Stud_ukr_2013 / Студ.укр / Практика / Схема истории болезни-рус
.doc
Кафедра внутренней медицины № 1 с курсом сердечно-сосудистой патологии
Одесский национальный медицинский университет
СХЕМА СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
На титульном листе истории болезни студент пишет следующее:
Кафедра внутренней медицины № 1 с курсом сердечно-сосудистой патологии
Одесского национального медицинского университета
Зав. кафедрой – д.м.н. Ю.И.Карпенко
Куратор________________________________________ Курс___________ Группа____________
Руководитель курации____________________________ Время курации_____________________
Фамилия, имя, отчество больного______________________________________________________
Возраст____________ Семейное положение______________________________
Основная профессия_______________ Место работы_____________________________________
Контактные телефоны_______________ Домашний адрес__________________________________
Диагноз направившего лечебного учреждения:___________________________________________
Предварительный диагноз:____________________________________________________________
Заключительный диагноз: ____________________________________________________________
Основное заболевание:______________________________________________________
Осложнения основного заболевания:__________________________________________
Сопутствующие заболевания:________________________________________________
А. ОПРОС БОЛЬНОГО
1.Жалобы при поступлении и в настоящее время:
-
ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
1. Нервная система: настроение, память, внимание, сон, головные боли, обмороки, боли в других частях тела, изменения кожной чувствительности, движения конечностей; зрение, слух, вкусовые ощущения.
2. Общие покровы: изменение цвета кожи в период болезни, ее влажность, отечность, зуд, сыпь.
3. Органы кровообращения и дыхания: боли и ощущение давления в груди, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, кашель, мокрота, кровохаркание.
4. Органы пищеварения: аппетит, жажда, затрудненное глотание, боли по ходу пищевода и желудочно-кишечного тракта, тяжесть в подложечной области, вздутие живота, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, запор, понос, кровотечения, изменение объема живота за время болезни.
5. Мочеполовая система: свободно и безболезненно ли мочеиспускание, частота мочеиспускания, дневное и ночное количество мочи, цвет, запах, половая жизнь, месячные, бели.
6. Органы движения: боли в суставах в покое, при движении, при изменении погоды (метеозависимость).
2. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
С какого времени считает себя больным, с чем связывает заболевание, как болезнь протекала, где и чем больного лечили.
3. Анамнез жизни
1. Условия рождения, развития, детство; заболевания, перенесенные в детстве и в последующем периоде
2. Беременность, роды, дети, выкидыши: естественные и искусственные
3. Перенесенные заболевания: тиф, малярия, ангины, венерические заболевания, ранения, контузии, коммоции, психотравмы и прочее.
4. Состояние здоровья родителей, братьев, сестер: туберкулез (контакты с туберкулезными больными), сифилис, психические заболевания, злокачественные новообразования, алкоголизм, другие виды токсикоманий.
5. Особенности местности, где родился больной: климат, наиболее распространенные заболевания и пр.
6. Жилищные условия: скученность, освещенность, отопление, влажность, общее санитарное состояние.
7. Питание: количество, качество, систематичность приема пищи.
8. Трудовая жизнь и условия труда: общий трудовой стаж по основной специальности: с какого времени начал работать и на каких производствах, в каких условиях работал. Были ли перерывы в работе из-за состояния здоровья.
9. Идиосинкразии к тем или иным пищевым веществам и лекарствам.
10. Употребление алкоголя, табака: с какого времени, в каком количестве, другие вредные привычки.
Предварительное краткое заключение о виде заболевания на основании опроса больного
б. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Общий вид больного: положение в постели, сознание, выражение лица, речь, голос, походка.
2. Рост, телосложение, упитанность, масса тела, индекс массы тела Кетле [масса тела, кг/рост, м2]
3. Покровы: кожа, ногти, слизистые оболочки, подкожная жировая клетчатка, кости, лимфатические узлы.
4. Температура, пульс, дыхание (число и характер).
5. Голова: волосистая часть ее, глаза, губы, рот, зев, зубы, десны, язык, миндалины; неправильность черепа, зубов, твердого нёба и ушной мочки.
6. Шея: щитовидная железа, сосуды и пр.
7. Грудная клетка: строение, окружность ее, позвоночник (изгибы, болезненность, реакция на нагрузку по длине).
8. Сердце: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация (в вертикальном и горизонтальном положении), перкуссия сосудистого пучка, состояние артерий и вен, артериальное кровяное давление.
9. Легкие: осмотр, пальпация (передача голосового дрожания и голоса), перкуссия (топографическая и сравнительная), определение респираторной подвижности нижнего края легких.
10. Живот: осмотр (форма, пигментация, участие в акте дыхания, видимые выпячивания, видимая перистальтика), поверхностная пальпация, систематическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная, слепая, восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишка, определение нижней границы желудка, определение верхней границы печени, пальпация печени, селезенки и почек. Болевые симптомы, характерные для заболеваний аппендикса, желудка, желчного пузыря. Симптом Пастернацкого.
