, а нередко в лопатку и плечо в связи с раздражением диафрагмальной брюшины излившейся кровью (френикус-симптом). Френикус-симптом иногда проявляется, если придать больной наклонное положение, при котором верхняя часть туловища будет располагаться ниже таза, в связи с чем кровь из нижних отделов живота переместится под диафрагму;
2)обморок или головокружение в начале приступа;
3)предшествующая задержка менструации или изменения ее характера (большая продолжительность и т. п.);
4)некоторая бледность кожных покровов, особенно брюшной стенки;
5)напряжение брюшных мышц выражено слабо, а может и совсем отсутствовать;
6)при вагинальном исследовании отмечается наличие кровянистых выделений, изменение матки соответственно ранним срокам беременности, увеличение придатков и нависание сводов влагалища.
Яичниковое кровоизлияние так же, как внематочная беременность, может дать картину, сходную с аппендицитом, только при отсутствии явлений острой кровопотери. Если кровоизлияние невелико, дифференциальный диагноз очень труден. Вагинальное исследование здесь редко приводит к обнаружению какихлибо убедительных признаков, а общие проявления заболевания и изменения со стороны живота обычно не дают достаточно оснований для того, чтобы отказаться от диагноза «аппендицит». Чаще всего ошибка в диагнозе выясняется только по вскрытии брюшной полости. Следует отметить, что такая ошибка возможна не только при правостороннем, но и при левостороннем кровоизлиянии,
Иногда картину, очень сходную с картиной острого аппендицита,
приходится наблюдать при правосторонней нижнедолевой пневмонии или при правостороннем диафрагмальном плеврите. Известное отличие, которое здесь обычно удается выявить,— это малое изменение интенсивности болей при усилении давления на брюшную стенку в области слепой кишки, более распространенное напряжение мышц, иногда захватывающее не только правую подвздошную область, но и правое подреберье. Характерно некоторое изменение степени напряжения мышц при вдохе и при выдохе. Для выявления этого следует
втечение некоторого времени держать на соответствующем участке брюшной стенки плоско положенную ладонь исследующей руки, не производя ею давления на живот. После нескольких дыхательных движений, когда больной привыкнет к
положенной на его живот руке, напряжение мышц уменьшится и станет ясно заметное различие в его степени в разные фазы дыхания. Если напряжение обусловлено воспалением брюшины, то степень его будет постоянна. По Bailey (1956), при заболевании легких и плевры сжатие с боков грудной клетки приводит к уменьшению болей и больному становится легче дышать, а при аппендиците этого не наблюдается. Вообще же различие здесь может быть выражено очень слабо.
Поэтому в каждом случае острого аппендицита необходимо самое тщательное исследование легких
Болезнь Крона может давать клиническую картину острого аппендицита, поэтому дифдиагноз этих заболеваний до операции затруднен. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не выражены, то следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление Меккелева дивертикула
Поставленный диагноз является абсолютным показанием к экстренной операции аппендэктомии.
Вслучаях, когда диагноз не совсем ясен, проводится динамическое наблюдение хирургом, но не более 12ч, с повторными анализами крови. Если диагноз острого аппендицита полностью отвергнуть нельзя, то больного оперируют. Всегда предпочтительнее общее обезболивание. Доступ Волковича -
Дьяконова, Ленандера.
Разрезы брюшной стенки. Для удаления червеобразного отростка было предложено много различных разрезов. Здесь следует упомянуть косой разрез Ридигера, начинающийся над гребнем правой подвздошной кости и направляющийся вниз и кнутри. Огибая верхнюю переднюю ость подвздошной кости, он далее вниз идет параллельно волокнам наружной косой мышцы живота. Поперечный разрез Винкельмана, при котором брюшная полость вскрывается путем поперечного рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. При этом сама мышца не пересекается, а сдвигается крючком кнутри. Продольный разрез Шеде — идет по наружному краю правой прямой мышцы через место соединения апоневрозов, образующих ее влагалище (по l.alba lateralis). При этом влагалище не вскрывается. Трансректальный разрез, проходящий продольно через прямую мышцу и прочие слои брюшной стенки. Мышца при этом тупо расслаивается вдоль волокон. Эти разрезы не получили широкого распространения.
