ONKO_V / лекции по онкологии / Избр.лек.т.1.укр

ЛЕКЦІЇ з клінічної онкології

Том 1

Пухлини травного тракту

Донецьк, 2006

Лекції з клінічної онкології. Том. 1. (Пухлини травного тракту). Учбовий посібник для студентів 5%6 курсів, інтернів та сімейних лікарів.

За редакцією академіка академії медичних наук України профе% сора Бондаря Г. В.

Колектив авторів: професор Попович О. Ю., професор Думан% ський Ю. В., професор Яковець Ю. І., професор Башеєв В. Х., доцент Крюков М. В., доцент Кравцова В. Н.

Перший том навчального посібника «Лекції з клінічної онкології» присвячений найбільш розповсюдженим пухлинним захворюванням травного тракту: раку губи, язика і слизової рота, стравоходу, шлун% ка, підшлункової залози і товстої кишки.

Лекції написані відповідно до вимог програми викладання онко% логії і містить необхідну інформацію про розповсюдження, причини розвитку, клінічні прояви, класифікацію, сучасні методи діагностики і лікування пухлин.

Особливу увагу приділено питанням ранньої діагностики і профі% лактики раку, тактиці диспансерного спостреження за пацієнтами груп ризику і методам скринінгу. Наведені найбільш значущі істо% ричні факти і досягнення вітчизняних учених у розвитку методів хірургічного лікування пухлин травного тракту.

«Лекції з клінічної онкології» призначені як навчальний посібник для студентів, інтернів, сімейних лікарів і лікарів загальної профілак% тики.

Технічна та літературна редакція Зубкової Т. І.

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ГУБИ, ЯЗИКА І СЛИЗОВОЇ ПОРОЖНИНИ РОТА

ВСТУП

Голова і шия є найважливішими зонами людського тіла. Анатомія і фізіологія органів, розташованих у цій зоні, явля% ють собою унікальний комплекс. Виконання основних функцій

– зір, нюх, мова, жування, ковтання – залежать від спільної, злагодженої роботи цих органів. Виходячи з цього, метою спеціального лікування пухлинної патології органів голови і шиї є не тільки рятування пацієнта від захворювання, але і збереження або відновлення якості життя.

Торкаючись безпосередньо раку губи і слизової порожнини рота, слід зазначити, що пухлини цієї локалізації мають невелику питому вагу серед інших пухлин людського організму. Не менш, ніж у 50% цих хворих процес локалізується на язиці, значно рідше пухлинний процес уражає дно порожнини рота, щоки, альвеолярний край верхньої щелепи, альвеолярний край нижньої щелепи, піднебіння. Злоякісні пухлини губи переважно (у 92%95%) уражають нижню губу.

Захворюваність

Епідеміологічні дослідження, що проводилися зарубіж% ними і вітчизняними онкологами, виявили суттєве розход% ження захворюваності населення на рак порожнини рота в окремих регіонах. Як відомо, до числа регіонів з високою захворюваністю на рак цієї локалізації входили Індія, Па% кистан, Шрі%Ланка, деякі країни Ближнього Сходу, Фран% ція, Білорусія, Таджикистан, Узбекистан, Киргизія.

Рак органів порожнини рота зустрічається в чоловіків у

2

3

5%7 разів частіше, ніж у жінок. Однак, це співвідношення

вСША — 4:1, в Англії — 3:1, а в Норвегії і Фінляндії — 1:1. Найчастіше хворіють 60%70%річні, рівень захворюваності починає зростати після 40 років і знижується після 80.

ВУкраїні в цілому, захворюваність на злоякісні пухлини слизової оболонки порожнини рота і глотки складає 9 — 10 випадків на 100 тисяч населення. У поліклініках звернення хворих досить не однакове в різних регіонах нашої країни і складає, приблизно, 0,3%2,5%.

