Re_afaziya_files / Лекция 1 Афаз_я

Тема 1: Загальна характеристика афазії.

План

1. Короткі історичні відомості про афазію.

2. Визначення афазії.

3. Симптоматика і механізми.

4. Класифікація афазії.

5. Обстеження хворого на афазію

Афазія – це повна або часткова втрата мовлення внаслідок органічного ураження кори головного мозку.

Афазія – це системне порушення мовлення, яке охоплює різні рівні організації мовлення, впливає на його зв'язки з інши­ми психічними процесами та призводить до дезінтеграції всієї психічної сфери індивіда. При афазії порушується, насампе­ред, комунікативна функція мовлення. Афазія характеризується порушенням всіх сторін мовлення: фонетики, лексики, гра­матики. Про афазію, як мовленнєве порушення йдеться у випадках втрати вже системно сформованого мовлення. Афазія виникає внаслідок органічного ураження головно­го мозку різної етіології: пухлин, черепно-мозкових травм, порушень кровообігу, судинних захворювань, інфекційних зах­ворювань. Проблема афазії цікавить вчених з XVII століття, про що свідчать дослідження П.Брока, Г.Ван Сміта, К.Верніке, Дж.Джезнера, Х.Джексона, Г.Ідельсона, А.Кожевнікова, Л.Кусмауля, Г.Ліпмана, Л.Ліхтгейма, А.Труссо, К.Уілсона, І'. Хеда, Дж. Шмідта. Вагомий внесок у розвиток вчення про афазію зробили вітчизняні вчені О.Лурія, Е.Бейн, М.Бурлакова, Т.Візель, І.Власенко, В.Коган, В.Оппель, О.Правдіна-Вінарська, М.Рож-дественська, Л.Цвєткова, В.Шкловський. Продовжують свої дослідження Т.Ахутіна, М.Бурлакова, Т.Візель, І.Зайцев, А.Савицький, Л.Цвєткова. Форма афазії, тяжкість порушення та характер проявів залежать від таких факторів:

• поширеність та локалізація ураження,

• характер порушень мозкового кровообігу,

• стан збережених відділів мозку, які виконуватимуть компенсаторні функції.

Вчення про афазію отримало на сьогодні назву «афазіологія» (Л.Цвєткова, М.Крітчлі). Л.С.Цвєткова вважає афазіоло-гію самостійною галуззю наукових знань, яка не є частиною неврології, нейропсихології чи логопедії.

Сучасні афазіологи розглядають афазію, як складне, неодно­рідне за структурою та змістом порушення, яке впливає на всю психічну діяльність суб'єкта з афазією. На думку М.Крітчлі, афазіолог - це спеціаліст, який досліджує мовленнєві порушен­ня в різноманітних аспектах. Водночас афазіолог не займаєть­ся патологією мовленнєвих органів, тобто не працює з такими порушеннями, як заїкання, дислалія.

8.2. Історичний аспект вивчення афазії

Вперше термін «афазія» запропонував французький лікар А.Труссо у 1864 році (А.Тгоиззеаи), але перші описи симптомів втрати мовлення у хворих з'явилися понад 200 років тому. Так ще у ХVII-ХVIII ст. Дж. Шмідт (1673), П.Ромелінс (1683), Г.Ван Сміт (1742-1746) відмічали, що хворі, які перенесли захворювання головного мозку, забувають слова, тобто у них спостеріга­лось явище, яке згодом отримало назву амнестична афазія. Дж. Джезнер (1770) описав випадок жаргон-афазії, як синдром мов­леннєвого порушення, схожий на сенсорну афазію. С.Моргагні (1762) також відмічав, що при інсультах і травмах голови спос­терігаються специфічні порушення мовлення.

І.Зайцев (2006) виділяє 3 етапи розвитку вчення про афазію.

Перший етап (друга половина XIX – початок XX століття) характеризується виділенням основних форм афазії. Вивчення та опис афазії в той час пов'язані з роботами П.Брока, К.Верніке, Л.Ліхтгейма, К.Уілсона, Г.Ліпмана, Х.Джексона.

