ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Лекция № 4.
«ГЛАУКОМА. МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ.»
Для студентов 4 курса
Утверждено
На методическом совещании кафедры
« «____________ 2011 г.
Протокол № ___________________
Зав. кафедрой д.мед.н. Венгер Л.В.
Одесса – 2011 г.
ГЛАУКОМА. МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ.
ПАТОЛОГИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО
ДАВЛЕНИЯ_____________________________________
Глаукома в настоящее время является одной из основных причин слепоты и инвалидности по зрению. Частота глаукомы среди лиц старше 40 лет составляет около 1,5 %. Ежегодно глаукомой впервые заболевает 1 из 1000 лиц этой возрастной категории. В развитых странах около 15 % слепых потеряли зрение вследствие глаукомы. Несмотря на значительные достижения в лечении глаукомы, эта проблема ещё не решена. Самым эффективным является лечение в начальной стадии заболевания, поэтому раннее её выявление является актуальной задачей офтальмологии, в решении которой определённое участие должны принимать и врачи других специальностей. Очень важно уметь диагностировать острый приступ глаукомы и срочно направить больного в глазной стационар, так как в течение нескольких суток, иногда даже часов, может наступить необратимая слепота.
Механизмы регуляции внутриглазного
давления _______________________________________
В основе патогенеза глаукомы лежит нарушение регуляции внутриглазного давления (ВГД). Из анатомии известно, что глаз замкнутое пространство, стенками которого являются три оболочки глаза (фиброзная, сосудистая и сетчатая), а содержимое хрусталик, стекловидное тело, внутриглазная жидкость (камерная жидкость, водянистая влага).
Уровень ВГД определяют два фактора: упругость (ригидность) оболочек глаза, главным образом, склеры; объём содержимого глаза.
Первый фактор величина относительно постоянная. Из составных частей второго фактора объём хрусталика и стекловидного тела также относительно постоянные величины. Главное значение в регуляции ВГД имеют количество камерной влаги и изменение кровенаполнения внутриглазных сосудов. Камерная влага продуцируется отростками цилиарного тела. Она является источником питания бессосудистых прозрачных сред глаза. Выполнив свою функцию трофики, камерная влага поступает в пути оттока.
Основной путь оттока такой: камерная влага из задней камеры глаза через зрачок попадает в переднюю камеру, а затем оттекает через угол передней камеры. Угол передней камеры образуется спереди роговицей, сзади корнем радужки, у вершины его находится цилиарное тело. Вершина угла закрыта трабекулой, состоящей из 10-15 слоёв пластин с большим количеством отверстий, которые образуют многоярусную систему щелей (фонтанновы пространства). Пройдя сквозь трабекулу, камерная влага попадает в склеральный синус (Шлеммов канал), который в виде узкой щели, как кольцо, расположен вокруг роговицы. От него через коллекторные канальцы (выпускники), в том числе водяные вены, камерная жидкость поступает в эписклеральные и интрасклеральные венозные сплетения. Трабекулу, Шлеммов канал, коллекторные канальцы называют дренажной системой глаза. Существуют также дополнительные пути оттока (увеосклеральные).
Постоянный уровень ВГД поддерживается активными и пассивными механизмами:
активный: секреция камерной влаги (зависит от состояния гипоталамуса, кровенаполнения сосудов цилиарного тела);
пассивный: состояние путей оттока, то есть состояние дренажной системы глаза.
Декомпенсацию ВГД могут вызывать:
гипер- или гипосекреция камерной влаги;
нарушение оттока из задней камеры в переднюю (задние синехии, зрачковый блок);
патологические изменения дренажной системы, в основном, трабекулы и синуса.
Гидродинамика глаза это так называемый медленный механизм регуляции ВГД. Для того чтобы предотвращать его быстрые колебания, которые могут наблюдаться даже при мигательных движениях, сжимании век, существует быстрый механизм так называемый нервно-рефлекторный аппарат глаза, регулирующий внутриглазное давление, описанный С.Ф. Кальфа. Его суть заключается в том, что при быстром повышении ВГД раздражаются барорецепторы, которые есть в хориоидее, возникает рефлекс, который приводит к сужению сосудов, и часть крови вытесняется из глаза, за счёт чего ВГД снижается.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ_______________________
Пальпаторный метод оценки ВГД применяется в тех случаях, когда нельзя использовать инструментальный метод (заболевания роговицы, состояние после операции, травмы, острый конъюнктивит). Нормальное ВГД обозначается ТN.
