Jacob H.Kirman

Working with Anger in Groups. A Modern Analytic Approach

Джейкоб Х. Кирман

Работа с гневом в группах. Современный аналитический подход

Джейкоб Кирман — штатный сотрудник Центра передовых исследований в области психологии групп в Нью-Йорке, а также штатный сотрудник и практикующий ведущий тренинговых групп в Центре современных психоаналитических исследований в Нью-Йорке, кроме того, он ведет в Нью-Йорке частную практику.

Краткое содержание

В статье дается краткий исторический очерк развития современной психоаналитической психотерапии в работе с пациентами, страдающими шизофренией или находящимися в пограничных состояниях, обсуждаются основные темы, затронутые в ранних работах об этом терапевтическом подходе, с точки зрения их применимости в групповой терапии. В том числе обсуждаются понятия о нарциссической защите, нарциссическом переносе, присоединение и подкрепление защит, эмоциональная коммуникация и отход от классического психоаналитического подхода, делающего упор на интерпретацию и инсайт, в пользу стратегии, дающей пациенту возможность конструктивно обращать все свои мысли и чувства в слова. Эти принципы обсуждаются с точки зрения трех видов проблем с гневом, которые возникают в терапевтических группах: это деструктивный гнев участников группы, направленный на их собственное эго, выражение гнева на ведущего группы в рамках отрицательного переноса и гнев на других участников группы, выражающийся деструктивно. Наконец, рассматривается и гнев самого ведущего и его выражение в группе. Кроме того, в статье сравниваются современный аналитический подход и классическая фрейдистская позиция, а также «Я»-психология Кохута.

Согласно одному недавнему обзору литературы, в своей работе аналитики оказываются меньше всего готовы именно к столкновению с гневом — и со своим собственным, и с гневом у пациентов (Coleman, 1993). Хотя распознать и терапевтически проработать гнев и ненависть для терапевтов всегда будет сложной задачей, в некоторых психотерапевтических школах этой проблеме уделяется особое внимание. По сравнению с большинством течений школа современного психоанализа с самого начала своего существования подчеркивала важность подобных чувств как в психопатологии, так и в психотерапии. Движение зародилось в пятидесятые годы, когда Хайман Спотниц начал работу с направленной вовнутрь агрессией у пациентов-шизофреников (Spotnitz, 1961; Spotnitz, Nagelberg, and Feldman, 1953, 1956).

Фрейд причислял шизофрению к «нарциссическим неврозам», при которых нездорово возбуждается либидо: либидо смещается с объектов внешнего мира и нарциссически, избыточно сосредотачивается внутри эго, и в результате возникает замкнутость и чувство собственного превосходства. Спотниц, однако, заметил, что основной конфликт у пациентов-шизофреников состоит в том, что у них вовнутрь направлена агрессия, а не либидо. Пациенты страдали отнюдь не от избыточной любви к себе, они слишком сильно себя ненавидели. Разработка действенного терапевтического подхода к подобным «нарциссическим неврозам» стала главной заботой школы современного психоанализа, а для этого необходимо было работать с гневом и ненавистью во всей их многоликости. Поскольку Спотниц (Spotnitz, 1952, 1960, 1961а) был также одним из первопроходцев психоаналитической групповой психотерапии наряду с другими сторонниками современного психоанализа (напр. Meadow, 1977, 1985; Ormont, 1962, 1968; L. Rosenthal, 1968, 1971), этот подход с самого начала применялся не только в индивидуальной терапии, но и в группах.

В начале этой статьи будут сформулированы общие принципы, которые легли в основу современного аналитического подхода, а затем мы обсудим их применение в группе. Будут описаны приемы для работы с тремя разновидностями проблем, где задействован гнев: это гнев, деструктивно направленный на самого себя, отрицательный перенос и гнев, деструктивно направленный на других. Наконец, мы уделим некоторое внимание гневу у ведущего группы. Учитывая контекст, в котором публикуется эта статья, некоторое внимание будет также уделено отличиям от классического психоанализа и от методов Хайнца Кохута.

