защита интернатуры / Cаша / Неотложные состояния в неврологии
.docxСиндром внезапного нарушения сознания (обморок, коллапс, кома неуточненного генеза)
-
Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии – в нейрохирургическое отделение. Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно.
-
Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций:
-
А) дыхания - санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку
-
Б) кровообращения - при падении артериального давления - капельное введение 1000–2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или 400–500 мл декстрана
-
Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.
-
Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля.
-
Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза
-
Дифференциальная диагностика и борьба с гипогликемией, являющейся патогенетическим звеном ряда коматозных состояний.
-
Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление.
Отёк головного мозга.
-
Производится устранение нарушенных витальных функций организма (нормализация внешнего дыхания, коррекция при необходимости уровня АД). Мероприятия по снижению АД не должны ухудшать перфузионное давление!
-
Форсированный диурез осуществляется по дегидратационному типу (выведение жидкости превышает введение). Используется 20% раствор маннитола из расчета 1–1,5 г/кг/сут, 10% р-р альбумина 100 мл
-
Устранение повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера: дексаметазон первоначально 10–12 мг в/в, затем по 4 мг через 6 ч в/м; преднизолон в дозе 60–90 мг в/в 2–3 раза в день.
-
Коррекция артериальной гипертензии.
-
Купирование психомоторного возбуждения: диазепам (реланиум, сибазон)
-
Купирование гипертермического синдрома. Возможно применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), например парацетамола, а также физических методов снижения температуры тела (лед на магистральные сосуды, оборачивание холодной простыней, растирание водно-спиртовым раствором и др
Эпилепсия
-
Для профилактики травматизма больного и обеспечения доступа к периферической вене необходима мягкая, но надежная фиксация конечностей.
-
Сразу понадобится надежный доступ к вене (для начала – лучше всего периферический мини катетер, далее – решить вопрос о необходимости центрального венозного катетера).
-
Как только появился доступ к вене – ввести в/в 10 мг диазепама (реланиума, сибазона, седуксена). У значительной части пациентов удается купировать эпистатус 1-2-кратным болюсным внутривенным введением 10-30 мг диазепама, у остальных пациентов введение этого препарата дает хотя бы несколько минут передышки: пациенту – для разрыва порочного круга (припадки – гипоксия), а персоналу – для организации дальнейших лечебных мероприятий, если припадки продолжаются.
-
При наличии признаков гипоксии и травм ротовой полости – немедленно восстановить проходимость дыхательных путей и любыми путями (вплоть до ИВЛ под миорелаксантами) начать устранение гипоксии.
-
Установить уретральный мочевой катетер Фоли.
-
Начать регистрацию состояния пациента и проводимых мероприятий в листе интенсивной терапии, по принятой в данном подразделении форме.
Спинномозговая травма
-
Поддержка и оптимизация дыхания и кровообращения.
-
Иммобилизация позвоночника с помощью специальных импровизированных шин, воротников, корсетов для предотвращения дополнительного повреждения спинного мозга и его корешков, и сосудов при транспортировке.
-
При развитии дыхательной недостаточности в результате повреждения шейного или верхнегрудного отделов позвоночника показана интубация, предпочтительнее через нос. При невозможности интубации проводится трахеостомия и крикотиреотомия с искусственной вентиляцией легких.
-
При артериальной гипотензии надо провести экстренную дифференцировку повреждения симпатических путей с гиперволемическим шоком в результате кровотечения (первый сопровождается брадикардией, последний – тахикардией). При артериальной гипотензии в целях улучшения венозного возврата ногам больного придается возвышенное положение, вводятся кристаллоидные и коллоидные растворы, вазотоники (желательно поддерживать уровень САД выше 90 мм рт.ст.).
-
Массивная кортикостероидная терапия, начиная с первых 3-х часов после травмы: преднизолон в дозе 30 мг/кг в/в капельно в течение 30 мин, затем 5,4 мг/кг/ч в течение последующих суток. Катетеризация мочевого пузыря при наличии задержки мочеиспускания или парадоксальной ишурии.
Мистенический криз.
-
Необходимо обеспечить адекватное дыхание с помощью принудительной ИВЛ.
-
Глюкокортикостероидные препараты. Наиболее эффективно применение пульс-терапии 1000 мг метилпреднизолона в/в капельно, после которой рекомендуется использовать ежедневный прием преднизолона.
-
Антихолинэстеразные препараты. Чаще применяют парентеральное введение. Прозерин вводится п/к от 1,5 до 2,5 мл, для уменьшения нежелательных эффектов вводят атропин 0,2–0,5 мл 01% раствора.
-
Проведение плазмафереза или плазмасорбции.
-
Иммуноглобулины
-
Обязательны препараты калия: хлорид калия до 30 мл 10% раствора в день или по 1 г 2-3 раза в день
Холинэргический криз
-
При наличии показаний – ИВЛ.
-
Отмена антихолинестеразных препаратов.
-
Атропина сульфат в/в по 0,5–1,0 мл 01% раствора, затем повторно п/к через 1–1,5 ч по 1 мл до появления мидриаза и сухости во рту.
-
Реактиватор холинэстеразы дипироксим – 1 мл 15% раствора п/к или в/м. Повторно та же доза вводится через 1 час.
-
Симптоматическая терапия.