Повышенное давление обозначается таким образом:
(Т + 1) глаз умеренно твёрдый, ВГД умеренно повышено;
(Т + 2) глаз твёрдый, ВГД высокое;
(Т + 3) глаз твёрдый, как камень, ВГД очень высокое.
Сниженное давление (гипотония) обозначается:
(Т – 1) глаз умеренно мягок, ВГД умеренно снижено;
(Т – 2) глаз мягкий, ВГД низкое;
(Т – 3) при нажатии на глаз палец не чувствует тургора, ВГД значительно снижено.
Инструментальная тонометрия может быть контактной и бесконтактной. Бесконтактные тонометры: пневмотонометр, флюктуационный тонометр. Наиболее распространён в Украине апланационный тонометр Маклакова (контактный).
Нормальный уровень ВГД (по Маклакову) 17-26 мм рт.ст.
Суточная тонометрия измерение ВГД утром и вечером. В норме разница между двумя измерениями (амплитуда колебаний ВГД) не превышает 5 мм рт.ст.; утром ВГД выше, чем вечером.
Почасовая тонометрия измерение ВГД каждые 3 часа в течение двух суток.
Эластотонометрия измерение ВГД четырьмя тонометрами весом 5 г, 7,5 г, 10 г, 15 г с последующим вычерчиванием эластокривой (ЭК).
Нормальные показатели ЭК:
начало (ВГД тонометром 5г) ниже 20,0 мм рт.ст.;
тонометрическое давление (ВГД тонометром 10г) 17-26 мм рт.ст.;
конец ЭК (ВГД тонометром 15г) не выше 30,0 мм рт.ст.;
эластоподъём длина ЭК (разница между ВГД тонометром 15г и ВГД тонометром 5г) в норме 7-12 мм рт.ст.;
характер ЭК в норме прямая, при патологии изломанная или ступенчатая линия.
Тонография даёт количественные показатели, которые характеризуют состояние секреции, а также состояние оттока камерной влаги.
Нормальные показатели тонографии таковые:
Р0 (истинное ВГД) 9-21 мм рт.ст. (в среднем, 15-17 мм рт.ст.);
С (коэффициент лёгкости оттока) 0,14-0,60 мм3/мин на мм рт.ст.) (в среднем 0,2-0,3);
Р0/С (коэффициент Беккера) менее 100;
F (минутный объём камерной влаги) менее 4,5 мм3/мин (в среднем 1,9-2,2).
Нагрузочные (темновая, водно-питьевая, позиционная, компрессионная, закапывание мидриатиков) и разгрузочные (закапывание пилокарпина) пробы проводят при подозрении на глаукому только в условиях стационара.
Обязательным является метод исследования угла передней камеры гониоскопия. Исследование проводится на щелевой лампе с помощью гониоскопа, который представляет собой систему зеркал и призм и позволяет заглянуть под лимб. В норме вид угла передней камеры при гониоскопии такой: роговица, переднее пограничное кольцо Швальбе, трабекула, Шлеммов канал, склеральная шпора, ресничное тело, корень радужки.
У детей исследования ВГД проводят под наркозом, принимая во внимание, что при этом ВГД снижается на 2-3 мм рт.ст. Можно измерять также ВГД во время глубокого медикаментозного сна или после одного пропущенного кормления.
ПАТОЛОГИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО
ДАВЛЕНИЯ_____________________________________
Не каждое повышение ВГД является глаукомой. Это может быть глазная гипертензия. У здоровых людей она возникает при нервном напряжении, страхе. Глазная гипертензия непродолжительная, без структурных и функциональных изменений глаз, без жалоб, симметричная на обоих глазах. Может наблюдаться у пожилых людей при интоксикациях, при длительном употреблении гормонов, кортикостероидов, у женщин при климаксе. Лица с глазной гипертензией подлежат диспансерному наблюдению, так как в 10-15% случаев у них может возникнуть глаукома.