Найвищі показники захворюваності в Одеській (13,2), Черкаській (13,0) і Вінницькій (13,0) областях, а найнижчі

– у Чернівецькій (6,1), Донецькій (6,5) і Львівській (6,5). Причому, у жінок цей показник складає 2,6, а в чоловіків

– 16,3 випадки, тобто більш, ніж у 6 разів частіше. У 1998 році в Україні захворюваність складала лише 12,4 випадків

вчоловіків і 1,46 – у жінок. Очевидна негативна динаміка. Найбільша кількість хворих – особи у віці 50%70 років, однак рак слизової оболонки порожнини рота досить часто зустрічається і в осіб більш молодшого віку.

Етіологія

До етіологічних факторів, що мають певне значення у виникненні раку слизової порожнини рота, губи і язика, належать:

—тривалий вплив несприятливих метеорологічних фак% торів (сонячна радіація, вітер, коливання температури, іоні% зуючі впливи),

—вплив ендо% і екзогенних канцерогенів, шкідливі звич% ки (паління, вживання міцних алкогольних напоїв, гострих приправ і гарячої їжі, жування насу, бетелю і т.і.),

—травмування слизової неякісними зубними протезами, гострими краями зубів, коронок; тиск мундштуком трубки, сигарети; прикушування; місцевий вплив канцерогенів тю% тюну, сполук миш’яку, ртуті, рідких смол, продуктів пере% гонки нафти.

—вірусні інфекції (Herpes zoster);

—запальні і грибкові захворювання червоного обвідка

губ;

—хронічні захворювання ШКТ, печінки;

—дефіцит в їжі бета%каротинів, вітамінів А,Е,С, Ризик виникнення раку порожнини рота у людей, які

палять, в 2%3 рази вищий, ніж у тих, котрі не вживають тютюну, а у тих, хто викурює більше пачки сигарет за день, ризик зростає у 10 разів. Висока захворюваність на рак зазначених локалізацій пов’язується з широким розповсюд% женням серед населення ряду регіонів планети шкідливої звички вживання насу, бетелю і подібних сумішей, які чинять подразнюючу і пошкоджуючу дію на слизову обо% лонку. Цією причиною пояснюється той факт, що в Індії рак орофарингеальної локалізації займає 1%е місце серед усіх злоякісних пухлин.

Однак, викликає тривогу той факт, що захворювання на пухлини цієї локалізації мають виразну тенденцію до росту.

Суттєва роль у виникненні раку порожнини рота нале% жить також передпухлинним захворюванням, наприклад, лейкоплакії, що є результатом хронічного пошкодження слизової оболонки. Еритроплакія характеризується поверх% невими плямами червоного кольору і малігнізується майже в 40% випадків. Частота малігнізації лейкоплакії пов’язана із ступенем дисплазії (низьким, середнім, високим) і при високому ступені в 24% випадків призводить до розвитку плоскоклітинного раку.

Передракові захворювання

Передракові захворювання губи можна умовно розділити на дві великі групи: облігатні передраки з частотою маліг% нізації 15%30% (бородавчастий передрак, обмежений гіпер% кератоз, хейліт Манганотті) і факультативні передраки (верукозна лейкоплакія, кератоакантома, шкірний ріг, па% пілома з озлоякісненням, ерозивно%виразкова і гіперкера%

4

5

тозна форми червоного вовчака і червоного плоского ли% шаю, постпроменевий хейліт), імовірність малігнізації яких не перевищує 6%10%.

Фоновими процесами для раку губи є : плоскі лейкоп% лакії, хронічні виразки і тріщини губ, атмосферний та актинічний хейліти. Найчастіше зустрічаються обмежений гіперкератоз – ділянки лейкоплакії з плоскими або рогови% ми виступами і папіломи з ворсинчастою чи шорсткуватою поверхнею, іноді покритою роговими масами (папілома зі зроговінням).

Порожнина рота добре доступна для огляду й ощупуван% ня, що є сприятливою умовою для ранньої діагностики передракових станів і раку. Серед передракових захворю% вань порожнини рота найчасті%шими є:

—лейкоплакія – плоскі, білуватого забарвлення ділянки слизової оболонки, гладкі і м’якої консистенції при паль% пації; плоскі лейкоплакії іноді можуть не змінюватися протягом багатьох місяців;

—лейкокератоз – розростання плоского епітелію, повер% хневі шари якого мають схильність до зроговіння, а глибокі

–до розростання поліморфних клітин з мітозами, при огляді – це, як правило, різної форми і величини білуваті плями, які трохи піднімаються над слизовою оболонкою язика, щоки і м’якого піднебіння, щільнуватої консистенції із шорсткуватою поверхнею, у ряді випадків з бородавчас% тими розростаннями, тріщинами і виразками, дуже підоз% рілими на рак.

