29

Тема лекции:

«Современные методы лечения сахарного диабета. Перспективные направления поиска новых методов лечения диабета. Осложнения, связанные с лечением сахарного диабета» - 2 часа

І. Актуальность темы. Обоснование темы

Лечение больных сахарным диабетом является сложной задачей, требующей, помимо достаточной подготовки врача, активного участия в лечении и самого больного. Особенностью лечения при сахарном диабете является его индивидуализация, которая определяется не только уровнем глюкозы в крови и в моче, состоянием компенсации или декомпенсации обменных процессов, но также наличием и выраженностью диабетической ангиопатии, патологии других органов и систем, величиной энергозатрат, профессией больного и многими другими факторами.

Состояние больных сахарным диабетом должно постоянно контролироваться врачом. Однако отсутствие эндокринологов во многих сельских районных больницах не позволяют больным получать своевременную консультацию. В силу этого знание диабетологии является крайне необходимым для участковых терапевтов и педиатров. Не менее необходима соответствующая подготовка по диабетологии больных, знание ими особенностей диеты, взаимодействие продуктов, влияние физической нагрузки на углеводный обмен, времени действия сахароснижающих препаратов и других вопросов, касающихся течения и лечения сахарного диабета у детей. Весьма важно определить тактику индивидуального лечения детей и подростков, проводить профилактику его осложнений.

ІІ. Цели лекции:

Учебные:

1. Усвоить методы лечения сахарного диабета с учетом его типа, клинического течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний

2. Уметь определить состояние компенсации

3. Назначить диету, рассчитать энергетическую ценность и химический состав пищи с учетом массы тела, затрат энергии, пола и возраста больного

4. Определить показания и противопоказания к назначению сахароснижающих препаратов, инсулина

5. Иметь представление о синдроме хронической передозировки инсулина и его лечении

6. Знать осложнения инсулинотерапии при приеме сахароснижающих препаратов

7. Уметь назначить фитотерапию и физическую нагрузку

Воспитательные:

1. Сформировать деонтологические представления при работе с больным сахарным диабетом

2. На материале изучаемой темы развить чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий

ІІІ. План и организационная структура лекции:

Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях абстракции	Тип и оснащение лекции	Распределе-ние времени
1.Подготовительный этап: Определение учебных целей Обеспечение позитивной мотивации			3% 2%
2.Основной этап: Изложение лекционного материала План: 1. Основные принципы лечения боль-ных сахарным диабетом 2. Диетотерапия, рассчет калоража и химического состава, ее особенности в зависимости от типа диабета 3. Сахарозаменители 4. Гликомодуляторы 5. Бигуаниды. Механизм действия и противопоказания 6. Производные сульфанил млчевины Механизм действия и противопоказания 7. Инсулинотерапия. Механизм дей-ствия инсулина. Показания к инсулино-терапии. Расчет дозы инсулина и ее коррекция. Осложнения инсулинотерапии. Современные средства введения инсулина: шпирц-ручки и инсулиновые помпы 8. Фитотерапия 9. Физическая активность в комплекс-ном лечении сахарного диабета 10. Перспективы лечения сахарного диабета	І ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ	Таблицы, схемы, кодо-граммы	90%
3.Заключительный этап: Резюме лекции. Общие выводы Ответы лектора на возможные вопросы Задания для самоподготовки студентов			5%

Вопросы:

1. критерии компенсации сахарного диабета

2. Диета при сахарном диабете

3. Определение понятия „сахарная ценность пищи, гликемический профиль, гликозурический профиль”

4. Фармакодинамика инсулина и сахароснижающих препаратов

5. Показания и противопоказания к их назначению

6. Характеристика препаратов инсулина

7. Схемы инсулинотерапии

8. Методика самоконтроля больных сахарным диабетом

IV. Содержание лекции:

Основным принципом лечения больных сахарным диабетом является максимальная нормализация нарушенных обменных процессов, то есть достижение компенсации. Этим мы предупреждаем развитие острых и хронических осложнений, восстанавливаем или сохраняем трудоспособность и нормализуем массу тела. Идеальными критериями компенсации является нормогликемия натощак, аглюкозурия и максимальный подъем гликемии в течение суток не более 8,0 ммоль/л. У больных с лабильным течением диабета или при наличии у них выраженной ИБС, церебрального атеросклероза или гипертонической болезни гликемия натощак может быть до 7,0 ммоль/л, в течение суток до 11,0 ммоль/л, а суточная глюкозурия не должна превышать 10% от сахарной ценности пищи. Сахарная ценность пищи состоит из 100% съеденных углеводов и 50% белков.

