Stud_ukr_2013_1 / Практика / Схема истории болезни-рус

4

Кафедра внутренней медицины № 1 с курсом сердечно-сосудистой патологии

Одесский национальный медицинский университет

СХЕМА СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

На титульном листе истории болезни студент пишет следующее:

Кафедра внутренней медицины № 1 с курсом сердечно-сосудистой патологии

Одесского национального медицинского университета

Зав. кафедрой – д.м.н. Ю.И.Карпенко

Куратор________________________________________ Курс___________ Группа____________

Руководитель курации____________________________ Время курации_____________________

Фамилия, имя, отчество больного______________________________________________________

Возраст____________ Семейное положение______________________________

Основная профессия_______________ Место работы_____________________________________

Контактные телефоны_______________ Домашний адрес__________________________________

Диагноз направившего лечебного учреждения:___________________________________________

Предварительный диагноз:____________________________________________________________

Заключительный диагноз: ____________________________________________________________

Основное заболевание:______________________________________________________

Осложнения основного заболевания:__________________________________________

Сопутствующие заболевания:________________________________________________

А. ОПРОС БОЛЬНОГО

1.Жалобы при поступлении и в настоящее время:

1. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ

1. Нервная система: настроение, память, внимание, сон, головные боли, обмороки, боли в других частях тела, изменения кожной чувствительности, движения конечностей; зрение, слух, вкусовые ощущения.

2. Общие покровы: изменение цвета кожи в период болезни, ее влажность, отечность, зуд, сыпь.

3. Органы кровообращения и дыхания: боли и ощущение давления в груди, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, кашель, мокрота, кровохаркание.

4. Органы пищеварения: аппетит, жажда, затрудненное глотание, боли по ходу пищевода и желудочно-кишечного тракта, тяжесть в подложечной области, вздутие живота, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, запор, понос, кровотечения, изменение объема живота за время болезни.

5. Мочеполовая система: свободно и безболезненно ли мочеиспускание, частота мочеиспускания, дневное и ночное количество мочи, цвет, запах, половая жизнь, месячные, бели.

6. Органы движения: боли в суставах в покое, при движении, при изменении погоды (метеозависимость).

2. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

С какого времени считает себя больным, с чем связывает заболевание, как болезнь протекала, где и чем больного лечили.

3. Анамнез жизни

1. Условия рождения, развития, детство; заболевания, перенесенные в детстве и в последующем периоде

2. Беременность, роды, дети, выкидыши: естественные и искусственные

3. Перенесенные заболевания: тиф, малярия, ангины, венерические заболевания, ранения, контузии, коммоции, психотравмы и прочее.

4. Состояние здоровья родителей, братьев, сестер: туберкулез (контакты с туберкулезными больными), сифилис, психические заболевания, злокачественные новообразования, алкоголизм, другие виды токсикоманий.

5. Особенности местности, где родился больной: климат, наиболее распространенные заболевания и пр.

6. Жилищные условия: скученность, освещенность, отопление, влажность, общее санитарное состояние.

7. Питание: количество, качество, систематичность приема пищи.

8. Трудовая жизнь и условия труда: общий трудовой стаж по основной специальности: с какого времени начал работать и на каких производствах, в каких условиях работал. Были ли перерывы в работе из-за состояния здоровья.

9. Идиосинкразии к тем или иным пищевым веществам и лекарствам.

10. Употребление алкоголя, табака: с какого времени, в каком количестве, другие вредные привычки.

Предварительное краткое заключение о виде заболевания на основании опроса больного

б. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Общий вид больного: положение в постели, сознание, выражение лица, речь, голос, походка.

2. Рост, телосложение, упитанность, масса тела, индекс массы тела Кетле [масса тела, кг/рост, м²]

3. Покровы: кожа, ногти, слизистые оболочки, подкожная жировая клетчатка, кости, лимфатические узлы.

4. Температура, пульс, дыхание (число и характер).

5. Голова: волосистая часть ее, глаза, губы, рот, зев, зубы, десны, язык, миндалины; неправильность черепа, зубов, твердого нёба и ушной мочки.

6. Шея: щитовидная железа, сосуды и пр.

7. Грудная клетка: строение, окружность ее, позвоночник (изгибы, болезненность, реакция на нагрузку по длине).

8. Сердце: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация (в вертикальном и горизонтальном положении), перкуссия сосудистого пучка, состояние артерий и вен, артериальное кровяное давление.

9. Легкие: осмотр, пальпация (передача голосового дрожания и голоса), перкуссия (топографическая и сравнительная), определение респираторной подвижности нижнего края легких.

10. Живот: осмотр (форма, пигментация, участие в акте дыхания, видимые выпячивания, видимая перистальтика), поверхностная пальпация, систематическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная, слепая, восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишка, определение нижней границы желудка, определение верхней границы печени, пальпация печени, селезенки и почек. Болевые симптомы, характерные для заболеваний аппендикса, желудка, желчного пузыря. Симптом Пастернацкого.