СОВРЕМЕННЫЙ АНАЛИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Современный анализ, как и классический психоанализ, — это непрямая форма терапии, поскольку оба эти подхода не пытаются прямо добиваться желаемого поведения, а работают со скрытыми психологическими препятствиями, которые мешают функционированию. Проработка внутренних препятствий ведется по мере того, как они проявляются в терапевтической ситуации в виде сопротивлений, особенно если они возникают в отношениях пациента и терапевта как сопротивления переноса. Классический анализ развился на основе работы Фрейда с истерическими и обсессивными неврозами (Фрейд называл их «неврозами переноса»), тогда как метод современного психоанализа сформировался под влиянием опыта работы с шизофренией и пограничными состояниями (по Фрейду — «нарциссические неврозы»), который накопил Спотниц. Как и Фрейд на много лет раньше, Спотниц отметил, что при работе с подобными нарциссическими расстройствами нельзя рассчитывать на положительный объектный перенос или на рациональное наблюдающее эго, склонное к сотрудничеству, которые необходимы для успеха психоаналитических приемов при работе с неврозами переноса. Спотниц отстаивал ту точку зрения, что пациенты, которым свойствен нарциссизм, не откликаются на классические психоаналитические приемы. Однако он не разделял классических фрейдистских представлений о том, что воздействовать на таких пациентов психоаналитически вообще невозможно. Напротив, Спотниц разработал приемы, приспособленные под их защиты и более соответствующие их конкретным нуждам, и при этом не стал полностью отказываться от основной психоаналитической стратегии работы с сопротивлениями и, в частности, с сопротивлением переноса. На ранних стадиях его деятельности в этом направлении были сформулированы пять основных принципов современного анализа.

1. Разрешение нарциссической защиты. Спотниц пришел к выводу, что главная цель психотерапии при шизофрении — разрешение конкретного паттерна защиты, который предполагает, что для защиты объектов пациент направляет мощный поток ярости на себя самого; этот паттерн Спотниц назвал «нарциссической защитой» (Spotnitz, 1961 b). Он предположил, что у таких пациентов в доэдипальные годы развилась сильнейшая ненависть к первоначальному объекту любви, а также убеждение, что если они выразят свою ненависть, это уничтожит сам объект либо их отношения с ним. Чтобы защитить ценный для них объект, такие пациенты интернализировали свою ярость и отвернулись от внешнего мира, воздвигнув «стену нарциссизма» (Freud, 1917, стр. 423), что привело к пагубным последствиям: они лишились возможности в дальнейшем удовлетворять свои потребности в созревании. А чтобы еще лучше обеспечить безопасность объекта, они зачастую уничтожают собственные чувства и грубо искажают свои когнитивные процессы, поскольку на защиту тратятся те силы, которые при другом положении дел были бы направлены на созревание. Терапия постепенно обращает вспять этот паттерн нарциссической защиты в пределах переноса, и тогда высвобождаются силы на то, чтобы возобновить контакт с окружением, позволяющий удовлетворить потребности в созревании. Помочь пациентам с нарциссическими защитами соприкоснуться со своим гневом и без опасности для себя и других перенаправить его обратно в объектный мир стало, таким образом, одной из первых целей современного психоаналитического подхода.

