Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

защита интернатуры / Я / Клиническая фармакология антибиотиков

.docx
Скачиваний:
25
Добавлен:
10.02.2016
Размер:
33.18 Кб
Скачать

Антибиотики - продукты жизнедеятельности (или их синтетические аналоги и гомологи) живых клеток (бактериальных, грибковых, растительного или животного происхождения), избирательно подавляющие функционирование других клеток - микроорганизмов, опухолевых клеток и т.д. По химической структуре выделяют следующие основные группы антибиотиков: бетта-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы, монолактамы); макролиды и группа линкомицина, стероиды, тетрациклины, хлорамфеникол (левомицетин) и его препараты, аминогликозиды, пептидные антибиотики (полимиксины, ванкомицин), полиены, прочие (антибиотики различного химического строения – хлорамфениколь, рифампицин, даптомицин…).

По спектру действия их подразделяют на:

1. Антибиотики узкого спектра:

а) действующие преимущественно на грамположительную флору: 1-я и 2-я генерация пенициллинов, 1-я генерация цефалоспоринов, макролиды и линкомицин, стероиды - фузидиевая кислота (фузидин натрий);

б) действующие преимущественно на грамотрицательную флору: полимиксины, 4-я генерация пенициллинов (уреидопенициллины).

2. Антибиотики широкого спектра: тетрациклины, аминогликозиды, группа левомицетина, 3-я генерация пенициллинов, 2-я и 3-я и 4-я генерации цефалоспоринов, грамицидин.

3. Противогрибковые антибиотики: полиены, гризеофульвин и др.

Эффективность лечения зависит от вида возбудителя, концентрации антибиотика в крови и тканях, соблюдения всех принципов химиотерапии.

β-лактамні - а/б (в першу чергу пеніциліни та цефалоспорини) - бактерицидний ефект пов'язаний з порушенням утворення клітинної стінки. Основні небажані реакції – АР, які можуть носити перехресний характер з іншими β-лактамами. Можна комбінувати з аміноглікозидами та фторхінолонами через синергізм відносно грам(-) флори. Проте їх не можна змішувати в одному шприці або інфузійній системі (фізико-хімічна несумісність).

Тетрацикліни - а/б широкого спектру дії, значення яких загалом втрачено через ріст резистентності. Залишаються препаратами вибору при інфекціях, викликаних хламідіями (трахома, пситакоз, сальпінгіт, уретрит, венерична лімфогранульома), рикетсіями (в т.ч. Ку-лихоманка), бруцелами, спірохетами, в т.ч. B.burgdorferi (кліщовий бореліоз, або хвороба Лайма). Застосовують також при респіраторних та геніальних інфекціях, викликаних мікоплазмами, при вугровому висипі, інфекціях ротової порожнини, загостренні хр. бронхіту, лептоспірозі у пацієнтів з алергією до пеніциліну. Накопичуються у кістковій тканині, викликають забарвлення та пошкодження зубів. Тетрацикліни не можна призначати дітям до 8 років, вагітним та жінкам, що годують, пацієнтам з нирковою недостатністю (окрім доксицикліну), при ГЧ. Доксициклін, порівняно з тетрацикліном, має вищу біодоступність при прийомі п/о (знижується при одночасному прийомі препаратів заліза), більш довготривалий Т1/2 (призначають 1-2 р/добу) й він краще переноситься.

Аміноглікозиди - мають бактерицидну дію, активні переважно відносно аеробної грам(-) флори сімейства Enterobacteriaceae, причому до амікацину можуть бути чутливими багато штамів бактерій, резистентних до інших аміноглікозидів. Анаероби є резистентними. Стрептоміцин та канаміцин є активними відносно туберкульозних мікобактерій; гентаміцин, тобраміцин, нетилміцин і амікацин – відносно P.aeruginosa. Враховуючи резистентність пневмококів, аміноглікозиди (в т.ч. гентаміцин) не можна застосовувати для лікування позалікарняної П. Активність аміноглікозидів знижується при гіпоксії та ацидозі. Практично не всмоктуються у ЖКТ, вводять парентерально. Погано проникають через тканинні бар’єри, в легені, спино-мозкову рідину, жовч. Не метаболізуються, виводяться нирками. При нирковій недостатності кумулюються, необхідна корекція доз. Фармакокінетика є варіабельною, тому слід проводити терапевтичний лікарський моніторинг. Основними небажаними реакціями є нефротоксичність і ототоксичність, які найчастіше зустрічаються у дітей, людей похилого віку та при вихідному порушенні функції нирок і слуху. Можуть погіршувати нервово-м’язову передачу, не повинні призначатися пацієнтам з міастенією, на фоні та після введ. міорелаксантів. Застосовують при різноманітних інфекціях, в т.ч. нозокоміальних, викликаних аеробною грам(-) флорою; при підозрі на змішану етіологію – у поєднанні з β-лактамами і антианаеробними препаратами (лінкозаміди). Гентаміцин і стрептоміцин використовують також при бактеріальному ендокардиті (у поєднанні з пеніциліном чи ампіциліном).