—папіломатоз – сосочкові розростання сполучної тка% нини з великою кількістю судин, зовні покриті багатоша% ровим плоским епітелієм; у більшості випадків папіломи розвиваються завдяки посиленому росту лейкокератозів, тому епітелій папіломи схильний до зроговіння, білуватого забарвлення, зі схильністю до запалення, некрозу і виразок;

—хронічні виразки і тріщини, що розвиваються від пролежнів, які викликають зубні протези, або від хронічних пошкоджень коренями гострих каріозних зубів.

Основним методом лікування передракових захворювань

слизової оболонки порожнини рота і губи є хірургічний і, у тому числі, електрокоагуляція і кріохірургія. У випадках, коли процес займає значну частину органа, можна здійсни% ти поетапну електрокоагуляцію окремих ділянок ураження. У тих випадках, коли можливі причини утворення виразки або тріщини усунені, а консервативне лікування протягом 10%15 днів не призвело до ефекту, варто запідозрити рак. І тому, що іноді важко діагностувати початок розвитку раку, то в цих випадках варто удатися до цитологічного дослід% ження пунктату і мазків%відбитків або до біопсії. У зв’язку з тим, що у хворих з передпухлинними ураженнями слизо% вої оболонки порожнини рота захворювання протікає хро% нічно і має схильність до рецидивів, такі хворі підлягають диспансеризації.

Хірургічна анатомія губи і слизової порожнини рота

Ротова порожнина ділиться на передню – переддвер’я або лабіальну порожнину (між губами, щоками і зубами) і задню – власне порожнина рота, що лежить усередині дентальних дуг і з’єднується з оральною глоткою. Горизон% тальний діаметр (між зубами і язичком), що є конічним завершенням м’якого піднебіння і котрий ділить порожни% ну рота і глотки, в середньому дорівнює 70%75 мм. Попе% речний діаметр (між лівою і правою дентальною аркою) складає приблизно 40%45 мм. І, нарешті, вертикальний діаметр (між основою рота і склепінням, утвореним верх% ньою дентальною аркою і піднебінням) дорівнює в дорослої людини 20%25 мм.

В язиці розрізняють головну частину або тіло, повернене вперед, кінчик і задньонижню частину, за допомогою якої язик прикріплений до нижньої щелепи і під’язикової кістки. Його опукла верхня поверхня звернена до піднебіння і глотки і зветься спинкою. Нижня поверхня язика вільна тільки в передній частині; задня частина зайнята м’язами,

6

7

які з’єднують язик з нижньою щелепою, під’язиковою кісткою і шиловидним відростком. М’язи язика розділяють на м’язи зовнішні, які вплітаються в язик іззовні, і на внутрішні.

Кровопостачання порожнини рота і язика здійснюється за рахунок ряду артерій, які відходять від зовнішньої сонної артерії. У контексті даної лекції велике значення має язи% кова артерія (a.lingualis), що відходить від зовнішньої сонної артерії на рівні великих ріжків під’язикової кістки і дохо% дить до кінчика язика, і зовнішня щелепна артерія (a.maxillaries externa), що відходить декілька вище поперед% ньої. Остання перегинається через край щелепи на обличчя, прямує до кута рота, крил носа і далі до медіального кута ока.

Морфологічні і клінічні форми раку порожнини рота

Рак губи уражає слизову оболонку червоної облямівки, частіше декілька осторонь від середньої лінії, звичайно – це плоскоклітинний рак, у 80%95% випадків – зроговілий. У ранніх стадіях на передньому краю губи з’являється шор% сткувате ущільнення, яке нагадує струп. При видаленні кірки оголяється рожева тканина, що кровоточить. Посту% пово краї пухлини ущільнюються, утворюючи валик. Клінічно виділяють екзофітні форми (папілярну, бородав% часту) та ендофітну форму (виразкова, виразково%інфільтра% тивна).