11. Конечности: суставы, их осмотр, пальпация, их активная и пассивная подвижность, в случае изменения окружности сустава - измерение сантиметровой лентой; при ограничении подвижности - измерение угломером.
12. Нервная система: нарушения чувствительности и координации движений. Рефлексы: сухожильные, кожные, слизистых оболочек, реакция зрачков на свет и конвергенцию, дермографизм.
13. Клинико-лабораторные, инструментальные исследования и функциональные пробы.
14. Краткие итоги объективного исследования.
В.
-
Семиотический разбор признаков
-
ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний (подробное обоснование диагноза).
-
Дифференциальный диагноз больного по ведущему клиническому синдрому.
-
Особенности течения заболевания (в данном случае, возможные осложнения и прогноз заболевания у данного больного)
-
Этиология, патогенез и патологическая анатомия заболевания (основные сведения)
-
Общие принципы лечения больных данным заболеванием (общий режим, диетическое, медикаментозное, физиотерапевтическое); показания к курортно-санаторному лечению.
Лечение данного больного (следует оформить лист назначения)
-
Дневник течения заболевания (подробная ежедневная запись – 2-3 дневника)
-
Эпикриз: обоснование диагноза, подробное изложение результатов лечения (клиническое выздоровление, значительное улучшение, без изменений, ухудшение, смерть - с обозначением патологоанатомического диагноза. Работоспособность восстановлена, снижена, утрачена. Рекомендации.
К истории болезни прилагается лист с обозначением кривых пульса, дыхания, температуры, веса больного и диуреза.
Nota bene!
Историю болезни студент сдает руководителю курации не позднее, чем за 3 дня до окончания цикла.
Приложение
ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ, КОТОРЫЕ ПОМОГУТ СТУДЕНТАМ СОБРАТЬ АНАМНЕЗ И УСТАНОВИТЬ КОНТАКТ С ПАЦІЕНТОМ
Для того, чтобы ваше общения с пациентом было более эффективным:
- ставьте правильные, открытые вопросы;
- говорите правильно, простыми, короткими фразами, четко произнося слова;
- не злоупотребляйте медицинской терминологией;
- следите за интонацией своего голоса, собственной мимикой, движениями, выражением лица, позой и внешним видом.
Назовите Вашу фамилию, имя, отчество.
Сколько Вам исполнилось лет?
Когда Вас госпитализировали в стационар или когда Вы обратились за медицинской помощью (к медицинской сестре, участковому врачу, вызівали ли бригаду „скорой” помощи - в зависимости от ситуации)?
Как Вас доставили в стационар: пришли сами, с направлением, без сопровождения, привели родственники, доставила „скорая” помощь (на носилках, в кресле-каталке) и т.п.?
Назовите Ваш домашний адрес.
Наблюдались ли у Вас аллергические реакции: на медицинские препараты, на продукты (если "да" – назовите – на какие именно); на химические вещества?
І. Дыхание
Есть ли у Вас проблемы с дыханием?
Одышка - если "да", то какая (инспираторная, экспираторная, смешанная; в состоянии покоя, во время физиологической нагрузки).
Кашель - если "да", то какой: сухой (постоянный, приступообразный), влажный - с мокротой (количество, консистенция, запах, цвет).
Курите ли Вы? Если "да" - количество сигарет в день; как давно?
ІІ. Питание
Хороший ли у Вас аппетит?
Какой пище Вы отдаете предпочтение (мясной, овощной, молочный, углеводной)?
Какому виду приготовления продуктов Вы отдаете предпочтение (жарение, тушение, приготовление на пару)?
Интересовались ли Вы различными диетами? Если "да" - то какими?
Много ли вы употребляете жидкости (чай, кофе, молоко, соки, вода)?
Как Вы относитесь к алкоголю?
Как часто Вы употребляете алкогольные напитки и какие (один раз в месяц, в праздники, один раз в неделю, ежедневно...)?
Есть ли у Вас проблемы в зубами?
Когда Вы последний раз посещали стоматолога и по какому поводу?
Есть ли съемные зубные протезы?
Есть ли кариозные зубы?
ІІІ. Физиологические отправления
Есть ли у Вас проблемы с функцией мочевого пузыря? Если "да" - то какие (частота, боль во время мочеиспускания, цвет мочи, мочеиспускание в ночное время)?
Используете ли Вы мочегонные препараты, если "да" – то какие, как часто?
Есть ли у Вас проблемы с функцией кишечника? Какова регулярность акта дефекации?
Используете ли Вы слабительные средства, если "да" - то какие? Как часто?
ІV. Сон
Применяете ли Вы снотворные средства перед сном?