Внастоящее время наибольшей популярностью пользуются
параректальный разрез Ленандера (1898) и косой разрез Мак-Бурнея (1894).
Последний нередко называют разрезом Волковича-Дьяконова, поскольку в России описание этого разреза впервые было дано указанными авторами (1898).
Параректальный разрез Ленандера проводится продольно на 0,5—1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота, так что середина его располагается на линии, соединяющей верхние передние ости подвздошных костей (l.iliaca). Продольно вскрывается передняя стенка влагалища прямой мышцы. Мышца тупым путем выделяется из окружающих тканей и смешается кнутри, после чего в том же направлении (продольно) вскрываются задняя стенка влагалища и брюшина. При этом не следует повреждать проходящие по задней
стенке влагалища нервные стволы, иннервирующие прямую мышцу
(nn.intercostales XI-XII, n.iliohypogastricus); повреждение их приводит к частичному параличу прямой мышцы. Ветви сосудов, сопровождающие нервные стволы, лучше сразу пересечь между лигатурами. Если разрез делается ниже, нередко у внутреннего края влагалища обнажаются нижние надчревные сосуды, которые также выгоднее сразу перевязать, так как при растягивании раны крючками сосуды эти легко повреждаются. При послойном зашивании этого разреза прямая мышца ложится на свое место между швами передней и задней стенки влагалища и укрепляет место будущего рубца. Параректальный разрез целесообразен только в тех случаях, когда не требуется широкого вскрытия брюшной полости, поскольку расширение его связано с неминуемым пересечением нервных стволов, иннервирующих прямую мышцу. Этот разрез не следует применять тогда, когда заранее предполагаются затруднения при удалении отростка (наличие сращений, инфильтрат и т д.), или когда заранее не может быть исключена необходимость ревизии соседних органов (подвздошная кишка, придатки матки и т, д.). А поскольку до вскрытия брюшной полости редко удается предугадать те изменения, которые в ней имеются, показания к параректальному разрезу должны быть весьма ограничены. Кроме тог о, нужно помнить, что этот разрез неудобен для дренирования брюшной полости, если в таковом возникает необходимость. Прямая мышца, как «кулиса», закрывает здесь рану брюшной стенки и препятствует хорошему оттоку из брюшной полости.
Косой разрез Мак-Бурнея наиболее удобный в практике и наиболее распространенный.
За 10—15 миндо операции больному вводят подкожно промедол, пантопон или морфин. Местное обезболивание проводят 0;25% раствором новокаина, последовательно инфильтрируя по ходу предполагаемого разреза все слои брюшной стенки, подлежащие рассечению. После вскрытия брюшной полости новокаин вводят в ретроцекальную клетчатку и в брыжейку отростка. При пользовании 0,5% раствором анестезию брюшной стенки удобнее производить из 4 точек, первая из которых расположена сверху от предполагаемой линии разреза, вторая — снизу, а две остальных - с боков. Введение новокаина из верхней и нижней точек производят по направлению к боковым, а из боковых — по направлению к нижней и к верхней. Новокаин вводят во все слои брюшной стенки от подкожной клетчатки до предбрюшинной. Таким образом, по сторонам от предполагаемого разреза образуется зона новокаиновой инфильтрации в форме ромба. Этим блокируются все нервы данного участка брюшной стенки. Затем, вкалывая длинную иглу у внутреннего края верхней передней ости подвздошной кости, направляют ее через брюшную стенку к внутренней поверхности подвздошной кости и, постепенно вводя через нее новокаин, продвигают иглу все более кзади в забрюшинную клетчатку, контролируя ход иглы ощущением костной стенки. В забрюшинную клетчатку вводится 20—30 мл 0,5% раствора новокаина, что в значительной степени уменьшает болезненные явления при извлечении слепой кишки. Когда кишка извлечена, следует инфильтрировать новокаином брыжейку отростка, иначе перевязка ее всегда болезненна. Целесообразно ввести новокаин под брюшинный листок у самого илеоцекального угла — несколько выше верхнего края
подвздошной кишки и несколько кнутри от внутреннего края восходящей, так как тут располагаются нервные сплетения, посылающие ветви к слепой кишке и червеобразному отростку.