Основным методом лечения больных сахарным диабетом 2 типа является диетотерапия.

К диете больного сахарным диабетом предъявляются следующие требования:

1) полноценный физиологический состав основных пищевых ингредиентов,

2) расчет суточной энергетической ценности (с учетом массы тела, возраста, пола, профессии),

3) ограничение в рационе глюкозосодержащих продуктов и животных жиров, дополнительное включение продуктов, богатых липотропными веществами и клетчаткой,

4) строгое соблюдение режима приема пищи в течение дня, особенно при введении инсулина.

Для определения суточной калорийности пищи обычно исходят из энергетических затрат больного, его возраста, пола и «идеальной» или должной массы тела. Ориентировочные энергозатраты при различных режимах физической активности приведены в таблице 1.

Таблица 1

Активность	Энергозатраты, ккал/кг
Полный покой	20-25
Легкий физический труд	25-30
Физический труд средней интенсивности или умственный труд	30-35
Тяжелый физический труд	40-45
Очень тяжелый физический труд	50-60

Следует заметить, что тяжелый физический труд, требующий энергозатрат более 40 ккал/кг в сутки, противопоказан больным сахарным диабетом.

Энергозатраты женщин приблизительно на 15-20% меньше, чем у мужчин, а при расчете суточного калоража детям необходимо исходить из расчета 50-55 ккал/кг.

Для вычисления «должной» массы тела используют следующие показатели:

	Рост пациента	Должная масса тела
Индекс Брока	156-165 166-175 176-185 186 см и более	рост – 100 рост – 105 рост – 110 рост - 115
Или так:	-	мужчины = (рост – 100) – 10% женщины = (рост – 100) – 15%

Индекс массы тела (ИМТ) Кетле:

и

МТ = масса тела (кг)

рост (м²)

Нормальная масса = 20-24,9 кг/м²

Избыток массы = 25-29,9 кг/м²

Ожирение 1 ст. = 30-34,9 кг/м²

Ожирение 2 ст. = 35-39,9 кг/м²

Ожирение 3 ст. = 40 кг/м² и более.

Для определения процента содержания жировой ткани в организме пользуются следующими формулами:

- для мужчин: 1,48 × ИМТ – 7,0

- для женщин: 2,218 × ИМТ – 10,13

Кроме того, широко используются специально разработанные таблицы, учитывающие возраст, пол, конституцию и рост.

Ориентировочно расчет энергетических потребностей организма в состоянии полного покоя (основной обмен) можно проводить с учетом фенотипа больного (таблица 2).

Таблица 2

Фенотип	Количество жира в массе тела, %	Необходимое количество энергии, ккал/кг/сутки
Худой Нормальный Ожирение 1-2 ст. Ожирение 3-4 ст.	5-10 20-25 30-35 40	25 20 17 15

Соотношение основных ингредиентов в суточном рационе больного сахарным диабетом не отличается от такового для здорового человека, то есть около 60% от общей калорийности пищи покрывается за счет углеводов, 24% - за счет жиров и 16% - за счет белков или 50, 30 и 20% соответственно.

Способ приготовления пищи зависит от вкусовых потребностей пациента.

Одним из необходимых условий диетотерапии больных сахарным диабетом является дробное введение углеводов, количество приемов пищи – 5-6 раз в день, а распределение углеводов в течение дня следующее: завтрак – 20, второй завтрак – 10%, обед – 30%, полдник – 10%, ужин – 20%, второй ужин – 10%.

При составлении меню больному сахарным диабетом желательно учитывать индивидуальные вкусовые потребности пациента и наличие сопутствующей патологии. Для ускорения подбора необходимого рациона для каждого больного можно пользоваться специально разработанными наборами продуктов, отличающихся лишь объемом в зависимости от суточного калоража.

