ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

по дисциплине «Офтальмология»

для студентов 4 курса медицинского и международного факультетов

МОДУЛЬ №1 «Офтальмология»

Смысловой модуль № 1

Практическое занятие №3 «Рефракция и аккомодация глаза. Косоглазие»

Утверждено на методическом

заседании кафедры

«____»__________________ 2011 г.

Зав. кафедрой д.мед.н. Л.В. Венгер

Одесса – 2011 г.

1. Тема практического занятия: рефракция и аккомодация глаза. Косоглазие – 3 ч.

2. Актуальность темы

Учение о рефракции и аккомодации глаза тяжело переоценить. Формирование четкого изображения на сетчатке окружающих предметов, есть одной из главных условий нормального зрения. Ухудшение зрения вдаль или вблизи, которое обусловлено изменениями рефракции /преломляющей системы глаза/ и аккомодации в разные периоды жизни, происходят практически у всех людей. Знание клинической рефракции и аккомодации необходимы не только офтальмологу, а также врачу общего профиля с целью своевременной диагностики, лечение и профилактики патологических изменений в организме, которые проявляются изменениями органа зрения, или начинаются из-за них. Например, общее состояние или акушерские ситуации при прогрессирующей миопии. А также появлением разных офтальмологических осложнений, таких например как косоглазие.

3. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ.

1. Общие: ознакомиться с современным пониманием рефракции и аккомодации глаза, научиться устанавливать состояние рефракции и аккомодации, назначать коррекцию очками простых видов ее аномалий, осуществлять профилактику и лечение осложнений.

2. Воспитательные цели: ознакомиться с вкладом отечественных ученых в развитие учения о рефракции и аккомодации глаза, уметь объяснить больным необходимость своевременной коррекции аномалии рефракции и пресбиопии.

3.3 Конкретные: вследствие проведенного занятия необходимо

знать:

1. Анатомо-физиологические особенности преломляющих сред глаза, их возрастные изменения и физическую рефракцию.

2. Виды клинической рефракции, астигматизма, анизометропии, методы их определения, клиническую характеристику и принципы коррекции очками.

3. Современные методы коррекции и лечение основных видов клинической рефракции и их сочетаний.

4. Клинику, осложнение, диагностику, лечение и профилактику прогрессирующей миопии.

5. Особенности определения и коррекции аномалий рефракции у детей.

6. Особенности определения и коррекции аномалий аккомодации.

7. Особенности определения и лечение косоглазия.

3.4. На основе теоретических знаний по теме,

уметь:

1.Определить вид и силу очковых стекол пациента методом

нейтрализации с помощью набора корригирующих линз.

2.Определить вид и степень клинической рефракции с помощью набора корригуючих линз.

3.Назначить и выписать рецепт на очки при сферической аметропии.

4.Заподозрить и выявить грозные осложнения прогрессирующей миопии и дать лечебно-организационные рекомендации.

5.Определить вид и угол косоглазия методом Гиршберга.

4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки

( МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ)

№	Дисциплины	Знать	Уметь
	Предыдущие дисциплины Анатомия Физиология Физика	Строение оптических сред глаза и его оболочек Функции оптических сред глаза Элементы геометрической оптики глаза	Описать особенности строения Объяснить их функциональное различие Устанавливать физическую рефракцию и действие линз
	Последующие дисциплины Педиатрия Акушерство Хирургия	Заболевание связать с врожденными аномалиями рефракции Особенности ведения родов при аномалиях рефракции Современные методы лазерной микрохирургии	Назвать Объяснить особенности Рассказать особенности
	Внутрипредметная интеграция Анатомия Методы исследования Курация	Клиническая анатомия глаза Методы исследования глаза План обследования глазного больного	Объяснить жалобы больного Обследовать глазного больного Установить причину ухудшения зрения и назначить лечение

5. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

Рефракцию /физическую/ и другие оптические свойства прозрачных сред глаза и их влияние на зрительный анализатор изучает физиологическая оптика. Рефракцию и другие оптические свойства корригирующих методов и средств /очки, контактные, интраокулярные линзы/ и клинические эффекты их применения изучает офтальмологическая оптика. Рефракция – преломляющая сила такой оптической системы, через которую проходит свет, измеряется в диоптриях /Д/ и зависит от:

1/ коэффициентов преломления сред

2/ радиусов кривизны поверхностей

3/ расстояния между поверхностями

Схематический глаз Гульштранда – математическая модель нормального глаза, который применяется для оптических расчетов /т.к. реальные замеры сделать трудно/ с усредненными значениями констант оптических сред:

1. показатели преломления /n/ роговицы – 1.37; хрусталика - 1.38; водянистой влаги и склистого тела – 1.33.

2. радиусы кривизны /r/ роговицы – 7.8 мм, передней поверхности хрусталика – 10 мм, задний – 6 мм.

3. толщина роговицы – 0.5 мм, глубина передней камеры – 3 мм, толщина хрусталика – 3.6мм.

В целом физическая рефракция глаза 58.64 Д, а длина оси глаза – 24 мм. Рефракция роговицы и хрусталика 43 Д и 19 Д.

