Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
glaziki352 / лекции / Лекция 4 мед=.doc
Скачиваний:
143
Добавлен:
10.02.2016
Размер:
119.3 Кб
Скачать

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Лекция № 4.

«ГЛАУКОМА. МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ.»

Для студентов 4 курса

Утверждено

На методическом совещании кафедры

« «____________ 2011 г.

Протокол № ___________________

Зав. кафедрой д.мед.н. Венгер Л.В.

Одесса – 2011 г.

ГЛАУКОМА. МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ.

ПАТОЛОГИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО

ДАВЛЕНИЯ_____________________________________

Глаукома в настоящее время является одной из основных причин слепоты и инвалидности по зрению. Частота глаукомы среди лиц старше 40 лет составляет около 1,5 %. Ежегодно глаукомой впервые заболевает 1 из 1000 лиц этой возрастной категории. В развитых странах около 15 % слепых потеряли зрение вследствие глаукомы. Несмотря на значительные достижения в лечении глаукомы, эта проблема ещё не решена. Самым эффективным является лечение в начальной стадии заболевания, поэтому раннее её выявление является актуальной задачей офтальмологии, в решении которой определённое участие должны принимать и врачи других специальностей. Очень важно уметь диагностировать острый приступ глаукомы и срочно направить больного в глазной стационар, так как в течение нескольких суток, иногда даже часов, может наступить необратимая слепота.

Механизмы регуляции внутриглазного

давления _______________________________________

В основе патогенеза глаукомы лежит нарушение регуляции внутриглазного давления (ВГД). Из анатомии известно, что глаз  замкнутое пространство, стенками которого являются три оболочки глаза (фиброзная, сосудистая и сетчатая), а содержимое  хрусталик, стекловидное тело, внутриглазная жидкость (камерная жидкость, водянистая влага).

Уровень ВГД определяют два фактора: упругость (ригидность) оболочек глаза, главным образом, склеры; объём содержимого глаза.

Первый фактор  величина относительно постоянная. Из составных частей второго фактора объём хрусталика и стекловидного тела  также относительно постоянные величины. Главное значение в регуляции ВГД имеют количество камерной влаги и изменение кровенаполнения внутриглазных сосудов. Камерная влага продуцируется отростками цилиарного тела. Она является источником питания бессосудистых прозрачных сред глаза. Выполнив свою функцию трофики, камерная влага поступает в пути оттока.

Основной путь оттока такой: камерная влага из задней камеры глаза через зрачок попадает в переднюю камеру, а затем оттекает через угол передней камеры. Угол передней камеры образуется спереди роговицей, сзади  корнем радужки, у вершины его находится цилиарное тело. Вершина угла закрыта трабекулой, состоящей из 10-15 слоёв пластин с большим количеством отверстий, которые образуют многоярусную систему щелей (фонтанновы пространства). Пройдя сквозь трабекулу, камерная влага попадает в склеральный синус (Шлеммов канал), который в виде узкой щели, как кольцо, расположен вокруг роговицы. От него через коллекторные канальцы (выпускники), в том числе водяные вены, камерная жидкость поступает в эписклеральные и интрасклеральные венозные сплетения. Трабекулу, Шлеммов канал, коллекторные канальцы называют дренажной системой глаза. Существуют также дополнительные пути оттока (увеосклеральные).

Постоянный уровень ВГД поддерживается активными и пассивными механизмами:

 активный: секреция камерной влаги (зависит от состояния гипоталамуса, кровенаполнения сосудов цилиарного тела);

 пассивный: состояние путей оттока, то есть состояние дренажной системы глаза.

Декомпенсацию ВГД могут вызывать:

 гипер- или гипосекреция камерной влаги;

 нарушение оттока из задней камеры в переднюю (задние синехии, зрачковый блок);

 патологические изменения дренажной системы, в основном, трабекулы и синуса.

Гидродинамика глаза  это так называемый медленный механизм регуляции ВГД. Для того чтобы предотвращать его быстрые колебания, которые могут наблюдаться даже при мигательных движениях, сжимании век, существует быстрый механизм  так называемый нервно-рефлекторный аппарат глаза, регулирующий внутриглазное давление, описанный С.Ф. Кальфа. Его суть заключается в том, что при быстром повышении ВГД раздражаются барорецепторы, которые есть в хориоидее, возникает рефлекс, который приводит к сужению сосудов, и часть крови вытесняется из глаза, за счёт чего ВГД снижается.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ_______________________

Пальпаторный метод оценки ВГД применяется в тех случаях, когда нельзя использовать инструментальный метод (заболевания роговицы, состояние после операции, травмы, острый конъюнктивит). Нормальное ВГД обозначается ТN.