При обоих типах СД следует придерживаться следующих принципов диетотерапии:

1) ограничение приема легкоусвояемых углеводов, так как из-за их быстрого всасывания в кишечнике значительно повышается гликемия и возникает значительная глюкозурия;

2) пища должна содержать нерафинированные углеводы с достаточным содержанием клетчатки;

3) углеводы распределяются между приемами пищи относительно равномерно на протяжении дня;

4) пища должна содержать небольшое количество жиров (25-30%), половина которых должна быть растительного происхождения;

5) калорийность диеты должна быть адекватной энергозатратам больного.

Диетотерапия при СД-1 имеет свои особенности:

1) суточная калорийность диеты должна обеспечивать постоянство массы тела;

2) в диете необходимо поддерживать постоянство:

- калорийность,

- соотношение основных компонентов пищи, времени приема пищи;

3) обязательный дополнительный прием углеводов перед физической нагрузкой;

4) при проведении интенсифицированной инсулинотерапии количество принимаемых углеводов должно соответствовать дозе инсулина короткого действия.

Особенности диетотерапии при СД-2:

1) гипокалорийная диета с целью снижения массы тела у полных больных;

2) допускаются незначительные отклонения суточной калорийности ежедневного соотношения основных компонентов и времени приема пищи;

3) лишь на фоне приема сульфаниламидных сахароснижающих препаратов (ССП) необходимо:

- строгое поддержание постоянной части углеводов в каждом приеме пищи не менее, чем при 3-разовом питании, дополнительно принимать углеводы перед физической нагрузкой:

- ограничиваются жиры в диете лиц с ожирением и пожилого возраста,

- назначению ССП предшествует диетотерапия.

Для удобства подсчета необходимого количества углеводов, а также при замене одного продукта другим можно пользоваться так называемой хлебной единицей (ХЕ).

Одна ХЕ = 10-12 г углевода и соответствует количеству углеводов в стандартном куске хлеба толщиной 1 см и по площади занимающего срез батона или ½ среза буханки черного хлеба. Так, например, одна ХЕ содержится в:

- молоке, кефире, сливках – 1 стакан (250 мл),

- хлеб любой – 1 кусок (25,0 г),

- крупа любая, сухая – 1 ст. ложка (15,0 г),

- вермишель, лапша – 1,5 ст.л. (15,0 г),

- сахар-песок – 1 ст.л. (12,0 г),

- сахар-рафинад – 2,5 кусочка (12,0 г),

- картофель – 1 средний клубень (60,0 г),

- картофельное пюре – 1 ст. л. с верхом,

- картофель жареный – 1,5-2 ст.л. (40,0 г),

- груша – 1 шт. – небольшая (90,0 г),

- арбуз – 400,0 г (с кожурой),

- мандарины – 1 шт. (150-170,0 г),

- яблоко – 1 шт. (100,0 г),

- земляника, смородина – 1 чайная чашка (140-160 г),

- пиво – 1 стакан (250 мл),

- сок яблочный – 90 г

и т.д.

Потребность инсулина на одну ХЕ индивидуальна для каждого больного и рассчитывается в соответствии с гликемическим профилем, но основная закономерность сохраняется: утром потребность в инсулине самая большая (примерно 2 ед. на 1 ХЕ), а затем постепенно снижается (1,5 и 1 ед. на 1,2 ХЕ). Съедать за один раз более 6-8 ХЕ не рекомендуется, так как экзогенный инсулин не сможет вовремя снизить гипергликемию, а можно съесть дополнительно 1 ХЕ без увеличения дозы инсулина.

Дневной рацион обычно распределяется таким образом:

- завтрак – 3-4 ХЕ.

- второй завтрак – 1-1,5 ХЕ,

- обед – 5-6 ХЕ,

- полдник -1-1,5 ХЕ,

- ужин – 3-4 ХЕ,

- на ночь – 1-1,5 ХЕ.

Для физического труда требуется 24-25 ХЕ в сутки (для ИТР: мужчин – 20-21 ХЕ, женщин – 18-19 ХЕ.

Ограничение ХЕ до 10-12 в день поможет сбросить лишний вес.

Сахарозаменители

В связи с необходимостью исключения или резкого уменьшения количества принимаемых сладостей больными сахарным диабетом используются различные сахарозаменители.