Редуцированный глаз Вербицкого – упрощенная модель схематического глаза, которая удобна для расчетов и имеет одну преломляющую поверхность – роговицу /r=6.8мм/ и одна преломляющая среда /n = 1.4/, рефракцию – 58.8 Д и длину 23.4мм. Эта модель имеет всего одну главную и одну узловую точки и два главных фокуса – передний и задний. Реальный глаз отличается от схематического не только значительной вариантностью показателей, но и значительной оптической погрешностью преломляющих элементов /физиологический астигматизм/, которая компенсируется оптическими /существование фокусного участка/ и сенсорными механизмами.

Клиническая рефракция  соотношение преломляющей силы глаза с длиной его оси /также измеряется в диоптриях/. Таким образом, в клинике важна не столько физическая рефракция, сколько положение главного фокуса относительно сетчатки, что определяет качество зрения и характеризуется дальнейшей точкой ясного зрения /punctum remotum, PR – наиболее отдаленная точка четкого зрения в покое аккомодации/. Таким образом, “осевой фактор”, связанный с ростом глаза, становится ведущим в процессе рефрактогенеза и развития осевой аметропии /отсутствие соразмерности/. У новорожденного размер глаза небольшой и его нормальная рефракция слабая – гиперметропия. С ростом ребенка увеличивается и размер глаза – рефракция становится соразмерной – эмметропической. Но при некоторых врожденных и патологических состояниях /дистрофия, интоксикация/ возникает ослабление фиброзной оболочки /склеры/, ее растяжение /частично из-за перегрузки аккомодационного аппарата/ и возникает значительное увеличение оси глаза, который сопровождается возникновением сильной рефракции – миопии /близорукость/. Которая при росте на 1Д за 1 год считается значительно прогрессирующей и нуждается в специальном лечении из-за тяжелых осложнений, которые могут привести к слепоте. Стабильные виды аметропии слабых степеней являются не патологией, а нормальными биологическими вариантами рефракционных колебаний.

Методы определения клинической рефракции делятся на субъективные – основанные на подборе корригирующего стекла /вид и сила которого дают наилучшее зрение и выявляет вид и степень аномалии рефракции, при этом помня, что при гиперметропии это стекло максимальное, а при миопии – минимальное/, и объективные – скиаскопия /теневая проба с помощью скиаскопических линеек/ и рефрактометрия / с помощью современных полуавтоматизированных приборов/. Особенности определения рефракции у детей – обязательно в условиях циклоплегии /паралича аккомодации/ 0.5 – 1% атропина сульфатом 2 раза в день 3-4 дня.

Коррекция аметропий – является основным средством лечения и профилактики осложнений, особенно при признаках декомпенсации /астенопия, спазм аккомодации и т.д./. Методы коррекции бывают оптические и хирургические. Средства оптической коррекции – сферические очки, контактные линзы, специальные линзы и очки для коррекции астигматизма /цилиндрические/, анизометропии /изейконические/, хирургической – современные рефракционные операции /кератотомия, кератопластика, экстракция хрусталика и имплантация интраокулярных линз  ИОЛ, эксимерлазерные операции/.

Основной принцип определения очков вдаль при сферической аметропии – компенсаторное соответствие силы линзы значению клинической рефракции /только у детей гиперметропов очки на 1Д меньше чем степень гиперметропии, так как она устанавливается в условиях циклоплегии/. При миопии, особенно прогрессирующей, также не желательно назначать полную коррекцию.

Для профилактики прогрессирования и возникновения осложнений необходимо раннее и активное выявления детей с аномалиями рефракции и аккомодации, их диспансеризация, лечение и реабилитация. В этом возрасте широко применяются методы функциональных тренировок и консервативного лечения. При отсутствии эффекта, особенно при прогрессирующей миопии рекомендованы склероукрепляющие операции.

Косоглазие – неправильное положение глаза, которое характеризуется отклонением одного из глаз от основной точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. Обратить внимание на виды косоглазия: содружественное и паралитическое, сходящееся и расходящееся, альтернирующее (косят поочередно оба глаза и сохраняется острота зрения обоих глаз высокой) и монолатеральное (косит постоянно один глаз, развивается амблиопия, снижается острота зрения) аккомодационное (в очках положение глаз исправляется до ортофории), частично аккомодационное (в очках угол косоглазия уменьшается) и неаккомодационное (в очках угол косоглазия не уменьшается). Гетерофория – скрытое косоглазие, возникающее из-за мышечного перенапряжения, и выявляется при наличии препятствия фузионному рефлексу. Обратить также внимание на правильную фиксацию предмета (центральной ямкой жёлтого пятна) и неправильную фиксация (парамакулярная, периферическая и др.).

В лечении косоглазия выделяют следующие этапы: 1.Коррекция 2.Плеоптика (борьба с амблиопией) 3.Ортоптика (выработка бинокулярного зрения)

4.Хирургическое вмешательство направлено на ослабление или усиление глазодвигательных мышц.