2. Развитие нарциссического переноса. Чтобы достичь этой цели, то есть обратить нарциссическую защиту, нужно заново пробудить у пациента ранние эмоциональные отношение с материнским объектом в терапевтической ситуации — то есть, коротко говоря, добиться переноса. Первые же результаты, которые наблюдал Спотниц в своей работе, противоречили преобладающему в те годы классическому психоаналитическому представлению о том, что у пациентов-шизофреников перенос не формируется. Спотниц (Spotnitz, 1961b, 1985) отметил, что при определенных условиях у них могут возникать — и возникают — мощные переносы на терапевтов, однако это нарциссические, а не объектные переносы¹. То есть пациент был крайне одержим собой, а аналитик воспринимался скорее как часть «Я» пациента, нежели как отдельная личность с другими мыслями и чувствами. Тем не менее при применении соответствующего терапевтического подхода можно наладить сильнейшую эмоциональную связь, напоминающую привязанность младенца к матери в симбиотической фазе, когда мать еще не воспринимается как отдельная личность. Подобные «нарциссические переносы», как назвал их Спотниц, возрождают в терапевтической ситуации плодотворные эмоциональные отношения первых нескольких лет жизни и тем самым позволяют им восстановить способность к созреванию. Всячески способствовать подобным нарциссическим переносам и сохранять их столько, сколько нужно для достижения терапевтической цели, — отличительная черта современного анализа.

3. Присоединяться к защитам, а не интерпретировать их. В противоположность классической психоаналитической методике, которая полагается в основном на интерпретацию и конфронтацию, современный аналитический подход зачастую поддерживает и подкрепляет защиты у пациента, склонного к нарциссизму. Спотниц обнаружил, что для таких пациентов характерна плохая изоляция эго с крайне хрупкими защитными структурами. Вербальная интерпретация их психического функционирования была не просто бесполезна, но зачастую воспринималась как угроза вторжения и подрыв их шаткой психической организации и нередко вела к тревоге, дезориентации или нарциссической травме. Хрупкая защита таких пациентов нуждалась не в интерпретации и конфронтации, а в подкреплении, а их неадекватная способность изолироваться — в усилении. Пока пациент не наберется сил настолько, чтобы обходиться без подобных защит, аналитику стоит их подкреплять или «присоединяться» к ним. Как мы увидим чуть позже, многие приемы современного анализа нацелены на терапевтическую работу над разрешением сопротивлений с одновременной поддержкой защитной системы пациента. Приемы наподобие объектно-ориентированных вопросов, контактного функционирования и отзеркаливания мы обсудим далее.

4. Эмоциональная коммуникация. Современный анализ сосредоточен в гораздо большей степени на эмоциональной коммуникации между аналитиком и пациентом, чем на манифестном, словарном значении слов, которые произносит та или иная сторона². Спотниц отметил, что пациентам, фиксированным на первых годах жизни или регрессировавшим в этот период, свойствен не только нарциссизм, но и в значительной степени довербальность. То есть хотя с интеллектуальной точки зрения они пользуются языком и понимают его, слова терапевта влияют на них не так сильно, как чувства. То, что вербальная коммуникация оказывает на шизофреников относительно слабое действие, отметил еще Фрейд: «то, что он [аналитик] говорит, оставляет их холодными, не производит на них никакого впечатления» (Freud, 1917/1963b, стр. 447). Однако чувства терапевта и чувства, которые он вызывает у пациента, с гораздо большей вероятностью окажут на пациента существенное воздействие.

5. Помогать пациенту говорить все. Исследование, а не объяснение — это последний и самый главный принцип этой методики, поскольку Спотниц обнаружил, что применение интерпретации в попытке добиться инсайта при работе с такими пациентами ни к чему не приводит, и сосредоточился на другой цели: помогать пациентам говорить, то есть разрешать сопротивления, которые блокируют прогрессивную вербальную коммуникацию. Задача пациента оставалась примерно такой же, какой требует фундаментальный закон психоанализа, сформулированный Фрейдом: «говорить все» (за тем исключением, что аналитик старается не пробить определенные защиты, необходимые для целей терапии, и в таких случаях тот или иной пациент не должен говорить тех или иных вещей — а иногда и ничего вообще, — и это соблюдается столько, сколько потребуется). Однако задача аналитика по сравнению с классическим анализом существенно изменилась. Шерман (Sherman, 1983) говорил, что современный анализ — это метод исследования, а не объяснения. Интервенции аналитика нацелены на то, чтобы помогать пациенту облечь свои мысли и чувства в языковые средства, а не объяснять ему, что с ним происходит.