Все сахарозаменители подразделяются на две основные группы:

1. калорийные или энергоемкие (сорбит, ксилит, фруктоза),

2. бескалорийные или энергоемкие (сахарин, аспартам и др.).

Сорбит рекомендуется употреблять до 30 г/сутки. В такой дозе он существенно не влияет на уровень гликемии и не оказывает послабляющего эффекта. При длительном применении после 3-4 месяцев употребления целесообразен месячный перерыв.

Ксилит следует принимать в дозе до 0,5 на 1 кг массы тела в период стойкой компенсации сахарного диабета. В педиатрической практике его применение должно быть ограниченным.

Фруктоза отличается хорошими вкусовыми качествами, обладает антикетогенными свойствами. Способствуя депонированию гликогена в печени, фруктоза уменьшает частоту и тяжесть гипогликемий у больных с лабильным течением сахарного диабета. Суточная доза ее не должна превышать 30-50 г.

Сахарин в дозе до 2,5 мг/кг массы тела даже при длительном употреблении, как правило, не оказывает побочного действия. Выпускается в таблетках по 40 мг (12 мг сахарина эквивалентны 1 чайной ложке сахара). Его лучше добавлять в готовую пищу, так как при термической обработке сахарин придает ей горький вкус, а во рту может ощущаться металлический привкус.

Аспартам (дулцимет, сладекс, путрасвит) в 200 раз слаще сахарина. Он улучшает вкус сахарина. Противопоказан больным фенилкетонурией. Суточная доза его не должна превышать 40 мг/кг массы тела.

Ацесульфам калия по структуре очень близок к сахарину, стойкий к термической обработке, не теряет своих вкусовых качеств при кипячении, поэтому может применяться при приготовлении различных блюд и консервировании.

Цикламат в 30-50 раз слаще сахара. Его часто сочетают с сахарином для устранения горького привкуса последнего. Нельзя применять его при беременности и во время лактации. Суточная доза не превышает 11 мг/кг массы тела.

Мальтит – производное сорбита (имеет приятный вкус и хорошо усваивается организмом).

Лактит – не влияет на уровень гликемии, так как не расщепляется в кишечнике из-за отсутствия у человека специфических ферментов. Следует подчеркнуть, что применение сахарозаменителей показано, в первую очер6едь, больным инсулиннезависимым сахарным диабетом с избыточной массой тела.

Компенсация сахарного диабета одной диетой достигается примерно у 20% больных, остальным же необходимо назначать либо таблетированное сахароснижающее средство, либо инсулин.

В зависимости от химической природы пероральные подразделяются на две группы: производные сульфанилмочевины и бигуаниды.

ПРОИЗВОДНЫЕ СУЛЬФАНИЛМОЧЕВИНЫ (ПСМ)

Механизм действия:

1. Стимуляция секреции инсулина β-клетками,

2. Уменьшение продукции глюкозы в печени, увеличение синтеза и накопления гликогена в печени,

3. Усиление действия глюкозы на секрецию инсулина,

4. Повышение чувствительности периферических тканей к инсулину за счет увеличения числа инсулиновых рецепторов,

5. Потенцирование действия инсулина:

а) инактивация инсулиназы;

б) освобождение инсулина от связи с антителами и белками крови.

6. Уменьшают поступление глюкагона в кровь в связи с ингибированием его секреции α-клетками,

7. Нормализует пострецепторный механизм действия инсулина на метаболизм глюкозы внутри клетки и на транспорт ее в клетку,

8. Антилиполитическое действие.

Показания к применению:

1. ИНЗСД у лиц с нормальной и избыточной массой тела при отсутствии эффекта от диетотерапии,

2. При вторичной сульфаниламидорезистентности в сочетании с инсули-нотерапией или бигуанидами,

3. У тучных больных при исчезновении эффекта от бигуанидов (возможно сочетание с последними),

4. Аллергия к инсулину,

5. Инсулинорезистентность при ИЗСД (добавление к инсулину производных сульфанилмочевины позволяет в ряде случаев уменьшить суточную дозу инсулина за счет внепанкреатических механизмов ПСМ),

6. ИЗСД, характеризующийся лабильным течением (присоединение ПСМ типа гликлазида позволяет перевести лабильное течение в стабильное).