Повышенное давление обозначается таким образом:

 (Т + 1)  глаз умеренно твёрдый, ВГД умеренно повышено;

 (Т + 2)  глаз твёрдый, ВГД высокое;

 (Т + 3)  глаз твёрдый, как камень, ВГД очень высокое.

Сниженное давление (гипотония) обозначается:

 (Т – 1)  глаз умеренно мягок, ВГД умеренно снижено;

 (Т – 2)  глаз мягкий, ВГД низкое;

 (Т – 3)  при нажатии на глаз палец не чувствует тургора, ВГД значительно снижено.

Инструментальная тонометрия может быть контактной и бесконтактной. Бесконтактные тонометры: пневмотонометр, флюктуационный тонометр. Наиболее распространён в Украине апланационный тонометр Маклакова (контактный).

Нормальный уровень ВГД (по Маклакову)  17-26 мм рт.ст.

Суточная тонометрия  измерение ВГД утром и вечером. В норме разница между двумя измерениями (амплитуда колебаний ВГД) не превышает 5 мм рт.ст.; утром ВГД выше, чем вечером.

Почасовая тонометрия  измерение ВГД каждые 3 часа в течение двух суток.

Эластотонометрия  измерение ВГД четырьмя тонометрами весом 5 г, 7,5 г, 10 г, 15 г с последующим вычерчиванием эластокривой (ЭК).

Нормальные показатели ЭК:

 начало (ВГД тонометром 5г)  ниже 20,0 мм рт.ст.;

 тонометрическое давление (ВГД тонометром 10г)  17-26 мм рт.ст.;

 конец ЭК (ВГД тонометром 15г)  не выше 30,0 мм рт.ст.;

 эластоподъём  длина ЭК (разница между ВГД тонометром 15г и ВГД тонометром 5г)  в норме  7-12 мм рт.ст.;

 характер ЭК  в норме  прямая, при патологии  изломанная или ступенчатая линия.

Тонография даёт количественные показатели, которые характеризуют состояние секреции, а также состояние оттока камерной влаги.

Нормальные показатели тонографии таковые:

 Р0 (истинное ВГД)  9-21 мм рт.ст. (в среднем, 15-17 мм рт.ст.);

 С (коэффициент лёгкости оттока)  0,14-0,60 мм3/мин на мм рт.ст.) (в среднем  0,2-0,3);

 Р0/С (коэффициент Беккера)  менее 100;

 F (минутный объём камерной влаги)  менее 4,5 мм3/мин (в среднем  1,9-2,2).

Нагрузочные (темновая, водно-питьевая, позиционная, компрессионная, закапывание мидриатиков) и разгрузочные (закапывание пилокарпина) пробы проводят при подозрении на глаукому только в условиях стационара.

Обязательным является метод исследования угла передней камеры  гониоскопия. Исследование проводится на щелевой лампе с помощью гониоскопа, который представляет собой систему зеркал и призм и позволяет заглянуть под лимб. В норме вид угла передней камеры при гониоскопии такой: роговица, переднее пограничное кольцо Швальбе, трабекула, Шлеммов канал, склеральная шпора, ресничное тело, корень радужки.

У детей исследования ВГД проводят под наркозом, принимая во внимание, что при этом ВГД снижается на 2-3 мм рт.ст. Можно измерять также ВГД во время глубокого медикаментозного сна или после одного пропущенного кормления.

ПАТОЛОГИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО

ДАВЛЕНИЯ_____________________________________

Не каждое повышение ВГД является глаукомой. Это может быть глазная гипертензия. У здоровых людей она возникает при нервном напряжении, страхе. Глазная гипертензия непродолжительная, без структурных и функциональных изменений глаз, без жалоб, симметричная на обоих глазах. Может наблюдаться у пожилых людей при интоксикациях, при длительном употреблении гормонов, кортикостероидов, у женщин  при климаксе. Лица с глазной гипертензией подлежат диспансерному наблюдению, так как в 10-15% случаев у них может возникнуть глаукома.