У 1861 році П.Брока описав порушення здатності говорити, яке виникає при ураженні задніх відділів третьої лобної звилини. У подальшому цей відділ отримав назву «центр Брока». У 1873 році німецький лікар К.Верніке з'ясував, що при ураженні задньої третьої верхньої скроневої звилини порушується розуміння мовлення (центр Верніке). Перша із описаних форм порушень мовлення отримала назву моторної (експресивної) афазії, а друга – сенсорної (імпресивної). Тоді ж автори відзначали, що афазії зазвичай виникають при патологічних процесах у лівій півкулі мозку, яка є домінантною у більшості людей - правшів.

К.Уілсон (1908) та Г.Ліпман (1913) розглядали основні форми афазії, як варіанти апраксії та агнозії, що викликало заперечення Х.Джексона, який наполягав, що воля, пам'ять, мислення, мовлення є еле­ментами свідомості і не можуть бути локалізовані у певному відділі мозку. Він був першим неврологом, який визначив ди­намічний підхід до різних симптомів ураження. Подібної дум­ки дотримувався Г.Хед (1926), який запропонував роз­глядати мовленнєві порушення з точки зору лінгвістики і ви­ділив 4 форми афазій: вербальну, номінативну, синтаксичну і семантичну.

Другий етап, який розпочався з 40-х рр. XX століття – «сучасний», пов'язаний активним розвитком афазіології. Розви­ток афазіології спричинений появою нової науки - нейропси­хології, яка стала науковим підґрунтям вчення про афазію. Засновником фазіології вважається О.Лурія, який уточнив саме поняття афазії, яке почало розглядатися як системне порушен­ня мовленнєвої функції, що виникає при локальному ураженні певної зони мозку. В цьому визначенні відображене ґрунтовне уявлення О.Лурія про мозок як цілісний у функціональному відношенні орган, але такий, що складається з окремих діля­нок, які мають свою специфічну функціональну спеціалізацію. Відповідно до цього вчення структура мовленнєвого дефекту при афазії має системний характер, яка включає первинні симпто­ми у вигляді агнозій і апраксій, а також вторинні у вигляді по­рушень смислової сторони мовлення. Завдяки дослідженням О.Лурія та його послідовників визначено, які саме зони задіяні в результаті безпосереднього ураження зон локалізації мовлен­нєвого гнозису і праксису, а які виявляються функціонально неповноцінними.

Видатний вчений розробив найпоширенішу класифікацію зазначеного мовленнєвого порушення, в основу якої було по­кладено результати синтезу морфологічних, синдромологічних та лінгвістичних понять. О.Лурія виділив 3 форми порушень експресивного мовлення (моторної афазії): аферентну (кінес­тетичну), еферентну (кінетичну) та динамічну, а також 3 фор­ми порушень імпресивного мовлення: сенсорну, семантичну та амнестичну афазії.

Третій етап за О.Лурія – це «справа майбутнього», який пов'язаний із подальшим розвитком сучасних наукових пошу­ків М.Бурлакової, Т.Візель, В.Оппель, Л.Цвєткової, В.Шкловсь-кого та інш. Цей етап, на думку І.Зайцева, характеризувати­меться вивченням відкритих на сьогодні питань афазіології, зокрема участі правої півкулі у виникненні та симптоматиці афазії, механізмах виникнення та симптоматиці дитячої афазії.

Дитяча афазія. Як зазначалося вище, афазія виникає частіше у дорослому віці, однак в останні роки зросла кількість афазій у дитячому віці, що спричинило нові наукові пошуки щодо дитячої афазії. Водночас наукових даних про механізми порушень, симптоматику та можливості відновлення при дитячій афазії вкрай недостатньо.

Схожість дитячої афазії з афазіями у дорослих полягає у тому, що:

1. має місце втрата вже сформованого мовлення;

2. схожі причини виникнення афазії (травми, запальні процеси, пухлини мозку, рідше - інсульти);

3. схожість клінічної картини дитячої афазії у школярів та дорослих.