Рак слизової оболонки порожнини рота може бути екзофітним, куди належать папілярні і бородавчасті пух% лини, і ендофітним, який поєднує виразкові, інфільтра% тивні й інфільтративно%виразкові форми. Екзофітний рак зустрічається в 20%30% хворих і має вигляд бородавчастих чи грибоподібних розростань на широкій основі, з вираз% кою в центрі. Виразкові форми (30%40%) характеризують% ся наявністю виразки з валикоподібною основою і дрібно% зернистим дном. Інфільтративні форми найчастіше ви%

никають в зоні задньої третини язика (4%5%) і характе% ризуються наявністю щільного інфільтрату під незміне% ною слизовою оболонкою. При подальшому розвитку захворювання початкові форми раку набувають характеру інфільтративно%виразкових форм (35%40%).

Гістологічно 90%95% злоякісних епітеліальних пухлин сли% зової оболонки порожнини рота складають плоскоклітинні зроговілі карциноми, рідше – незроговілі і недиференцій% овані. В зоні кореня язика, твердого і м’якого піднебіння, щік зустрічаються також залозистий рак, мукоепідермоїд% ний і циліндроклітинний, що виникає з малих слинних залоз. Значно рідше на слизовій порожнині рота зустріча% ються меланоми. Найчастіше повідомлюється про мелано% му з локалізацією на піднебінні. Саркоми зустрічаються ще рідше. В літературі описуються одиничні випадки лейомі% осарком, рабдоміосарком, лімфангіосарком, ретикулосар% ком, саркоми Капоши. Існує навіть описання хондросарко% ми язика.

Метастазування раку губи і слизової порожнини рота

Рак губи і порожнини рота, як правило, рано метастазує у поверхневі і глибокі лімфатичні вузли шиї. За даними різних авторів, частота регіонарного метастазування скла% дає від 40 до 75%: при 1 стадії – 2%6%, ІІ стадії – 15%20%,

ІІІ стадії – 35%, 1V стадії – 70%75%. Інтенсивність регі% онарного метастазування, а також локалізація метастазів багато в чому залежать від тривалості і ступеня злоякіс% ності захворювання, локалізації раку в порожнині рота й особливостей лімфообігу органа.

Для раку слизової оболонки порожнини рота характер% не лімфогенне метастазування в регіонарні лімфатичні вузли, метастази в які спостерігаються в 40%80% хворих. Найбільш злоякісно протікають і рано метастазують ен% дофітні недиференційовані форми карцином заднього

8

9

відділу порожнини рота і кореня язика з поширенням на суміжні анатомічні зони.

У разі раку нижньої губи, середньобокових поверхонь і кінчика язика метастазування частіше відбувається в підще% лепні, підборідні, середні і глибокі шийні лімфатичні вузли. Частота розвитку лімфогенних метастазів у разі раку губи корелює з розмірами пухлини і при її діаметрі більше 3 см перевищує 50%.

Рак задньої половини язика метастазує значно частіше і швидше, ніж передньої, і метастази локалізуються, як пра% вило, у верхніх глибоких шийних лімфатичних вузлах. При захворюванні на рак щік, дна порожнини рота й альвеоляр% них країв нижньої щелепи метастазування відбувається частіше в підщелепні лімфатичні вузли. Пухлини, що роз% ташовуються на внутрішній поверхні ясен, метастазують і в позадуглоткові лімфатичні вузли.

Віддалені метастази раку порожнини рота спостерігають% ся рідко, у 1%5% випадків.

Класифікація пухлин порожнини рота

Згідно з класифікацією 2002 р., порожнина рота под% іляється на такі анатомічні зони і частини:

1.Слизова рота (слизова верхньої і нижньої губи, слизова поверхні щік, ретромолярні відділи, переддвер’я рота).

2.Альвеолярний відросток верхньої щелепи і ясен.

3.Альвеолярна частина нижньої щелепи і ясен.

4.Тверде піднебіння.

5.Язик.

6.Дно порожнини рота.