Глаукома  это такое повышение ВГД, которое сопровождается нарушением зрительных функций и изменением диска зрительного нерва (ДЗН).

Кардинальные признаки глаукомы: повышение ВГД, сужение поля зрения с носовой стороны, атрофия зрительного нерва (ЗН) с краевой (глаукоматозной) экскавацией.

Глаукома может быть врождённая и приобретённая (первичная и вторичная).

Врождённая глаукома или гидрофтальм (водянка глаза)

В зависимости от возраста ребёнка различают раннюю врождённую глаукому (возникает в первые 3 года жизни), инфантильную (возникает у детей в возрасте от 3 до 10 лет) и ювенильную (возникает в возрасте 11-14 лет).

Различают 3 клинические формы врождённой глаукомы:

1. Классическая (простая). Развивается в результате неполного рассасывания мезодермальной ткани в углу передней камеры.

2. Врождённая глаукома, сочетающаяся с аномалиями развития переднего отдела глаза (аниридия, колобома радужки). Причиной является дисгенез угла передней камеры.

3. Врождённая глаукома, сочетающаяся с нейрофиброматозом или ангиоматозом головы (энцефалотригеминальный ангиоматоз, синдром Стюрж-Вебера-Димитри).

Из-за непроходимости дренажной системы камерная влага накапливается в глазу. Склера, роговица, лимб у ребёнка эластичны, имеют склонность к росту, поэтому увеличение объёма содержимого глаза вызывает постепенное их растяжение, глаз увеличивается, достигая в конечной стадии очень больших размеров. Такое состояние называют буфтальм (бычий глаз). Гидрофтальм у 75 % детей двусторонний. Диагноз легко поставить в первые дни после рождения у 90 % больных детей.

Методы диагностики врождённой глаукомы следующие:

 боковое освещение, биомикроскопия (лимб, роговица, их размер, прозрачность);

 кератометрия;

 тонометрия (под общей анестезией или во время углублённого физиологического сна);

 УЗ  биометрия (длина переднезадней оси глаза, глубина передней камеры);

 офтальмоскопия.

Клиника

Для гидрофтальма характерны следующие признаки:

 растянутый лимб (до 2-3 мм, в норме 1 мм);

 большая роговица (в норме до 1 года  9 мм, в 1 год - 10 мм);

 глубокая передняя камера (в норме у младенца  1,5-2 мм);

 увеличение размеров переднезадней оси глаза (в норме, в среднем, 17 мм);

 повышение ВГД;

 низкое зрение;

 глазное дно  глаукоматозная атрофия зрительного нерва (сдвиг сосудистого пучка, краевая экскавация, бледный ДЗН).

При последующем растяжении роговицы возникают сначала единичные, а затем множественные разрывы задней пограничной пластинки (десцеметовой оболочки), полосчатые помутнения роговицы, появляются слезотечение, блефароспазм, застойная инъекция глазного яблока. Водянистая влага проникает в строму, вызывая отёк и помутнение глубоких слоёв роговицы. В поздних стадиях глаукомы формируются грубые эктазированные бельма роговицы, могут быть дистрофические изменения вплоть до трофических язв.

Гидрофтальм имеет 4 стадии:

1. Начальная стадия: диаметр роговицы  12-12,5 мм, переднезадняя ось глаза (ПЗО) – 18-19 мм. Глазное дно в норме.

2. Развитая стадия: диаметр роговицы  13-14 мм, ПЗО увеличена на 3-4 мм. На глазном дне  глаукоматозная экскавация, частичная атрофия зрительного нерва.

3. Далекозашедшая стадия: диаметр роговицы больше 14 мм, есть помутнение роговицы, ПЗО  22-25 мм. На глазном дне  атрофия и экскавация ДЗН.

4. Терминальная стадия: полная слепота, стафиломы склеры и роговицы, бельмо роговицы, полная атрофия зрительного нерва с экскавацией, ПЗО больше 25 мм.

Дифференциальный диагноз проводится с мегалокорнеа. При этом обращают внимание на размеры лимба, состояние глазного дна, данные тонометрии.

Лечение только оперативное: гониотомия с гониопунктурой, лазергониопунктура, синусотрабекулотомия, реконструктивная микрохирургия угла передней камеры. Операция проводится немедленно после установления диагноза.

Соседние файлы в папке лекции