Водночас, їхня відмінність полягає у наступному:

1. навіть найтяжчі афатичні синдроми у дітей швидше підлягають відновленню,

2. у дошкільників афазії не настільки різноманітні, як у дорослих, оскільки їхнє мовлення не досягло відповідного рівня розвитку (І.Зайцев).

За даними Е.Симерницької (1975), мозкові механізми, які забезпечують здійснення мовленнєвої функції у дітей, є спе­цифічно іншими ніж у дорослих. Ці відмінності виражаються, з одного боку, - в меншій частоті афазій при локальних уражен­нях лівої півкулі, а з другого боку, - більшій ролі правої півкулі при забезпеченні мовленнєвих функцій у дошкільному віці.

Досліджуючи мовлення дітей з постопераційною афазією А.Савицький (2009) зазначив, що характер порушень їхньої мовленнєвої та рухової сфер дозволяє зробити висновок про спільну моторну природу порушень мовленнєвої та рухової сфе­ри у цієї категорії дітей. Автор наголошує, що у дітей з постопе­раційною моторною афазією значно знижений, порівняно з до­рослими, обсяг автоматизованих рядів, які можуть бути ви­користані на ранніх етапах корекційно-відновлювальної робо­ти, що значно ускладнює її проведення на основі використання схем, традиційних для роботи з дорослими хворими на афазію.

М.Крітчлі (1974) виділяє такі характерні ознаки дитячої афазії:

• редуплікації простих звуків, складів та мовленнєві ітерації,

• порушення синтаксису (телеграфний стиль мовлення),

• аграматизми,

- перевага іменників у словнику.

Водночас нетиповими при дитячій афазії автор називає логорею, жаргонізми, прості порушення називання.

Класифікації афазій та короткий огляд класифікацій афазій. Існує багато різних класифікацій афазії: класична, невро­логічна класифікація, лінгвістичні класифікації, кожна з яких відображає рівень розвитку неврологічної, психологічної, фізіо­логічної та лінгвістичної наук, характерний для певного історичного періоду розвитку вчення про мовлення. Одними з перших класифікацію афазій запропонували К.Верніке та Л.Ліхтгейм (1874,1885), яка була визнана класичною неврологічною. Автори охаракте­ризували особливості афазії в залежності від зони ураження кори домінантної півкулі. За цією класифікацією було виділено 7 форм афазії, з них 2 основні: коркові моторна та сенсорна. Решта 5 форм афазії розглядались як наслідок порушення зв'язків між центрами Брока та Верніке (провідникова афазія), між цими центрами та гіпотетичним центром понять (транс-кортикальні моторна та сенсорна афазії) та афазії, що виника­ють унаслідок ураження проекційних шляхів, які ведуть до ос­новних мовленнєвих центрів (субкортикальні моторна та сен­сорна афазії).

Французький невропатолог Ж.Шарко (1880) розглядав афазію, як руйнування певних здібностей внаслідок втрати пам'яті (амнезія). Він виділяв такі форми втрачених функцій (афазії):

Моторна афазія - це втрата рухових образів мовлення.

Апраксія - це втрата рухових образів письма.

Словесна глухота - це втрата звукових образів.

Словесна сліпота - це втрата зорових образів.

А.Кусмауль (1879) виділяв 5 форм розладів, які об'єднував родовим поняттям «афазія»:

І.Атактична афазія - втрата здатності до рухової коорди­нації слів.

2.Амнестична афазія - втрата пам'яті слів або акустичних звукових комплексів.

3. Глухота до слів - втрата здатності розуміти слова при збереженому фізіологічному слусі та «значному ступені інте­лігентності» (автор).

4. Парафразія - втрата здатності правильно поєднувати сло­весні образи із відповідними уявленнями, проявляється у заміні слів, які не відповідають за змістом ситуації.

5. Аграматизм та акатафазія - це втрата вмінь граматич­но правильно поєднувати слова і синтаксично правильно по­єднувати їх у фрази.