Клінічна класифікація за системою ТNМ

Tx — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини T0 — первинна пухлина не визначається

Tis — преінвазивна карцинома (Carcinoma in situ) T1 — пухлина до 2 см у найбільшому вимірі

T2 — пухлина більше 2, але не більше 4 см у найбільшому вимірі

T3 — пухлина більше 4 см у найбільшому вимірі

T4 — пухлина поширюється на сусідні структури – кістку, глибокі (зовнішні) м’язи язика, гайморову пазуху, шкіру T4a — порожнина рота (резектабельні): пухлина проростає в кортикальну пластинку нижньої щелепи, глибокі

(зовнішні) м’язи язика, кортикальний шар кістки, гаймо% рову пазуху, шкіру.

T4b — порожнина рота (нерезектабельна): пухлина поши% рюється на жувальні м’язи, криловидну пластину або осно% ву черепа і/або торкається внутрішньої сонної артерії.

Nx — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

N0 — немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 — метастаз в одному лімфатичному вузлі збоку ура% ження, до 3 см і менше у найбільшому вимірі.

N2 — метастази в одному чи декількох лімфатичних вузлах збоку ураження, до 6 см у найбільшому вимірі; чи метастази в лімфатичних вузлах шиї по обидва боки, чи з протилежного боку, до 6 см у найбільшому вимірі

N2a — метастази в одному лімфатичному вузлі збоку ураження від 3 до 6 см у найбільшому вимірі

N2b — множинні метастази в лімфатичні вузли збоку ураження, кожний з яких не перевищує 6 см у найбільшому вимірі.

N2c — білатеральні чи контрлатеральні метастатичні лімфа% тичні вузли, кожний з яких не перевищує 6 см у найбіль% шому вимірі.

N3 — метастази в лімфатичних вузлах більше 6 см у найбільшому вимірі.

Mx — недостатньо даних для визначення віддалених ме% тастазів.

M0 — немає ознак наявності віддалених метастазів. M1 — маються віддалені метастази.

10

11

рTNM — патоморфологічна класифікація

Категорії pТ, pN, pM відповідають категоріям T, N, M. pN0 — матеріал для гістологічного дослідження після селективної місцевої регіонарної лімфаденектомії мусить включати не менше 6 лімфатичних вузлів. Матеріал для гістологічного дослідження після радикальної або модиф% ікованої радикальної шийної лімфаденектомії мусить вклю%

чати не менше 10 лімфатичних вузлів.

Групування за стадіями

Стадія 0	Tis	N0	M0
Стадія I	T1	N0	M0
Стадія II	T2	N0	M0
Стадія III	T3	N0	M0
	T1	N1	M0
	T2	N1	M0
	T3	N1	M0
Стадія IVA	T4a	N0%1	M0
	T1, T2, T3	N2	M0
	T4a	N2	M0
Стадія IVB	T4b	будь%яке N	M0
	будь%яке T	N3	M0
Стадія IVC	будь%яке T	будь%яке N	M1

Клінічна картина. Клініка ранніх стадій захворювання

Різні відділи порожнини рота уражаються раком з різною частотою: язик – 53%, дно порожнини рота – 26%, щока

– 6%, альвеолярний відросток нижньої щелепи – 6%, вер% хньої щелепи – 4, тверде піднебіння – 4%.

Початкові форми раку порожнини рота найчастіше про% тікають безсимптомно: з’являються безболісні вузлики, ви% разки, тріщини. При ранніх стадіях захворювання хворі

частіше відзначають незвичні відчуття в зоні патологічного осередку. При огляді губи, порожнини рота, язика можуть бути виявлені різні зміни: ущільнення слизової оболонки (з валикоподібним краєм, покрите скоринкою або струпом), ущільнення тканин, поверхневі виразки, бородавчасті і папі% лярні новоутворення, білі плями і т.і. У цьому періоді треба дуже ретельно оглядати і пальпаторно досліджувати ткани% ни, тому що аналіз клінічних спостережень показує, що майже в 10% випадків, при первинному зверненні до лікаря, місцеві ураження на слизовій оболонці, які можуть бути виявлені, не виявляються.

