Післяпологова кровотеча

Післяпологова кровотеча — втрата крові понад 500 мл після піхвових пологів або понад 1000 мл після кесаревого розтину. Вітчизняні акушери-гінекологи визначають післяпологову кровотечу (патологічну післяпологову крововтрату) як крововтрату > 0,5 % маси тіла жінки.

Масивною вважається кровотеча понад 20 % ОЦК (>1-1,2 л). Масивна післяпо­логова кровотеча — основна причина гіпотензії матері в гестаційному періоді — є од­нією із провідних причин материнської смертності.

Рання післяпологова кровотеча — післяпологова кровотеча, що виникає протягом 24 год після пологів.

Пізня післяпологова кровотеча виникає пізніше 24 год після пологів.

Найбільш частими причинами післяпологових кровотеч є атонія (гіпотонія) мат­ки, затримка продуктів концепції (частин плаценти й оболонок), травми пологових шляхів, . Менш частими причинами є низька імплантація плаценти (в нижньому матковому сегменті, який має меншу контрактильну здатність) і дефекти коагуляції. Застосування акушерських щипців і вакуум-екстракції збільшує ризик травми шийки матки і піхви.

Протягом з'ясування причини кровотечі пацієнтці проводять інтенсивну інфузійну терапію і підготовку до гемотрансфузії. Якщо крововтрата перевищує 2-3 л, у хворої може виникнути коагулопатія споживання — ДВЗ-синдром, який потребує переливання факторів згортання крові та тромбоцитів.

У рідкісних випадках, які супроводжуються значною гіповолемією та гіпотензією, може розвинутись інфаркт гіпофіза (синдром Шихана). У цих пацієнток можуть у по­

дальшому розвиватись агалактія (відсутність лактації) внаслідок різкого зменшення або відсутності продукції пролактину або вторинна аменорея внаслідок недостатності чи відсутності гонадотропінів.

Розрыв матки

Розрив матки може спостерігатися у 0,5-1 % пацієнток з попереднім рубцем на матці та в 1:(15 000-20 000) жінок з інтактною маткою. Розрив матки може бути трав­матичним (ускладнені пологи, оперативне піхвове розродження) і спонтанним (по рубцю). Це ускладнення виникає при пологах, але кровотеча може розвинутися в післяпологовому періоді. Розрив матки є рідкісним у жінок, що не народжували (мат­ка першороділі є «стійкою» до розриву). Фактори ризику розриву матки включають попередню маткову хірургію, екстракцію плода при тазових передлежаннях, клінічно вузький таз (диспропорція між голівкою плода і тазом матері), збільшення кількості пологів у анамнезі. Класичними клінічними симптомами розриву матки є гострий аб­домінальний біль і відчуття «розриву у животі». Лікування полягає у терміновій лапа­ротомії, відновленні розриву, а в разі неможливої хірургічної корекції — гістеректомії.

Гіповолемічний (геморагічний) шок

Патогенез. Гіповолемічний шок внаслідок кровотечі має кілька стадій. На почат­ку масивної кровотечі знижується середній АТ, ударний об'єм, центральний веноз­ний тиск і тиск заклинювання легеневих капілярів.

Виділення катехоламінів при кровотечі призводить до генералізованого зростання тонусу вену - ці зміни супроводжуються компенсаторним зростанням ЧСС, системного і легеневого судинного опору і контрактильної здатності серця. Крім того, відбувається перерозподіл серцевого викиду і загального об'єму крові за рахунок селективної керованої ЦНС констрикції артері­ол. Це призводить до зменшення перфузії нирок, селезінки, шкіри і матки внаслідок відносної підтримки кровотоку в серці, головному мозку і надниркових залозах — органах, які мають ауторегуляцію власного кровотоку.

Якщо дефіцит ОЦК перевищує 25 %, компенсаторні механізми звичайно є неадек­ватними для підтримки серцевого викиду і АТ. Отже додаткова, навіть невелика, кро­вовтрата призводить до швидкої клінічної декомпенсації.

Оцінка крововтрати. Візуальна оцінка крововтрати використовується найбільш часто, але вона є надзвичайно неточною (до 1/2 від справжньої крововтрати). Після крововтрати в 1000 мл гематокрит зменшується тільки на 3 об'ємних проценти протягом першої години. Згідно з величиною крововтрати, розрізняють 4 ступені геморагічного (гіповолемічного) шоку (табл. 20.4).

Найбільш точну оцінку крововтрати здійснюють відповідно до діурезу хворої. Нир­ковий кровотік є надзвичайно чутливим до змін ОЦК і, за відсутності застосування діуретиків, відбиває ступінь перфузії нирок та інших життєво важливих органів. Отже, діурез повинен підтримуватись у межах 30-60 мл/год. При масивних крово­течах введення постійного сечового катетера є необхідним.

Відновлення крововтрати. При підозрі на значну крововтрату необхідно швид­ко усунути причину, швидка катетеризація щонайменше 1 або 2 вен із застосуванням катетерів великого калібру для введення кристалоїдів і крові, підготовка операційної, хірургічної бригади і анестезіолога. Кристалоїди звичайно використовуються для початко­вого відновлення ОЦК, початкова інфузія кри­сталоїдів повинна проводитись у співвідношенні 3:1 відповідно до величини крововтра­ти. За даними останніх досліджень, застосування колоїдних розчинів і альбуміну замість кристалоїдів при гіповолемічному шоку збільшує летальність хворих у 4-6 разів. При гострій кровотечі швидку гемотрансфузію виконують при зменшенні гема­токриту < 25 об'ємних процентів і зменшенні гемоглобіну < 70-80 г/л.

Відновлення компонентів крові шляхом трансфузії компонентів крові.

Дилюційна коагулопатія. При масивній крововтраті та відновленні ОЦК кристалоїдними розчинами і кров'ю відбувається виснаження тромбоцитів і розчинних фак­торів коагуляції, що за клінічними ознаками не відрізняється від дисемінованої внутрішньосудинної коагулопатії (ДВЗ-синдрому). Це порушує гемостаз і збільшує кро­вовтрату. Дилюційна коагулопатія може розвинутися внаслідок інфузії значної кількості кристалоїдів або крові (> 5 флаконів) без адекватного відновлення факторів згортання крові.

З метою оцінки стану системи коагуляції визначають:

1. протромбіновий час;

2. частковий тромбопластиновий час;

3. кількість тромбоцитів;

4. рівень фібриногену і продуктів деградації фібриногену.

Найбільш частим дефектом коагуляції у жінок із масивною крововтратою і кілько­ма гемотрансфузіями є тромбоцитопенія. Враховуючи, що цільна кров має дефіцит факторів V, VIII, XI і тромбоцитів і всі розчинні фактори коагуляції в ній відсутні, тяжка коагулопатична кровотеча без відновлення факторів коагуляції може також спричинювати гіпофібриногенемію, уповільнення протромбінового і часткового тром-бопластинового часу

При акушерській кровотечі кількість тромбоцитів повинна підтримуватися вище 50 000/мл шляхом інфузії тромбоцитарної маси. Зменшення рівня фібриногену < 1г/л або значне уповільнення протромбінового або часткового тромбопластинового часу при кровотечі є показанням для переливання свіжозамороженої плазми дозою 10­15 мл/кг маси тіла. При продовженні кровотечі та зменшенні рівня фібриногену по­казане швидке введення 750 мл кріопреципітату, що призводить до підвищення рівня фібриногену в плазмі крові понад 1 г/л.