Мал.в.І.Долі великих півкуль: А) зовнішня поверх­ня; Б ) внутрішня поверхня; 1)лобна

доля; 2) тім'яна

доля; 3)потилична

доля; 4 ) скронева

доля

Не менш важливим є напрям нейролінгвістичних дослі­джень афазії, початок яким було закладено Р.Якобсоном та М.Гал­ле (КЛасоЬзоп, М.НаІІе; 1959). Згідно уявлень цих авторів, існує дві основні сторони мови і відповідно 2 форми афазії: 1) «пара­дигматична», яка обумовлена ураженням заднього блоку моз­ку, та 2) «синтагматична», яка обумовлена ураженням перед­нього блоку мозку.

У 1959 р. В.Орфінська запропонувала нейролінгвістичну класифікацію афазій та алалій, в якій автор усі зазначені пору­шення поділила на 3 групи.

Перша група характеризується первинним порушенням мовної системи, що проявляється у неповноцінності мовного аналізу та синтезу. При моторній афазії порушений мовнору-ховий, а при сенсорній - мовнослуховий аналізатор.

Друга група афазій та алалій - це результат первинних аг-ностико-апраксичних розладів у: а) акустичній; б) оптичній сферах.

Третя група представлена порушенням мовленнєвих функцій у формі: а) моторної амнестичної (асоціативної) афазії б) сенсорної амнестичної (асоціативної) афазії. Таким чином, В.Орфінська вважала, що афазія може розвиватися при ура­женні будь-якого з рівнів мозкової організації мовленнєвої сис­теми.

Класифікація афазії О.Лурія.На сьогодні загальноприйнятою у логопедії та психології вважається нейропсихологічна класифікація афазій О.Лурія (1975, 1979). Нейропсихологічний підхід до організації вищих коркових функцій О.Лурія є продовженням нейрофізіологіч­них відкриттів І.Павлова, М.Бернштейна, П.Анохіна про сис­темну організацію функцій, а також нейропсихологічних та психологічних поглядів Л.Виготського, О.Леонтьєва та інших психологів.

У 1947 році О.Лурія формулює принцип системної будови та динамічної, поетапної локалізації вищих коркових функцій. Він розробив методи вивчення порушень психічної діяльності, різних пізнавальних процесів людини.

О.Лурія виділив 6 форм афазії: Акустико-гностична та акустико-мнестична афазії, які виникають внаслідок ураження скроневих відділів мозку; семантична та аферентна (кінестетична) моторна афазії, які виникають унаслідок ураження тім'яних відділів кори голов­ного мозку; моторна еферентна (кінетична) та динамічна афазії, які виникають при ураженні премоторних та задньолобних відділів кори головного мозку (зліва у праворуких).

Афазії, що виникають при уражені верхньоскроневих і нижньотім’яних зон, що входять у другий функціональний блок (А. Лурія, 1979), називаються задніми формами афазії. Це афазії, при яких порушуються парадигматичні відносини. Афазії, що виникають при ураженні задньолобових відділів мозку, що входять в третій функціональний блок, називаються передніми афазіями. При цих формах афазії порушуються синтагматичні співвідношення. При ураженні мовленнєвих зон відбувається порушення первинної передумови, здійснюючої специфічну діяльність відповідної системі аналізатора. На основі первинного порушення аналізатора виникає вторинний, також специфічний, розпад всієї функціональної системи мови і мовлення, тобто виникає порушення всіх видів мовної діяльності: розуміння мовлення, усного і писемного мовлення, рахунку та ін. Характер і ступінь порушення розуміння мовлення, його експресивної форми, читання і письма залежать перш за все не від величини вогнища ураження в корі головного мозку, а від тих гностичних (кінестетичної, акустичної або оптичної) передумов, які по-різному вносять свій внесок в реалізацію різних мовленнєвих процесів.

Обстеження хворого на афазію. Організація ефективного відновлювального навчання можлива тільки після проведення комплексного обстеження людини з афазією, яке повинно здійснюватись групою фахівців - нейропсихологами, логопедами, лікарями.

Логопедична діагностика є складовою цього комплексного обстеження і базується на нейропсихологічній основі, яку зап­ропонував О.Лурія та його учні.

Розглянемо схему обстеження людини з афазією за Т.Ві­зель.