Глаукома это такое повышение ВГД, которое сопровождается нарушением зрительных функций и изменением диска зрительного нерва (ДЗН).
Кардинальные признаки глаукомы: повышение ВГД, сужение поля зрения с носовой стороны, атрофия зрительного нерва (ЗН) с краевой (глаукоматозной) экскавацией.
Глаукома может быть врождённая и приобретённая (первичная и вторичная).
Врождённая глаукома или гидрофтальм (водянка глаза)
В зависимости от возраста ребёнка различают раннюю врождённую глаукому (возникает в первые 3 года жизни), инфантильную (возникает у детей в возрасте от 3 до 10 лет) и ювенильную (возникает в возрасте 11-14 лет).
Различают 3 клинические формы врождённой глаукомы:
1. Классическая (простая). Развивается в результате неполного рассасывания мезодермальной ткани в углу передней камеры.
2. Врождённая глаукома, сочетающаяся с аномалиями развития переднего отдела глаза (аниридия, колобома радужки). Причиной является дисгенез угла передней камеры.
3. Врождённая глаукома, сочетающаяся с нейрофиброматозом или ангиоматозом головы (энцефалотригеминальный ангиоматоз, синдром Стюрж-Вебера-Димитри).
Из-за непроходимости дренажной системы камерная влага накапливается в глазу. Склера, роговица, лимб у ребёнка эластичны, имеют склонность к росту, поэтому увеличение объёма содержимого глаза вызывает постепенное их растяжение, глаз увеличивается, достигая в конечной стадии очень больших размеров. Такое состояние называют буфтальм (бычий глаз). Гидрофтальм у 75 % детей двусторонний. Диагноз легко поставить в первые дни после рождения у 90 % больных детей.
Методы диагностики врождённой глаукомы следующие:
боковое освещение, биомикроскопия (лимб, роговица, их размер, прозрачность);
кератометрия;
тонометрия (под общей анестезией или во время углублённого физиологического сна);
УЗ биометрия (длина переднезадней оси глаза, глубина передней камеры);
офтальмоскопия.
Клиника
Для гидрофтальма характерны следующие признаки:
растянутый лимб (до 2-3 мм, в норме 1 мм);
большая роговица (в норме до 1 года 9 мм, в 1 год - 10 мм);
глубокая передняя камера (в норме у младенца 1,5-2 мм);
увеличение размеров переднезадней оси глаза (в норме, в среднем, 17 мм);
повышение ВГД;
низкое зрение;
глазное дно глаукоматозная атрофия зрительного нерва (сдвиг сосудистого пучка, краевая экскавация, бледный ДЗН).
При последующем растяжении роговицы возникают сначала единичные, а затем множественные разрывы задней пограничной пластинки (десцеметовой оболочки), полосчатые помутнения роговицы, появляются слезотечение, блефароспазм, застойная инъекция глазного яблока. Водянистая влага проникает в строму, вызывая отёк и помутнение глубоких слоёв роговицы. В поздних стадиях глаукомы формируются грубые эктазированные бельма роговицы, могут быть дистрофические изменения вплоть до трофических язв.
Гидрофтальм имеет 4 стадии:
1. Начальная стадия: диаметр роговицы 12-12,5 мм, переднезадняя ось глаза (ПЗО) – 18-19 мм. Глазное дно в норме.
2. Развитая стадия: диаметр роговицы 13-14 мм, ПЗО увеличена на 3-4 мм. На глазном дне глаукоматозная экскавация, частичная атрофия зрительного нерва.
3. Далекозашедшая стадия: диаметр роговицы больше 14 мм, есть помутнение роговицы, ПЗО 22-25 мм. На глазном дне атрофия и экскавация ДЗН.
4. Терминальная стадия: полная слепота, стафиломы склеры и роговицы, бельмо роговицы, полная атрофия зрительного нерва с экскавацией, ПЗО больше 25 мм.
Дифференциальный диагноз проводится с мегалокорнеа. При этом обращают внимание на размеры лимба, состояние глазного дна, данные тонометрии.
Лечение только оперативное: гониотомия с гониопунктурой, лазергониопунктура, синусотрабекулотомия, реконструктивная микрохирургия угла передней камеры. Операция проводится немедленно после установления диагноза.