Противопоказания:

1. Прекоматозные и коматозные состояния,

2. Беременность и лактация,

3. Сульфаниламидорезистентность,

4. Почечная глюкозурия,

5. Диабетическая гангрена нижних конечностей,

6. Заболевание печени, сопровождающееся печеночной недостаточ-ностью,

7. Заболевание почек, сопровождающееся почечной недостаточностью,

8. Аллергия к определенным сульфаниламидам,

9. Склонность к гипогликемиям,

10. ИЗСД (в качестве монотерапии),

11. Полостные хирургические вмешательства.

Побочные действия:

1. Диспептические явления (потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы, запоры),

2. Холестаз (при приеме хлорпропамида),

3. Задержка жидкости (повышение секреции антидиуретического гормона) при лечении хлорпропромидом, что может приводить к гипонатриемиям,

4. Лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз,

5. Гипотиреоз,

6. Аллергические проявления (крапивница, дерматит, кожный зуд, отек Квинке, очень редко – синдром Лайелла),

7. Сульфаниламидорезистентность,

8. Гипогликемические состояния,

9. Антабусный эффект.

Препараты, изменяющие действия ПСМ:

1. Усиливающие гипогликемическую активность ПСМ посредством изменения их фармакокинетики:

- клофибрат,

- салицилаты,

- некоторые сульфаниламидные препараты.

2. Имеющую собственную гипогликемическую активность:

- салицилаты,

- гуанитидин,

- ингибиторы МАО,

- β-блокаторы,

- алкоголь.

3. Антагонисты СМ:

а) укорачивающие период полужизни, ускоряя метаболизм:

- хроническое употребление алкоголя,

- рифампицин.

б) имеющие внутреннюю гипергликемическую активность:

- диуретики (тиазиды, фуросемид),

- эпинефрин,

- эстрогены,

- глюкагон,

- глюкокортикоиды,

- индометацин,

- изоланид,

- никотиновая кислота,

- фенитоин,

- L-тироксин.

Подбор дозы препаратов сульфанилмочевины можно начинать с минимальной дозы, постепенно увеличивая до необходимой или с максимальной (при исходно высоких гликемии и глюкозурии) с последующим снижением до той дозы, которая поддерживает нормогликемию и аглюкозурию. Дозировка препаратов не должна превышать их максимальной дозы, так как дальнейшее увеличение дозы ССП не приводит к усилению сахароснижающего эффекта. А лишь увеличивает риск развития побочного действия.

Сколько лет используются сульфаниламиды (СА) – столько же лет проблеме вторичной резистентности к ним. ВСР следует диагностировать тогда, когда не удается достичь компенсации обмена веществ, несмотря на исчерпывание всех диетических мероприятий и применения максимальных доз глибенкламида (20 мг). При этом содержание глюкозы натощак превышает 10 ммоль/л. Причиной истинной ВСР является значительное уменьшение продукции эндогенного инсулина, связанного с уменьшением числа β-клеток островков Лангерганса.

Если у больного с ВСР имеется ожирение, то в этом случае использование гипокалорийной диеты и потеря массы тела увеличивают чувствительность к инсулину, что приводит к снижению гликемии. Такой результат возможен, если длительность заболевания составляет несколько лет. С увеличением давности болезни шансы на использование одних лишь СА значительно хуже. Существуют следующие возможности преодоления ВСР:

1 – комбинированная терапия СА и бигуанидами,

2 – комбинированная терапия СА и инсулином,

3 – монотерапия инсулином.

Сочетание СА и бигуанидов имеет свои преимущества и используется давно. В случае развития ВСР подключение бигуанидов к СА приводит к повышению чувствительности тканей-мишеней к инсулину. Что позволяет в течение некоторого времени избегать инсулинотерапии и обходиться ограниченным количеством эндогенного инсулина, стимулирующего СА, которые при этом назначаются в максимальной дозе, а доза бигуанидов должна быть умеренной и повышаться каждые 7-10 дней до достижения удовлетворительного состояния или возникновения побочных действий.

Шансы на успех комбинированной терапии зависят от возраста больных: они минимальны у лиц до 40 лет и значительно возрастают после достижения этого возраста.