Болі, які звичайно змушують хворого звертатися до ліка% ря, відзначаються в початковому періоді розвитку раку досить рідко, приблизно у чверті випадків. Варто звернути увагу на те, що більш ніж у половині випадків болі пов’я% зують з ангіною, із захворюванням зубів і т.і. Особливо часто це спостерігається при раку з локалізацією в задній половині порожнини рота й альвеолярного краю щелепи.

У початковому періоді розвитку раку органів порожнини рота більшістю авторів виділяється три анатомічні форми: виразкова, вузлова і папілярна.

Виразкова форма спостерігається найчастіше, приблизно в половині випадків, в одних хворих розміри виразки збільшуються повільно, в інших – швидко. Консервативне лікування, як правило, не призводить до зменшення вираз% ки.

Вузлова форма розвивається у вигляді ущільнення в сли% зовій оболонці з білуватими плямами навколо, або у вигляді затвердіння в тканинах. В останніх випадках слизова обо% лонка над новоутворенням може бути не зміненою. Вузлові пухлини, як правило, мають чіткі межі, і розвиваються швидше, ніж виразкові.

Папілярна форма характеризується появою щільних ви% ростів над слизовою оболонкою. Вони часто вкриті цілою слизовою оболонкою, розвиваються швидко.

При клінічно розвинутому пухлинному процесі з’явля%

12

13

ються численні симптоми. Насамперед, майже усіх хворих турбують болі різної інтенсивності, хоча іноді, навіть при великих розмірах пухлин, болі можуть бути відсутні. Посту% пово болі стають нестерпними, вони мають локальний характер або іррадиюють у голову, частіше у відповідне вухо, скроневу зону. У багатьох хворих підсилюється сал% івація в результаті подразнення слизової оболонки продук% тами розпаду. Дуже частим симптомом є смердючий запах з рота – супутник розпаду й інфікування пухлини. Пере% раховані симптоми зустрічаються найчастіше.

У розвинутому періоді рак слизової оболонки порожнини рота може протікати у вигляді двох анатомічних форм: екзофітної й ендофітної. У першому випадку сюди входить папілярний і виразковий рак. У другому, зустрічається виразково%інфільтративна чи інфільтративна форма.

Період задавненості характеризується швидким поши% ренням на навколишні структури: дно порожнини рота, щелепи, щоки – тому пухлини порожнини рота відносять до числа пухлин, що характеризуються агресивним, злояк% існим перебігом.

Підрозділ раку органів порожнини рота на анатомічні форми має на меті уточнення характеру росту пухлини і визначення виду лікування. Клінічний досвід показує, що ендофітні форми пухлин, які характеризуються дифузним ростом, мають більш злоякісний перебіг, ніж екзофітні форми з обмеженим типом росту.

Методи діагностики

Враховуючи ту обставину, що в більшості хворих пухлини губи, слизової порожнини рота і язика, які візуальні по%суті, виявляються на пізніх стадіях захворювання, першочерго% вою задачею є поліпшення своєчасної діагностики – вияв% лення пухлини в тих стадіях, коли її розміри і поширеність дозволяють домогтися стійкого лікування в більшості ви%

падків (T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0, T2N1M0). Для рішен% ня цієї задачі необхідно:

—проведення регулярних профілактичних оглядів насе% лення;

—знання населенням можливості виникнення раку сли% зової порожнини рота, ранніх симптомів захворювання і необхідності невідкладного звернення до лікаря, як тільки вони з’являться;

—наявність у лікаря, котрий здійснює профілактичний огляд, онкологічної настороженості;

—знання лікарями клінічних проявів раку порожнини рота, володіння навичками його діагностики;

—наявність необхідних умов, устаткування для здійснен% ня профілактичних оглядів і діагностики.

Іншою, не менш важливою задачею є рання діагностика раку – виявлення пухлини на доклінічній стадії, коли через малий розмір вона не виявляється при звичайному огляді. Рання діагностика нерозривно пов’язана з профілактикою,

ашлях рішення – диспансеризація особи з підвищеним ризиком виникнення пухлини.

Очевидно, що успішне рішення цих проблем не під силу онкологам без участі стоматологічної служби в силу цілого ряду об’єктивних обставин. Однак, цей напрямок діяльності стоматологів має потребу в організаційно%методичному по% сібнику й інформаційній підтримці збоку онкологічної служ% би.

