Припис_зразок_2 ЛИСТА

ДЕРЖАВНА служба УКРАЇНИ з надзвичайних ситуацій

______________________________________________________________

(найменування органу ДСНС України, місцезнаходження, телефон)

П Р И П И С № ___

про усунення порушень вимог законодавства у сферах пожежної, техногенної безпеки, цивільного захисту

"___"_______________ 20___ р.

Кому: _____________________________________________________________________

(указати посаду, прізвище та ініціали керівника (власника) суб’єкта господарювання, органу влади

__________________________________________________________________________

або іншого підконтрольного об’єкта або уповноваженої особи, на якому здійснювалась перевірка)

«___»_______________ 20___ р. проведено планову (позапланову) перевірку _______________

(потрібне підкреслити)

__________________________________________________________________________

(указати номер акта перевірки, об’єкт перевірки, його місцезнаходження, на якому проводилась перевірка,

__________________________________________________________________________

та суб’єкт господарювання, орган влади або інший підконтрольний об’єкт)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я та по батькові працівника органу ДСНС України, який проводив перевірку)

разом з___________________________________________________________________

(указати посади та прізвища осіб, які брали участь у перевірці)

_________________________________________________________________________

З метою усунення недоліків, які виявлені під час здійснення перевірки додержання та виконання __________________________________________________________________________________

(зазначається найменування об’єкта перевірки та суб’єкта господарювання)

вимог законодавства у сферах пожежної, техногенної безпеки, цивільного захисту відповідно до Кодексу цивільного захисту України (ст. 69 ), Закону України «Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності» (ст.7, п.7), пункту _4_ «Положення про Державну службу України з надзвичайних ситуацій», затвердженого Указом Президента України від 16 січня 2013 року № 20 та п. 3.6 Наказу МНС України від 25.05.2012 року № 863, пропонується вжити такі заходи:

№ з/п	Порушення, яке необхідно усунути (також зазначається дата, з якої пропонується до виконання)	Законодавчий акт, яким встановлено вимогу	Строк виконання	Відмітка про виконання
1	2	3	4	5
1	2	3	4	5

При незгоді із запропонованими заходами припис може бути оскаржено до Державної служби України з надзвичайних ситуацій або до суду.

_______________________________________ _______________________________________ ________ ______________

(посада, прізвище працівника М.П. (підпис) (П.І.Б.)

_______________________________________

органу ДСНС України)

_______________________________________

Припис для виконання отримав:

___________________________

___________________________ ____________ ______________

(посада) (підпис) (П.І.Б.)

«____»_____________20____р.

Результати перевірок:

Дата пере- вiрки	Номери не вико-наних пунктів	Хто проводив перевірку		Хто ознайомлений		Ужитi заходи реагування
		посада, прізвище, ім’я, по батькові	підпис	посада, прізвище, ім’я, по батькові	підпис
1	2	3	4	5	6	7

Ужиті заходи:

Дата	Вид накладеного адміністративного стягнення	Запобіжні заходи
		зупинення експлуатації приміщення, агрегатів, дільниць, електромереж	зупинення експлуатації об’єкта, відміна дозволу на початок роботи
1	2	3	4