11. Конечности: суставы, их осмотр, пальпация, их активная и пассивная подвижность, в случае изменения окружности сустава - измерение сантиметровой лентой; при ограничении подвижности - измерение угломером.

12. Нервная система: нарушения чувствительности и координации движений. Рефлексы: сухожильные, кожные, слизистых оболочек, реакция зрачков на свет и конвергенцию, дермографизм.

13. Клинико-лабораторные, инструментальные исследования и функциональные пробы.

14. Краткие итоги объективного исследования.

В.

1. Семиотический разбор признаков

2. ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний (подробное обоснование диагноза).

3. Дифференциальный диагноз больного по ведущему клиническому синдрому.

4. Особенности течения заболевания (в данном случае, возможные осложнения и прогноз заболевания у данного больного)

5. Этиология, патогенез и патологическая анатомия заболевания (основные сведения)

6. Общие принципы лечения больных данным заболеванием (общий режим, диетическое, медикаментозное, физиотерапевтическое); показания к курортно-санаторному лечению.

Лечение данного больного (следует оформить лист назначения)

7. Дневник течения заболевания (подробная ежедневная запись – 2-3 дневника)

8. Эпикриз: обоснование диагноза, подробное изложение результатов лечения (клиническое выздоровление, значительное улучшение, без изменений, ухудшение, смерть - с обозначением патологоанатомического диагноза. Работоспособность восстановлена, снижена, утрачена. Рекомендации.

К истории болезни прилагается лист с обозначением кривых пульса, дыхания, температуры, веса больного и диуреза.

Nota bene!

Историю болезни студент сдает руководителю курации не позднее, чем за 3 дня до окончания цикла.

Приложение

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ, КОТОРЫЕ ПОМОГУТ СТУДЕНТАМ СОБРАТЬ АНАМНЕЗ И УСТАНОВИТЬ КОНТАКТ С ПАЦІЕНТОМ

Для того, чтобы ваше общения с пациентом было более эффективным:

- ставьте правильные, открытые вопросы;

- говорите правильно, простыми, короткими фразами, четко произнося слова;

- не злоупотребляйте медицинской терминологией;

- следите за интонацией своего голоса, собственной мимикой, движениями, выражением лица, позой и внешним видом.

Назовите Вашу фамилию, имя, отчество.

Сколько Вам исполнилось лет?

Когда Вас госпитализировали в стационар или когда Вы обратились за медицинской помощью (к медицинской сестре, участковому врачу, вызівали ли бригаду „скорой” помощи - в зависимости от ситуации)?

Как Вас доставили в стационар: пришли сами, с направлением, без сопровождения, привели родственники, доставила „скорая” помощь (на носилках, в кресле-каталке) и т.п.?

Назовите Ваш домашний адрес.

Наблюдались ли у Вас аллергические реакции: на медицинские препараты, на продукты (если "да" – назовите – на какие именно); на химические вещества?

І. Дыхание

Есть ли у Вас проблемы с дыханием?

Одышка - если "да", то какая (инспираторная, экспираторная, смешанная; в состоянии покоя, во время физиологической нагрузки).

Кашель - если "да", то какой: сухой (постоянный, приступообразный), влажный - с мокротой (количество, консистенция, запах, цвет).

Курите ли Вы? Если "да" - количество сигарет в день; как давно?

ІІ. Питание

Хороший ли у Вас аппетит?

Какой пище Вы отдаете предпочтение (мясной, овощной, молочный, углеводной)?

Какому виду приготовления продуктов Вы отдаете предпочтение (жарение, тушение, приготовление на пару)?

Интересовались ли Вы различными диетами? Если "да" - то какими?

Много ли вы употребляете жидкости (чай, кофе, молоко, соки, вода)?

Как Вы относитесь к алкоголю?

Как часто Вы употребляете алкогольные напитки и какие (один раз в месяц, в праздники, один раз в неделю, ежедневно...)?

Есть ли у Вас проблемы в зубами?

Когда Вы последний раз посещали стоматолога и по какому поводу?

Есть ли съемные зубные протезы?

Есть ли кариозные зубы?

ІІІ. Физиологические отправления

Есть ли у Вас проблемы с функцией мочевого пузыря? Если "да" - то какие (частота, боль во время мочеиспускания, цвет мочи, мочеиспускание в ночное время)?

Используете ли Вы мочегонные препараты, если "да" – то какие, как часто?

Есть ли у Вас проблемы с функцией кишечника? Какова регулярность акта дефекации?

Используете ли Вы слабительные средства, если "да" - то какие? Как часто?

ІV. Сон

Применяете ли Вы снотворные средства перед сном?