Макроліди -мають бактеріостатичну дію й переважно активні відносно грам(+) коків (крім MRSA і ентерококів) та внутрішньоклітинних збудників (хламідії, мікоплазми, легіонели, кампілобактери). Грам(-) м/о сімейства Enterobacteriaceae P.aeruginosa і B.fragilis є резистентними. Серед макролідів помірну активність проти H.influenzae мають кларитроміцин і азитроміцин. Задовільно всмоктуються при пероральному прийомі (їжа знижує біодоступність) та розподіляються у багатьох тканинах і секретах (погано проникають через гематоенцефалічний бар’єр). Створюють високі тканинні й внутрішньоклітинні концентрації. Метаболізуються в печінці, виводяться, в основному, через ШКТ. При нирковій недостатності корекцію доз не проводять (виняток – кларитроміцин). Найчастіші небажані реакції – диспепсичні явища. АР спостерігаються рідко. При в/в введ. може розвиватися флебіт. Більшість ЛЗ (особливо еритроміцин і кларитроміцин) є сильними інгібіторами цитохрому Р-450, тому на фоні їх застосування ослаблюється біотрансформація й підвищується Спл ЛЗ, які метаболізуються у печінці (теофіліну, варфарину, циклоспорину та ін.). Також можливе подовження інтервалу QT. Застосовують при інфекціях верхніх та нижніх дихальних шляхів, шкіри і м’яких тканин, урогенітальних інфекціях та інфекціях ротової порожнини. Перевагами спіроміцину, кларитроміцину, азитроміцину, рокситроміцину, мідекаміцину і джозаміцину перед еритроміцином є покращена фармакокінетика, переносимість та менша кратність застосування.

Лінкозаміди - діють бактеріостатично переважно відносно грам(+) коків (крім MRSA та ентерококів) і анаеробної флори, в т.ч. B.fragilis. Резистентність має перехресний характер. У групі, іноді – і з макролідами. Лінкоміцин обмежено всмоктується із ШКТ, біодоступність при прийомі натще – 30%, після їди – 5%. Біодоступність кліндаміцину – близько 90%, не залежить від прийому їжі. Добре розподіляються (погано проходять через ГЕБ), накопичуються у кістках та суглобах. Екскретуються переважно через ШКТ, t1/2 не змінюються при порушенні функції нирок. Найпоширеніші небажані реакції – диспепсичні, можливий розвиток антибіотикоасоційованої діареї та псевдомембранозного коліту. Використовують як а/б резерву при інфекціях, викликаних стафілококами, стрептококами, і неспороутворюючими анаеробами; кліндаміцин – також при токсоплазмозі й хлорохінорезистентній малярії, зумовленої P.falciparum. Не застосовують при тяжких стафілококових інфекціях (сепсис, ендокардит) у зв’язку з бактеріостатичною дією.

Глікопептиди - мають бактерицидну активність відносно аеробних та анаеробних грам(+) бактерій (на ентерококи діють бактеріостатично). Застосовують при тяжких інфекціях, викликаних полірезистентними грам(+) коками, включаючи MRSA (метилен резистентний S.aureus), ентерококи та пеніцилінорезистентні пневмококи. (ванкоміцин, тейкопланін).

Нітроімідазоли - дуже активні відносно анаеробів та найпростіших. Ефективні для лікування антибіотикоасоційованого коліту, викликаного C.difficile. Метронідазол і тинідазол застосовують для ерадикації H.pylori при ВХШДК. Лікарські форми для місцевого застосування використовують при лікуванні вугрового висипу. Добре всмоктуються із ШКТ, метронідазол за неможливості прийому п/о можна вводити в/в. Добре розподіляються в організмі, проходять через ГЕБ. Метаболізуються в печінці, виводяться переважно з сечею, t1/2 не змінюються при нирковій недостатності, у новонароджених можуть збільшуватися до ≥ 1 доби. В цілому добре переносяться, небажані реакції виникають при призначенні у високих дозах. Орнідазол, на відміну від метронідазолу і тинідазолу, не викликає дисульфірамоподібну реакцію, оскільки не інгібує ацетальдегіддегідрогеназу.

Сульфаніламідні препарати - добре всмоктуються із ШКТ при прийомі натще, розповсюджуються в більшість органів та тканин, проникають через гематоенцефалічний бар’єр, частково метаболізуються в печінці, виділяються, в основному, нирками. При нирковій недостатності піддаються кумуляції.

Небажані реакції сульфаніламідів: висип, с-м Стівенса-Джонсона, с-м Лайела (найчастіше виникають при використанні препаратів довготривалої та наддовготривалої дії), кристалурія із можливим розвитком ГПН (особливо при застосуванні погано розчинних препаратів), порушення з боку системи крові (переважно у вигляді анемії та агранулоцитозу) та ін. Триметоприм менш токсичний, ніж сульфаніламіди.