В цілому, при підозрі на злоякісну пухлину обстеження повинне включати:

—ретельний огляд усіх відділів порожнини рота і зон регіонарного метастазування з пальцевим дослідженням;

—скрібок, узяття мазків з ерозованих або виразкових поверхонь;

—пункція збільшених лімфовузлів;

—біопсія пухлини або лімфовузлів;

—рентгендослідження;

—УЗД зони шиї;

—КТ (при наявності показань).

14

15

Пальцеве дослідження, включаючи і бімануальне в зоні дна порожнини рота, щоки, ротоглотки, дозволяє визначи% ти консистенцію пухлини, її розміри, рухомість стосовно оточуючих тканин. Варто звертати увагу на рухомість язика. Відхилення язика при його висовуванні в один з боків може свідчити про наявність пухлини кореня язика. При вияв% ленні пухлини кореня язика показана ларингоскопія або огляд за допомогою фіброскопа. При підозрі на ураження кісткових структур проводять рентгенологічне дослідження

– пантомографію щелеп, пошарову томографію. КТ вико% ристовують для визначення розмірів і меж поширення пухлини на прилеглі структури.

Основним методом у діагностиці раку губи і слизової оболонки порожнини рота є морфологічне дослідження. Вирішальне значення тут належить гістологічному дослід% женню біопсійного матеріалу, узятого з пухлини на межі з незміненою слизовою оболонкою.

Матеріал для цитологічного дослідження беруть шляхом зі скрібка або відбитків з виразки. Пункційну біопсію ви% користовують тільки при інфільтративних формах раку, які протікають без виразок, а також для визначення метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах. Тут варто підкреслити, що цитологічне дослідження пунктата регіонарних лімфа% тичних вузлів часто виявляється малоінформативним. У цьому випадку методом, що дозволяє визначити поши% реність пухлинного процесу, є відкрита біопсія.

Лікування пухлин губи і порожнини рота

Лікування раку нижньої губи в першу чергу залежить від поширеності пухлинного процесу і клінічної форми захво% рювання.

В 1 стадії застосовується хірургічне зсічення пухлини (електроексцизія, кріодеструкція) або променева терапія (внутрішньотканинна, близькофокусна). Питання про ви% далення регіонарних лімфатичних вузлів залишається дис%

кутабельним, однак багато авторів вважають, що у разі підозри на їх метастатичне ураження, а, тим більше, при наявності лімфогенних метастазів – показано стандартне фасціально%футлярне зсічення клітковини підщелепної і підборідної зон.

При II стадії спочатку проводиться променева терапія (глибока чи близькофокусна), а через 2%3 тижні виконується верхнє фасціально%футлярне зсічення шийної клітковини.

При III стадії застосовується двохетапне лікування: пер% ший етап – сполучена променева терапія, після остаточної регресії пухлини може бути виконане видалення залишків пухлини. Другий етап – двостороннє фасціально%футлярне зсічення шийної клітковини, а у разі явних метастазів – передуюче операції дистанційне опромінення зон регіонар% ного метастазування.

Лікування 1У стадії раку нижньої губи представляє значні труднощі і включає протизапальну, паліативну променеву і регіонарну хіміотерапію. При можливості виконуються ком% біновані операції з подальшими пластично%відновними хірургічними втручаннями.

При лікуванні рецидивів раку губи, у залежності від їх розміру, застосовуються різні види терапії: зсічення реци% диву, променева%, хіміотерапія.

Лікування раку органів порожнини рота є виключно складною задачею. До нинішнього часу запропоновано багато методів, найбільше поширення одержали сполучені і комбіновані методи. Вони далекі від досконалості і про% довжують розроблятися, тому що існує дуже багато спірних питань у відношенні лікування первинного пухлинного осередку і зон метастазування. Однак безсумнівно, що хірур% гічний спосіб лікування раку слизової порожнини рота, застосований самостійно, виявився найменш ефективним. Про це свідчать минулі і сучасні дослідження багатьох авторів.