Разрез проводят параллельно пупартовой связке пли несколько более косо, соответственно направлению волокон наружной косой мышцы живота, кнутри от верхней ости подвздошной кости на 3—4см. Середина разреза должна проходить через линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости, соответственно точке Мак-Бурнея. Разрез можно располагать выше или ниже. Учитывая место положения отростка, которое обычно определяется наибольшей болезненностью. Длина разреза зависит от толщины брюшной стенки
— чем больше отложение в ней жира, тем большей длины должен быть разрез. Если имеются выраженные перитонеальные явления, никогда не следует делать маленькие разрезы, ибо при наличии перитонита операция должна быть выполнена по возможности быстро. В поздних стадиях заболевания, когда предполагается наличие спаек, разрез следует делать также более длинным. У худощавых и при отсутствии спаек в брюшной полости удаление червеобразного отростка можно выполнить через очень небольшой разрез, однако, малые размеры разреза нередко чрезвычайно затрудняют операцию. Поэтому никогда не следует делать разрез менее 5см.
При простом аппендиците, до удаления червеобразного отростка, необходима ревизия около 100см подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) и ее брыжейки (острый мезентериальный лимфаденит), у женщин — осмотр матки и ее придатков. При обнаружении увеличенных лимфоузлов — биопсия одного из них.
Аппендэктомия по общепринятой методике: послойный глухой шов на рану передней брюшной стенки.
При гангренозном и перфоративном аппендицитах операционную рану зашивают наглухо до подкожной клетчатки. На кожу — отсроченные швы. При гладком течении швы завязывают на 3-4-й день после операции.
При местном перитоните дренаж для введения антибиотиков целесообразно проводить не через рану, а через дополнительный прокол в передней брюшной стенке.
Показаниями для тампонады брюшной полости после аппендэктомии являются: продолжающееся кровотечение или отсутствие уверенности в полном гемостазе, оставление в глубине раны некротизированных тканей (части отростка, участка некротизированной брыжейки), если вскрыты ограниченный периаппендикулярный абсцесс или забрюшинная флегмона через свободную брюшную полость.
Послеоперационное ведение — в зависимости от тяжести состояния. Хронический аппендицит, как диагноз, ставится после исключения любого
другого заболевания, которое может сопровождаться болями в правой подвздошной области. Операции по поводу него проводятся редко. Есть стационары, в которых таких больных не оперируют, т.к. оперативное вмешательство может не дать улучшения, а в дальнейшем — послужить причиной развития спаечной болезни. Следует иметь в виду, что образование спаек увеличивается в период полового созревания из-за большой пластичности
брюшины.
Осложнения острого аппендицита. По данным В.И.Колесова,
А.А,Русанова и др., осложнения острого аппендицита составляют от 2 до 37%, а легальность — от 0,02 до 0,4%. То есть, от острого аппендицита в СНГ ежегодно умирает около 1 тыс. человек.
Осложнения эти могут быть дооперационными (23%) и послеоперационными (77%).
Пооперационные осложнения.
Периаппендикулярный инфильтрат - это воспалительный конгломерат вокруг деструктивно измененного отростка, состоящий из слепой кишки, сальника, брюшины, петель тонкой кишки, плотно спаянных друг с другом. Различают плотный и рыхлый инфильтрат. Рыхлый инфильтрат формируется в первые двое суток. При его формировании сохраняется клиника острого аппендицита. Поэтому показана экстренная аппендэктомия. Плотный инфильтрат формируется на 3-5-е сутки от начала заболевания. К этому моменту самочувствие больного улучшается. Боли становятся тупыми, явления интоксикации проходят. Сохраняется субфебрилитет. Частота пульса соответствует температуре.