Если же комбинированная терапия СА и бигуанидами не дает желаемого результата или возникают побочные действия, препятствующие дальнейшему лечению, то можно использовать другой вид терапии: СА + инсулин. Четыре взаимосвязанных аспекта оправдывают использование инсулина и СА:

- во-первых, этот тот факт, что у части больных с ВСР не удается достичь контроля метаболизма, несмотря на использование высоких доз одного инсулина;

- во-вторых, это данные о том, что инсулинотерапия улучшает секреторную функцию β-клеток и их стимуляцию СА;

- в-третьих, это надежда на то, что с помощью данного сочетания удастся легче восстановить физиологический тип секреции инсулина;

- в-четвертых, такая комбинация позволяет избежать экзогенного гиперинсулизма и обойтись однократным введением инсулина в сутки.

При назначении такой комбинированной терапии следует руководство-ваться следующим алгоритмом: необходимо продолжать лечение максимальными дозами глибенкламида и дополнительно утром назначается 6-8 ед. инсулина промежуточного действия. При необходимости дозу инсулина увеличивают каждые 3-4 дня до 24-28 ед. в сутки. Если доза выше указанной, то дальнейшее лечение проводится одним только инсулином с добавлением вечерней инъекции.

И, наконец, монотерапия инсулином. Ее следует начинать ранее на 1-2 года, чем возникнут выраженные изменения обмена веществ и общего состояния, связанные с неэффективностью пероральной терапии. При этом следует принимать во внимание массу тела больного. Пожилым больным с нормальной массой тела назначаются небольшие (12-16 ед.) дозы инсулина промежуточного действия в виде одной инъекции из-за нестрогих требований показате5ля метаболизма. В дальнейшем можно проводить повышение дозы инсулина на 2-4 ед. в сутки. У больных среднего возраста необходимо назначение 2 инъекций для более хорошего контроля обмена веществ.

Среди всех препаратов 2-ой генерации наибольшей популярностью как у врачей, так и больных пользуется глибенкламид.

Особенно следует выделить гликлазид, который, кроме сахаропонижающего действия, обладаем и ангиопротекторным действием за счет снижения накопления фибрина в аорте, уменьшением агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также прессорного действия катехоламинов на периферические сосуды, улучшая тем самым микроциркуляцию.

Гликвидон выгодно отличается от других препаратов этой группы тем, что 95% его выводится кишечником, а 5% почками, в связи с чем его можно назначать больным с диабетическими нефропатиями с начальной стадией ХПН (креатинин сыворотки не более 200 мкмоль/л).

Гликизид, кроме сахаропонижающего действия, обладает способностью снижать уровень холестерина в крови.

Глимепирид (Амарил) – представитель 3-й генерации производных сульфанилмочевины. Выпускается в таблетках по 1,2,3 и 4 мг; суточная доза - до 8 мг, принимается 1 раз в сутки.

В связи с тем, что ПСМ повышает уровень инсулинемии и без того достаточно высокий, приводя к увеличению массы тела и истощению инсулярного аппарата, возникла необходимость в создании препаратов короткого действия. В настоящее время в клинической практике используются такие препараты, как репаглинид и натеглинид.

Бигуаниды являются производными гуанида. Их получают около 5% больных сахарным диабетом.

Таблица 3

Характеристика бигуанидов

Название		Содержание препарата в 1 таблетке (г)	Высшая суточная доза (г)	Длительность действия (час)
Международное	Коммерческое
Метформин	Глюкофаг, Диформин, Глиформин	0,25; 0,5	3,0	6-8
Метформин-ретард	-	0,85	3,0	10-12

Механизм действия:

- повышение утилизации глюкозы путем анаэробного глюколиза,

- уменьшение продукции глюкозы печенью (особенно в ночное время),

- увеличение потребления глюкозы в мышечной и жировой ткани,

- усиление действия инсулина,

- увеличение числа рецепторов к инсулину на поверхности клеток,

- увеличение числа мест транспорта глюкозы в инсулиночувствительных тканях,

- торможение липогенеза, стимуляция липолиза способствует уменьшению массы тела,

- анорексигенное действие,

- активация фибринолиза,

- уменьшение содержания липидов и атерогенных липопротеидов,

- потенцируют пострецепторные механизмы действия инсулина.