У той же час, техніка хірургічного втручання в плані комбінованого і комплексного лікування має більше зна%

16

17

чення й у значній мірі визначає результат лікування. Тут слід зазначити, що останніми десятиріччями досягнуті певні успіхи в удосконаленні традиційних і розробці нових ме% тодів лікування хворих на рак розглянутої локалізації. У першу чергу, це пов’язано з успіхами в розвитку лазерних технологій – використанні високоенергетичних лазерів для розсічення тканин, зсічення, випару пухлини. Широке за% стосування одержала кріодеструкція пухлин слизової обо% лонки порожнини рота. Удосконалюються методики бага% токомпонентної хіміотерапії, шляхи введення хіміопрепа% ратів. Не слід також забувати про значні успіхи в лікуванні цієї категорії хворих, що були досягнуті завдяки розробці методів первинної пластики і відстрочених реконструктив% но%відновних операцій з використанням васкуляризованих і реваскуляризованих трансплантатів.

Обличчя і голова в цілому і порожнина рота зокрема, будучи помітними частинами тіла людини, давно привер% тали до себе хірургів. Ще з доісторичних часів до нас дійшли відомості про спроби проведення реконструктивних опе% рацій у цих анатомічних зонах. Бурхливий розвиток хірургії в другій половині Х1Х століття з початком ери асептики й антисептики послужив могутнім поштовхом до вивчення методів хірургічного лікування пухлин губи і порожнини рота, а також реконструкції виникаючих дефектів. У цілому хірургічний метод пройшов шлях від невеликих операцій зсічення пухлини до розширених і комбінованих оператив% них втручань. Досить згадати прізвища хірургів Dupuytren (1812), Graefe (1822), Gensoul (1827), Dieffenbach (1845), Weber (1866), von Langenbeck (1875), які зробили перші операції з приводу різних пухлин цієї зони.

Сьогодні в літературі широко описується хірургічне ліку% вання раку слизової оболонки альвеолярного краю нижньої і верхньої щелепи і твердого піднебіння. Є прихильники зсічення тільки пухлини, без резекції нижньої щелепи, інші автори пропонують завжди резецювати нижню щелепу – частково або цілком.

Місцеворозповсюджені пухлини язика і слизової оболон% ки порожнини рота є показанням до виконання комбіно% ваних і розширених операцій з широким зсіченням прилег% лих структур, включаючи язик, щелепно%язикові жолобки, тіло або гілки нижньої щелепи, слизову оболонку щоки, шийні лімфатичні вузли. Для закриття утворених дефектів вимагаються складні пластичні операції.

Великі дефекти, що утворилися після резекції язика, тканин дна порожнини рота, нижньої щелепи, доцільно заміщати шкірно%м’язовими клаптями, заготовленими на шиї або на передній грудній стінці, або філатовським стеб% лом. У разі раку слизової оболонки дна порожнини рота виконують аналогічні комбіновані хірургічні втручання, як при раку язика.

Уразі раку слизової оболонки альвеолярного відростка нижньої щелепи тільки при 1 стадії можлива його резекція на рівні верхівок коренів, в інших випадках показано ви% далення фрагмента або половини нижньої щелепи одночас% но з фасціально%футлярним зсіченням шийної клітковини чи операцією Крайля при наявності уражених метастазами лімфатичних вузлів.

Уразі раку слизової оболонки альвеолярного відростка верхньої щелепи виконують резекцію верхньої щелепи. Після% операційні дефекти заміщають обтураційними протезами.

Уразі раку слизової оболонки щоки 1 стадії проводять електрозсічення пухлини або кріодеструкцію залишкової пухлини після передопераційної променевої чи хіміопроме% невої терапії, або терморадіотерапії. В інших випадках виконують різні за обсягом комбіновані операції, у залеж% ності від поширеності пухлини й утягнення в процес тих чи інших анатомічних утворень.

Якщо є проростання пухлиною шкіри, виконують елек% трозсічення пухлини з утворенням наскрізних дефектів щоки, з одномоментною чи відстроченою їх пластикою. Проростання пухлини в задні відділи з ураженням ретро%

молярної зони, жувальних м’язів служить показанням до видалення з екзартикуляцією нижньої щелепи.

18

19