Живот обычной формы, участвует в дыхании, мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет.
При сформировавшемся периаппендикулярном инфильтрате в правой подвздошной области обычно определяется округлое образование с четкими контурами, плотной консистенции, ограниченно подвижное, мало болезненное. Диаметр достигает 12-15 см и более
У тучных людей в сомнительных случаях инфильтрат лучше выявляется под наркозом. При анализе крови отмечается небольшой лейкоцитоз. У пожилых людей иногда приходится дифференцировать диагноз между инфильтратом и раком слепой кишки.
Для периаппендикулярного инфильтрата характерны "симптом гофрирования" и пальпация плотного инфильтрата вне проекции слепой кишки, тогда как при раке имеется '"дефект наполнения", а опухоль определяется в проекции слепой кишки.
Лечение инфильтрата медикаментозное, использование холода и тепла в зависимости от сроков образования инфильтрата, блокада по Школьникову с антибиотиками. В 80% случаев инфильтрат рассасывается в сроки до 3 недель. Аппендэктомия показана через 2-3 месяца после стихания воспалительных явлений.
При неблагоприятном течении заболевания наступает абсцедирование инфильтрата и формирование периаппендикулярного абсцесса температура повышается, становится гектической, боли усиливаются, нарастает интоксикация, появляется потливость, возможны ознобы. Пульс учащается. Инфильтрат увеличивается в размере, четкость его границ уменьшается; в центре инфильтрата определяется очаг размягчения, появляются симптомы раздражения брюшины.
При анализе белой крови отмечается резко выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.
Показана экстренная операция. Доступ внебрюшинный. Разрез
проводится в зависимости от локализации абсцесса. При типичной локализации
— разрез по Волковичу-Дъяконову, при более латеральном расположении — доступ по Пирогову. После осушения полости гнойника, где может находиться до 100-150мл гноя, и ревизии его с помощью пальца, необходимо решить вопрос о возможности и необходимости аппендэктомии.
Подробные сведения дает ультразвуковое исследование.
Основной способ лечения — вскрытие абсцесса и его дренирование. Доступы передний — по Клермону, задний — по Л.В Мельникову,
Лечение.
Помимо интенсивного лечения вялотекущего перитонита, с первых дней после операции проводится стимуляция кишечника, при необходимости перидуральная анестезия, клизмы
При ранней спаечной кишечной непроходимости на 3-5-е сутки после операции появляются схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, отмечается задержка "стула", газы не отходят. Живот увеличивается в объеме, возможна асимметрия. Пальпация его болезненная, в правой подвздошной области определяется шум плеска. Возможны и другие симптомы острой кишечной непроходимости. На рентгенограммах определяются горизонтальные уровни. В неясных случаях больному дают барий и прослеживают его пассаж. При подтверждении диагноза — операция. Производится лапаротомия и рассечение спаек,
— пилефлебит - гнойный тромбофлебит брыжеечных вен и основного ствола воротной вены с образованием микроабсцессов в печени — одно из самых тяжелых осложнении острого аппендицита. Может возникать при запущенных деструктивных формах аппендицита. Протекает тяжело с потрясающим ознобом и с гектической формой лихорадки, болями в правом подреберье, увеличением печени, развитием асцита, желтухой. Быстро развивается анемия. При УЗИ — печень увеличена в размерах с образованием множественных мелкоочаговых абсцессов, воротная вена расширена
Лечение консервативное с применением антикоагулянтов и фибринолитиков. Результаты лечения у большинства больных неблагоприятные.
Профилактика осложнений.
Ранняя госпитализация, своевременная операция, тщательная техника, бережное обращение с тканями во время операции, правильное ведение больных в послеоперационном периоде.