Хіноліни - Їх поділяють на 4 покоління: нефторовані (І покоління) та фторовані (фторхінолони) хіноліни (ІІ-ІV покоління):

Класифікація хінолонів

І покоління

ІІ покоління

ІІІ покоління

ІV покоління

Налідиксова кислота

Піпемідова кислота

Оксолінова кислота

Норфлоксацин

Ципрофлоксацин

Офлоксацин

Пефлоксацин

Ломефлоксацин

Левофлоксацин

Спарфлоксацин

Моксифлоксацин

Геміфлоксацин

Гатифлоксацин

Протипоказання до застосування усіх ЛЗ – гіперчутливість. Нефторовані хінолони також протипоказані при тяжкій нирковій та/або ПеН, тяжкому церебральному атеросклерозі; фторхінолони – при годуванні груддю, дітям до 18 років (окрім інфекцій, що загрожують життю, за відсутності альтернативи). Небажані реакції. Анорексія, нудота, блювання, розлад смаку, рідко – діарея, головний біль, запаморочення, порушення сну, дуже рідко – судоми. Подовження інтервалу QT на ЕКГ (ризик розвитку аритмії); висип, кропивниця, АО, васкуліт, фотосенсибілізація; тендініт (ризик розриву ахілового сухожилля).

 

Нітрофурани - нітрофурантоїн (фурадонін) та фуразолідон активні відносно ряду грам(+) (стафілококи та ентерококи) та грам(-) (нітрофурантоїн активний відносно E.coli, більшість інших Enterobacteriaceae є стійкими або помірно стійкими) м/о. Фуразолідон, окрім цього, діє на лямблії та трихомонади. Із клінічно значимих збудників до нітрофуранів не чутливі MRSA, P.aeruginosa та більшість анаеробів. У зв’язку з особливостями фармакокінетики й високою частотою небажаних реакцій,

Начало формы

Принципы рациональной антибактериальной терапии

Антимикробная  терапия может быть двух видов – этиотропная и эмпирическая.

Этиотропная терапия - целенаправленное применение антибиотиков против установленного возбудителя заболевания, но чаще проводят эмпирическую терапию, то есть назначают препарат с учетом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и их наиболее вероятной чувствительностью к нему.

 При планировании и проведении антимикробной терапии следует руководствоваться следующими принципами:

* точная постановка диагноза, что включает установление локализации, степени тяжести инфекции, определения вида возбудителя (бактерии, грибы, вирусы), анализ сведений о предполагаемом или установленном возбудителе и его прогнозируемой или известной чувствительности к антимикробным препаратам. При проведении эмпирической терапии необходимо учитывать также сведения о вторичной резистентности (приобретенной).

*обоснованность назначения антимикробного препарата. При этом учитывают следующие условия:

  1. Специфичность действия в отношении предполагаемого или установленного возбудителя (предпочтительны препараты с узким спектром активности);

  2. Если заболевание вызвано несколькими возбудителями (предпочтительно или достоверно), следует назначать либо монотерапию, активным в их отношении препаратом, либо адекватную комбинацию препаратов;

* комбинированную терапию проводят также в случаях, когда необходим синергизм в отношении микроорганизмов, обладающих природной устойчивостью ко многим антимикробным препаратам (синегнойка, энтерококки);

* выбор оптимального типа антимикробного действия – при тяжелых инфекциях предпочтительнее препараты, вызывающие бактерицидный эффект, то есть гибель возбудителя;

* особенности фармакокинетики препарата, то есть способность проникать в очаг и создавать в нем терапевтическую концентрацию, а при инфекциях, вызываемых  внутри - клеточными патогенами – проникать в клетки макроорганизма;

прогнозирование возможных побочных эффектов;

* особенности пациента – возраст, масса тела, аллергологический и фармакологический анамнез, состояние почек и печени, беременность, лактация, прием других лекарственных средств;

* выбор рационального режима дозирования, то есть оптимальной разовой дозы, кратности и пути введения препарата. При инфекции легкой и средней тяжести – препарат назначают в средних терапевтических дозах и предпочтительно перорально. При тяжелых инфекциях  препарат назначают парентерально (лучше внутривенно). При угрожающих жизни инфекциях – только внутривенно в максимальных дозах;

* планирование сроков и методов оценки эффективности терапии. Эффективность оценивают на 2-3 день терапии;

если выбранный препарат эффективен, назначают полный курс лечения в соответствии с особенностями конкретной инфекции.

Часто после парентеральных введений и улучшения состояния пациента препарат начинают вводить внутрь (ступенчатая терапия).

Основным критерием для завершения антимикробной терапии служит клиническое выздоровление или улучшение состояния больного. В некоторых случаях используют результаты бактериологических исследований (при ИМВП, стрептококковом тонзиллофарингите).

Если при проводимой антимикробной терапии желаемый эффект не достигнут, следует исключить следующие причины:

  1. Ошибка в диагнозе;

  2. Ошибка в выборе препарата;

  3. Наличие лекарственных взаимодействий;

  4. Присоединение суперинфекции.

Показания к замене антибактериального препарата:

  • неэффективность препарата;

  • развитие побочных эффектов, угрожающих здоровью или жизни больного;

  • применение препаратов с кумулятивной токсичностью, для которых установлена определенная длительность применения (например, аминогликозидов).

 

Управление здравоохранения округа © 2010