На думку автора, принципово важливе значення для визна­чення тактики діагностичного обстеження має попередня бес­іди. Вона будується таким чином, щоб спеціаліст у кожному конкретному випадку був здатним зробити висновок про пріо­ритети та акценти у подальшому.

На основі даних бесіди створюється попередня загальна ха­рактеристика хворого на афазію, в якій відображено:

1. рівень усвідомленості ситуації бесіди;

2. орієнтація в оточуючому;

3. здатність до вербального вираження думки;

1. наявність мовленнєвого емболу, мовленнєвих автома­тизмів (думаю, от, ну, так би мовити тощо);

2. дисоціація між здатністю до мимовільного та довільного мовлення;

3. обсяг паралінгвістичних засобів спілкування (жести, міміка, інтонація);

4. критичність до власного стану.

Після бесіди слід перейти до вивчення стану рухів і дій, а саме:

1. кінестетичного орального, пальцевого праксису (відтво­рення окремих поз);

2. кінетичного (динамічного) праксису (відтворення серій артикуляційних, пальцевих поз);

3. конструктивного праксису (конструювання з деталей),

4. рухових координацій, які характеризують стан взає­модії між півкулями головного мозку (проби, зокрема Озерець-кого);

5. зорового, акустичного, сомато-сенсорного (стереогнозу).

У сфері зорового виділяють стан пальцевого гнозису, лицьо­вого, оптико-просторового, кольорового, пальцевого. Досліджен­ня стереогнозу передбачає з'ясування місця дотику на тілі (із закритими очима), впізнавання предметів на дотик («Чарівний мішечок»). Визначення стану акустичного гнозису передбачає виявлення здатності впізнавати не мовленнєві шуми, знайомі мелодії.

Особливу увагу слід приділити обстеженню мовленнєвих функцій.

Логопедична частина обстеження спрямована на вивчення стану імпресивного та експресивного мовлення.

Обстеження імпресивного мовлення спрямовано на вивчення:

1. розуміння мовлення (ситуативний і позаситуативний діалог);

2. співвіднесення назви з предметом (показ предметів, їх частин, частин тіла за назвами);

3) розуміння складних логіко-граматичних конструкцій. Обстеження експресивного мовлення передбачає вивчення:

1. автоматизмів (рахунок до 10, дні тижня, місяці, закін­чення знайомих віршів, фраз з чітко визначеним змістом, чи­тання добре знайомих віршів, співи добре знайомих пісень);

2. афективно забарвлених автоматизмів («Як же так!», «чорт!» тощо);

3. співвідношення обсягів довільного та мимовільного мов­лення;

1. повторення звуків і складів, слів і фраз;

2. називання предметів, дій;

4. стан спонтанного мовлення в монолозі (переказ, розповідь, імпровізація);

5. глобальне та аналітичне читання букв, складів, фраз, текстів;

6. письмо букв, слів, фраз, текстів (списування, диктант, самостійне письмо).

Обстеження стану інтелекту хворих на афазію передбачає дослідження:

1. категоріального мислення (класифікація, виключення зайвого, аналогій, узагальнення);

2. аналітико-синтетичного мислення (причинно-наслідкові зв'язки, арифметичний рахунок, арифметичні задачі і приклади);

3) понятійного мислення (антоніми, синоніми, метафори). Окрему увагу слід приділити обстеженню пам'яті:

1. оперативної пам'яті (слухомовленнєва, зорова);

2. довготривалої пам'яті (на події власної біографії до зах-порювання, на загальновідомі події і дати).

У процесі обстеження важливо з'ясувати наявність лівору­кості у хворого.

На підсумковому етапі обстеження складається заключення нагальною характеристикою мовлення хворого зі збереженням такої послідовності:

• наявність ліворукості,

• ступінь контактності хворого,

• орієнтованість в оточуючому,

• виснажливість,

• ступінь порушень розуміння мовлення,

• ступінь розпаду експресивного мовлення,

• відмічається здатність виконувати інструкції (усні і писемні),

• читання про себе,

• письмо (самостійне і під диктовку),

• особливості гнозису і праксису,

• стан інтелекту.

На підставі зазначених даних визначається форма афазії, ступінь розпаду функцій.