Показания к применению:

1. ИНЗСД средней тяжести у больных с избыточной массой тела, без наклонности к кетоацидозу.

2. ИНЗСД легкой степени тяжести у больных с избыточной массой тела, если диетотерапия не устраняет гиперлипидермию и не приводит к нормализации массы тела:

- инсулинорезистентность,

- сульфаниламидорезистентность,

- аллергия к сульфаниламидным препаратам.

Противопоказания:

1 – ИЗСД,

2 – диабетический кетоацидоз,

3 – заболевания печени и почек, сопровождающиеся их недостаточностью,

4 – остроинфекционные заболевания,

5 – беременность, лактация,

6 – легочно-сердечная недостаточность (гипоксические состояния),

7 – старческий возраст,

8 – обширные хирургические вмешательства,

9 – алкоголизм,

10 – голодание,

11 – недисплинированность больного,

12 – хронический панкреатит,

13 – трофические изменения конечностей.

Побочные действия:

1. Диспептические явления (тошнота, боли в животе – иногда рвота, диарея, металлический привкус во рту),

2. Аллергические реакции,

3. Гипогликемические состояния,

4. Развитие кетоацидоза (без резко выраженной гипергликемии) обусловлено интенсивным липолизом,

5. Молочно-кислый ацидоз,

6. Нарушение обмена витаминов В₁₂ обуславливает дефицит его всасывания.

Ренаглинид (Ново-Норм) – производное бензойной кислоты выпускается в таблетках по 0,5-1,0-2,0 мг, назначается перед основными приемами пищи. Продолжительность его действия 3-4 часа.

Натеглинид (старликс) – производное аминокислоты фенил-аланин – выпускается в таблетках по 120 мг и принимается также, как ренаглинид.

В настоящее время при лечении больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением довольно часто используют гликомодуляторы, препараты, замедляющие всасывание глюкозы в кишечник.

Гуар – бескрахмальный полисахарид, который может образовывать гель, значительно повышая вязкость жидких растворов и замедляя всасывание пищевых веществ, что препятствует резкому росту посталиментарной гликемии.

Сахароснижающий эффект гуара эквивалентен бигуанидам.

Гуар применяется в виде препарата «Гуарем» (Финляндия), представляющего собой гранулы в пакетах по 5,0 г.

Можно добавлять к различным блюдам и размешивать с любой жидкостью (сок, молоко и др.), принимать во время еды и запивать не менее 1 стакана жидкости. В течение 1 недели рекомендуется принимать ½ пакета, чтобы не было метеоризма и диареи.

Кроме того, гуар снижает уровень холестерина и ЛПНП, оставляя в тоже время неизменным уровень ЛПВП. Этот факт говорит о возможности гуара препятствовать развитию макроангиопатии.

Гуар не заменяет лечение сахароснижающими препаратами и инсулином, а лишь дополняет их.

Акарбоза

Как известно, более 60% углеводов пищи представляют собой крахмал, который под влиянием различных ферментов в процессе пищеварения фрагментируется до моносахаридов, которые абсорбируются через слизистую кишечника.

Фирма «Байер» синтезировала препарат акарбозу (ингибитор альфа-глюкозидаз), который применяется в клинике под названием «Глюкобай».

Акарбоза замедляет образование моносахаридов из углеводов в тонком кишечнике, снижая скорость поступления глюкозы в кровь и выступает как фактор стабилизации уровня глюкозы в крови. Она эффективна лишь при употреблении в пищу сложных углеводов.

Замедление расщепления углеводов акарбозой приводит к повышенному их содержанию в дистальном отделе тонкого и толстом кишечнике, что может сопровождаться развитием метеоризма, болями в животе и поносом, которые, как правило, проходят в течение 1-2 недель.

«Глюкобай» выпускается в таблетках по 50 и 100 мг, принимать его следует, начиная по 50 мг два раза в день во время еды, повышая дозу до максимальной (по 200 мг х 3 раза в день).

Акарбоза при СД-2 может рассматриваться как препарат выбора в случае отсутствия эффекта от лечения одной лишь диетой.