защита интернатуры / Я / Туберкулез у детей
.docxТуберкулез у детей. Принципы диагностики, лечения, профилактики.
Клиническая картина полиморфна. Могут поражаться все органы и системы вследствие бактериемии. У детей чаще всего встречается первичный туберкулез, протекающий обычно бессимптомно. Первые клинические признаки чаще развиваются через 1—6 месяцев после инфицирования. Они характеризуются отсутствием локальных поражений, превалированием симптомов общей интоксикации, наклонностью к генерализации инфекции, распространением преимущественно лимфогенным путем с образованием очагов легочной и вне-легочной локализации, поражением лимфатической системы, высокой чувствительностью органов и тканей ребенка к микобактериям туберкулеза и продуктам их распада, наклонностью организма к гиперергическим воспалительным реакциям. Обязательно обращают внимание на наличие в клинической картине замедления темпов роста, дефицита массы тела, длительного кашля, утомляемости, анорексии, ночных потов, субфебрилитетов, сосудистого рисунка в надлопаточной области, полилимфаденопатии.
Туберкулезная интоксикация обычно проявляется синдромом общей интоксикации, микрополиаденией, гепатолиенальным синдромом, дефицитом массы тела на фоне виража туберкулиновых проб.
Клинигеские формы туберкулеза у детей:
-
Врожденный туберкулез.
-
Туберкулез органов дыхания (85,3%):
-
первичный туберкулезный комплекс (до 13,2%);
-
туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (71,2%);
-
диссеминированный туберкулез легких (до 6%);
-
туберкулезный плеврит (до 12,7%);
— очаговый туберкулез легких (ранняя форма вторичного туберкулеза — 88,4%, первичного генеза до 30%);
-
инфильтративный туберкулез легких;
-
казеозная пневмония;
-
туберкулема легких;
-
кавернозный туберкулез.
3. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС (менингит, менингоэнцефалит).
-
Туберкулез периферических лимфоузлов.
-
Туберкулез других органов и систем.
Тяжелое течение туберкулеза отмечается у детей грудного и раннего возраста. В дошкольном и младшем школьном возрасте — течение заболевания более благоприятное. Для подростков характерен туберкулез вторичного периода.
Диагностика.
-
Рентгенологическое исследование: выявление увеличенных лимфатических узлов, участков инфильтрации, деструкции и кальцинации в легочной ткани, изменений во внутригрудных, внутрибрюшинных, шейных лимфатических узлах, увеличения селезенки. Для уточнения изменений в легких большое значение имеет компьютерная томография органов грудной клетки.
-
Ультразвуковая диагностика позволяет выявить увеличение размеров и изменение эхоструктуры лимфатических узлов, печени, селезенки, почек.
3. Кожные туберкулиновые пробы.
Пробу Манту проводят ежегодно. Внутрикожно вводят 2ТЕ туберкулина, затем через 48 и 72 ч оценивают папулу, образовавшуюся на месте введения препарата. Диаметр папулы до 5 мм расценивают как отрицательную пробу, от 5 до 9 мм — сомнительную, более 10 мм — положительную.
Для уточнения данных пробы Манту проводят градуированную пробу Пирке.
Важно проводить оценку проб Манту в динамике. Увеличение папулы при пробе Манту на 5 мм и более по сравнению с предыдущим исследованием расценивают как вираж туберкулиновых проб и назначают углубленное обследование.
4. Бактериологическое исследование: посевы мокроты, мочи, промывных вод желудка, бронхов на ВК.
-
Серологические исследования. РИГА, РИФ с туберкулезным антигеном.
-
Бронхоскопия.
-
Спинномозговая пункция при туберкулезном менингите.
8. Бактериоскопия мокроты, мочи, спинномозговой жидкости, промыв- ных вод желудка и бронхов на ВК.
9. Анализ крови: лимфоцитоз, повышение СОЭ.
10. Анализ мочи: микрогематурия при поражении почек. Особое внимание уделяют обследованию детей, принадлежащих к группе высокого риска:
-
родители (и другие взрослые), контактировавшие с больным туберкулезом;
-
дети или их родители, проживающие (или проживавшие) в странах, где распространен туберкулез;
-
лица, у которых на рентгенограммах обнаруживают изменения, характерные для туберкулеза,
-
лица, у которых имеются клинические признаки туберкулеза;
-
дети с выявленной ВИЧ-сероположительной реакцией;
-
дети с иммуносупрессией;
-
лица с медицинскими факторами риска: сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, плохим питанием;
-
подростки, находящиеся в местах заключения;
-
дети, часто вступающие в контакт с ВИЧ-инфицированными взрослыми; бездомные; лица, употребляющие наркотики; нищие; лишенные медицинской помощи жители городов; люди, проживающие в домах престарелых и получающие там уход; сезонные работники ферм.
Лечение. Госпитализация в специализированное отделение.
-
Диета, превышающая суточную потребность по калорийности на 10—15%, в соотношении белков 20%, жиров 30%, углеводов 50%.
-
Специфическая антибактериальная терапия обычно комбинированная и проводится в течение 6—12 месяцев:
-
препаратами, воздействующими на вне- и внутриклеточно расположенные бактерии (изониазид, рифампицин, пиразинамид);
-
препаратами средней эффективности (этамбутол, стрептомицин, кана-мицин, циклосерин);
— препаратами низкой эффективности (ПАСК, тибон).
3. Санаторный этап лечения.
4. Противорецидивные курсы химиотерапии. Противоэпидемические и профилактические мероприятия.
1. Изоляция больного.
2. Заключительная дезинфекция с использованием хлорсодержащих пре- паратов.
-
Химиопрофилактика (фтивазид).
-
Вакцинопрофилактика (вакцинация, ревакцинация BCG).
-
Диспансерное наблюдение:
-
первая группа — больные, получающие основной курс химиотерапии (1-2 года);
-
вторая группа — больные с затихающим активным туберкулезом (1-2 года);
— третья группа — неактивная (1—3 года).