Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса

Показания к имплантации искусственного водителя ритма (постоянной кардиостимуляции) при AV-блокадах

• Полная AV-блокада:

♦ При наличии потерь сознания (приступы Морганьи-Адамса- Стокса) или головокружении

♦ При отсутствии клиники и стойкой брадикардии (менее 40 в минуту) или паузах более 3 секунд, желудочковой аритмии или сердечной недостаточности

• AV-блокада II ст. типа Мобитц 1-2 при наличии симптоматики

• AV-блокада II-III ст., возникающая при физической нагрузке, независимо от наличия или отсутствия симптоматики

• AV-блокада II-III ст. после пересадки сердца при наличии симптоматики

• Нарушения проводимости после инфаркта миокарда:

♦AV-блокада II-III ст. в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса, независимо от наличия симптоматики

♦ Периоды AV-блокады II-III ст. с симптомами

Показания к имплантации искусственного водителя ритма при СССУ

• Симптомный СССУ (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада)

• Синдром бради-тахикардии (пароксизмы суправентрикулярных аритмий, чередующиеся с синусовой брадикардией или асистолией)

• Асимптомный СССУ (ЧСС менее 40 в минуту в течение 30-60 с, паузы более 2,5 с)

Показания к имплантации кардиостимуляторов, автоматически распознающих и предотвращающих тахикардию

• Симптоматическая рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, купируемая кардиостимуляцией, в тех редких случаях, когда катетерная аблация и/или медикаментозная терапия не помогают контролировать аритмию или влекут за собой нежелательные побочные эффекты

• Продолжительная паузозависимая желудочковая тахикардия с удлинением интервала QT или без него, когда эффективность кардиостимуляции документированна

• Пациенты высокого риска с врожденным синдромом удлиненного интервала QT

Желудочковые тахикардии

Фибрилляция желудочков

Наиболее фатальной и неожиданной является первичная фибрилляция желудочков (ФЖ). Если электрическая дефибрилляция сердца не будет проведена в течение первых 5 - 7 мин, смерть неминуема. Отличить фибрилляцию от высокочастотной желудочковой тахикардии (ЖТ) или асистолии можно только по ЭКГ. Поэтому начальные реальные мероприятия при этих состояниях одинаковы.

Убедившись в том, что произошла остановка кровообращения, следует провести немедленно:

- прекардиальный удар в первые 30 сек; оксигенотерапия;

- наружный массаж сердца (НМС) и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ); их соотношение при сердечно- легочной реанимации (СЛР) 30 : 2, в синхронном режиме; если аппаратная ИВЛ, то НМС 100 и ЧД 10 в мин, в асинхронном режиме; разовый обьем 400 - 600 мл;

- немедленная несинхронизированная электродефибрилляция в первые 5 мин (ЭИТ, 360 Дж, 7 КВт) и только затем регистрация ЭКГ; продолжают СЛР в течение 2 мин, если ритм не восстановился - 2-й разряд 360 Дж и продолжают СЛР в течение 2 мин;

При сохранении на ЭКГ ФЖ, после 2-го разряда: адреналин в/в 1 мг. Затем 3-й разряд 360 Дж и продолжают СЛР в течение 2 мин. Далее адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин.

При сохранении на ЭКГ ФЖ, после 3-го разряда: амиодарон (Амиокордин) в/в 300 мг, 6 мл, в 20 мл 5% раствора глюкозы; затем, можно повторять после 3-х циклов СЛР по 150 мг, до 5 мг/кг/час, до 900 мг. При отсутствии амиодарона, но не после: лидокаин 1 мг/кг, можно повторять после 3-х циклов СЛР по 50 мг, до 3 мг/кг/час.

Схема: СЛР - 360 Дж - СЛР - 360 Дж - СЛР - адреналин -360 Дж - СЛР - амиодарон - 360 Дж - СЛР - адреналин - 360 Дж - СЛР .... до сохранения ФЖ.

После 3-х циклов возможно: в/в введение гидрокарбоната натрия 50 мл, 4% раствора; магния сульфата 2 г, 8 мл, 25% раствора; при гипотензии добутамина и дофамина.

После успешной дефибрилляции, СЛР показано введение амиодарона в/в капельно 1 мг/мин, до 5 мг/кг, и внутрь до 1200 мг/сут, затем по 200 мг, 3 р/сут. Затем, в условиях АИТ проводят терапию постреанимационной энцефалопатии: устранение гипотензии (Рефортан, Стабизол), нейропротекция (налоксон, магния сульфат, Тиоцетам), контроль сатурации, нормотермии, нормогликемии, уровня гематокрита и гемоглобина.