На смену объяснениям и интерпретации приходят исследовательские, в первую очередь объектно-ориентированные вопросы. Терапевт может задавать вопросы о других людях или о себе самом, чтобы пробудить у пациента чувства и впечатления, а не делать замечания о функционировании пациента. То есть аналитик

«Оберегает хрупкое эго пациента, избегая эго-ориентированных замечаний, а вместо этого сосредотачивается на объектах, в том числе и на себе самом, тем самым начиная процесс перенаправления внимания и импульсов пациента во внешний мир. Если пациент тревожится или атакует сам себя по поводу своего поведения на сессии, аналитик спрашивает его: «Ну, как у меня все получается сегодня?» При помощи этого просто вопроса он перенаправляет внимание с эго пациента, которым тот и без того болезненно зачарован, предлагает пациенту критически высказаться в свой, то есть аналитика, адрес и показывает ему, что и у него тоже есть сомнения по поводу собственного функционирования, способствуя тем самым возникновению нарциссического переноса» (Kirman, 1986, стр. 39).

Утверждения закрывают те или иные темы, а вопросы помогают их поднять. Любой вопрос, даже эго-ориентированный («Вы к ней ревнуете?») пациент может отринуть («Нет, конечно!»), однако с меньшим риском навредить терапевтическим отношением и не с такой сильной потребностью в ложном согласии со своим «Я». Процесс, при котором сфера психического контента, облекаемого в слова, становится все шире и шире, помогает укрепить и интегрировать эго пациента, а эмоциональное взаимодействие с терапевтом, необходимое, чтобы разрешить все сильнее проявляющееся сопротивление тому, чтобы говорить все, составляет процесс созревания. В результате может возникнуть и инсайт, однако при работе с нарциссическими, а особенно доэдипальными пациентами инсайт редко приводит к терапевтическим переменам.

Применимость метода и наблюдающее эго

Хотя приемы современного анализа первоначально были разработаны для лечения пациентов-шизофреников или в пограничных состояниях, оказалось, что этот подход весьма полезен в самых разных ситуациях. Даже у пациентов с относительно легкими диагнозами, как, собственно, и у всех нас, иногда случаются моменты и периоды крайне инфантильного функционирования, и в такие времена рациональное наблюдающее эго практически не доступно. Даже собственно гнев может быть выражен в негативизме и отказе сотрудничать в самой разной степени. В такие периоды интеллектуальные способности эго могут функционировать в качестве защиты, чтобы отгородиться от чувств и не способствовать инкорпорации инсайтов, которые вызывает терапевт, а, напротив, обесценить их и свести на нет. Всякий раз, когда терапевт не может полагаться на наблюдающее эго, способное искренне сотрудничать и целесообразно перерабатывать интерпретации, методы современного анализа часто оказываются полезнее традиционных рациональных интерпретаций. Речь в этой статье идет в основном об интервенциях, свойственных именно современному психоанализу, однако следует отдавать себе отчет, что арсенал современных аналитиков этими интервенциями не ограничивается. Когда пациенты сотрудничают с терапевтом на более высоком уровне, современный аналитик, как и другие терапевты, применяет и интерпретации, и другие более привычные подходы.

Тем не менее, когда современные аналитики перестают в прежней степени опираться на силу убеждения, свойственную объективной рационализации, и при этом хотят вовлечь пациентов в работу на уровне чувств, это может привести к интервенциям, на сторонний взгляд довольно-таки непривычным. Может статься, что они будут иметь смысл только на эмоциональном уровне и с точки зрения их терапевтического воздействия на то или иное сопротивление. Как покажут примеры, приведенные далее, иногда такие интервенции идут вразрез с общепринятым терапевтическим протоколом и практически не находят рациональных объяснений на уровне «словарного значения».

Приемы современного анализа при работе с группами

Нацеленность современного анализа на направленную внутрь агрессию, нарциссический перенос, поддержку необходимых защит, сосредоточенность на эмоциональной коммуникации, осторожное применение интерпретации и упор на исследование, а не объяснение, разумеется, влияют на природу взаимодействия между ведущим группы и ее участниками. В других психоаналитических школах работа в аналитически ориентированных группах строится так, что ведущий, особенно если он нацелен на группу в целом, функционирует главным образом как наблюдатель и делает достаточно отстраненные интерпретации того, что происходит в душе у участников или при общении между ними, взирая на происходящее как бы сверху вниз и со стороны. Ведущий группы требует, чтобы участники группы либо немедленно, либо в конечном итоге поняли, что с ними происходит, и получили от этого пользу. Власть, данная ему переносом, применяется прежде всего для того, чтобы придать особый вес передаваемой информации и инсайтам, в том числе и инсайтам по поводу природы искажений, которые вызывает перенос. А ведущий группы в духе современного анализа в меньшей степени полагается на способность наблюдающего рационального эго преодолевать сопротивления, поэтому он с меньшей вероятностью делает такие интерпретационные заявления. А поскольку он убежден в важности эмоциональной коммуникации, то меньше склонен отступать на позицию внешнего наблюдателя и комментатора. Он скорее вовлечется непосредственно в корректирующее эмоциональное взаимодействие, чья мощь и характер определяются переносом. Перенос применяется как уникальная возможность поспособствовать созреванию — возродить старую драму, но с новым объектом и с новым результатом, а следовательно, с пользой для пациента. Когда ведущий все же делает интерпретации, их эмоциональное значение для участника группы в рамках конкретной матрицы переноса-контрпереноса важнее их содержания. Может быть, полезную информацию предоставила отцовская фигура, которая раньше только подавляла? Может быть, фигура доминирующего отца продолжает своей высшей мудростью подрывать независимость пациента?

Современный групповой аналитик стремится разрешить у участников группы сопротивления тому, чтобы чувствовать, облекать в слова и интегрировать все мысли и чувства, которые возбуждают в них разнообразные переносы на ведущего и на товарищей по группе, а также помочь группе обеспечить участникам опыт, способствующий созреванию. Ведущий сосредотачивается на работе с групповыми сопротивлениями терапевтическому функционированию группы и индивидуальным сопротивлениям, но лишь постольку, поскольку сами участники группы не могут результативно их прорабатывать. В дополнение к собственному непосредственному влиянию ведущий поручает участникам группы оказывать терапевтическую помощь друг другу. Одна из задач аналитика — чувствовать, у кого из участников группы возникают идеи, чувства или инсайты, которые в данный момент необходимы другому участнику группы, и помочь этому человеку их выразить. Современный аналитик тщательно режиссирует взаимодействие в группе, налаживает обмен контрастирующими мыслями, чувствами, защитами, сопротивлениями с целью добиться наибольшего терапевтического эффекта (Ormont, 1993).

ГНЕВ, НАПРАВЛЕННЫЙ НА СЕБЯ. НАРЦИССИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА

Главная проблема, привлекающая внимание современных аналитиков, — это работа с деструктивной агрессией, направленной на собственное «Я». Фрейд полагал, что эта проблема поддается его терапевтическому методу хуже всех прочих, если не считать психоза, для лечения которого, по мнению Фрейда, психоанализ вообще не годится (1938, стр. 173, 179-181). Современный анализ начинался именно с этих двух проблем, которые, как уже говорилось, оказывается, теснейшим образом связаны. Спотниц полагал, что в основе шизофренической реакции лежит нарциссическая защита, оберегающая ценный объект от убийственной ярости благодаря тому, что направляет эту ярость на самого пациента (Spotnitz, 1961b, 1985). Помимо шизофренической патологии, нарциссические защиты иногда приводят к саморазрушительным атакам в виде депрессии, соматических болезней и бесчисленному множеству прочих их разновидностей — саморазрушительному образу жизни, блокировке положительных чувств и чувств, связанных с либидо, ограничению контактов с окружающими, приносящих удовольствие и способствующих созреванию.