031 - некрозы, гангрены, пролежни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии

Обсуждено на заседании кафедры «____»__________200_ г.

Протокол №____

Методическая разработка

Для проведения занятия со студентами

3 курса лечебного, медико-профилактического

факультета по «Общей хирургии»

Тема: Некрозы, гангрены, пролежни

Время: 3 часа.

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

Некрозом или омертвением называется смерть клеток, тканей или органов в определенной части живого организма. Причиной гибели клеток и тканей могут быть непосредственное разрушение их травмирующим агентом, расстройство кровообращения или нарушение трофики.

Актуальность изучения различных видов омертвений, клиники, диагностики, современных методов лечения больных с данной патологией продиктовано широким распространением и постоянным увеличением заболеваний сосудов, травматизма.

Омертвение (некроз) является финалом заболевания, когда исчерпаны все возможности компенсации организма.

Очень важным является ранняя диагностика подобных состояний и выбор верной тактики лечения этих больных.

Цель занятия: Изучить различные виды омертвений, их причины, раннюю диагностику,

профилактику и методы этиотропного лечения.

Задачи занятия:

1. Научиться распознавать причины и условия, способствующие некрозу тканей и органов, а также развитию язв и свищей;

2. Научиться использовать современные методы диагностики и лечения (артериография, флебография, реовазография, фистулография, ГБО, внутриартериальные блокады и т.п.);

3. Научиться определять пульсацию артерий на конечностях;

4. Научиться выполнять некрэктомию;

5. Научиться ухаживать за больными со свищами;

6. Научиться предупреждать появление пролежней;

7. Научиться различать сухую и влажную гангрены;

8. Научиться проводить профилактику тромбоэмболии легочной артерии.

9. Знать определение понятия некроза;

10. Знать причины, приводящие к омертвению (некрозу, гангрену, язве, свищу, пролежню);

11. Знать общие принципы лечения больных с омертвением тканей;

12. Знать отдельные виды нарушений кровообращения;

13. знать основные варианты недостаточности крово- и лимфообращения;

14. Знать общие симптомы различных видов омертвений;

15. Знать современные методы диагностики омертвений;

16. Знать варианты хирургического пособия при данных заболеваниях;

17. Знать способы профилактики данной патологии.

В результате проведения занятия студент должен:

1) Знать:

2) Уметь:

Исходный уровень знаний.

1. При подготовке к занятию необходимо повторить темы из следующих дисциплин:

2. Анатомия.

3. Гистология.

4. Нормальная физиология.

5. Патологическая физиология.

6. Патологическая анатомия.

7. Кровеносная система.

8. Общая хирургия – десмургия.

9. Фармакология.

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Анатомия сосудов и нервов.

2. Сердечно-сосудистая система при различных патологических состояниях.

3. Патофизиологические изменения в тканях при нарушении кровоснабжения.

4. Изменения тканей и стенок сосудов, характерные для атеросклероза, сахарного диабета, другой сосудистой патологии.

5. Патоморфологические изменения в тканях при нарушении трофики

6. Лекарственные препараты, улучшающие трофику тканей, реологические свойства крови, свойства сосудистой стенки.

7. Повязки, применяемые при лечении данной патологии.

2. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Определение понятий некроз, гангрена, пролежни.

2. Причина возникновения этих патологических состояний.

3. Дифференциальная диагностика этих состояний.

4. Основные принципы лечения гангрены, пролежней.

2. Практическая часть занятия.

2. ход занятия.

№ п/п	Этап занятия	Время мин.	Место проведения и оснащение
1	2	3	4
1.	Организационные вопросы	5	Учебная комната, журнал посещаемости и успеваемости
2.	Контроль исходного уровня знаний	10	Учебная комната
3.	Опрос и осмотр больных	25	Палаты, больные
4.	Клинический разбор больных, проведение диф. диагностики	25	Учебная комната, истории болезни
5.	Установление клинического диагноза, определение плана лечения	30	Учебная комната
6.	Контроль конечного уровня знаний	40	Учебная комната, ситуационные задачи, тестовые вопросы

2. вопросы для самоконтроля знаний

1. Причинами острого нарушения венозного оттока может быть:

1. тромбофлебит;

2. варикозная болезнь вен нижних конечностей;

3. облитерирующий атеросклероз.

2. К симптомам акклюзии бедренной артерии можно отнести все кроме:

1. отсутствие пульсации;

2. похолодание конечности;

3. болей;

4. гиперемия конечности.

3. Различают пролежни:

1. скрытые и явные;

2. ятрогенные и патологические;

3. эндогенные и экзогенные;

4. булезные, флегмонозные, некротические, эритематозные.

4. При хроническом нарушении артериальной непроходимости неприменяют:

1. поясничную симпатэктомию;

2. интимтромэктомию;

3. аортобедренное шунтирование;

4. селективно-проксимальную ваготомию.

5. К методам определения функциональной способности клапанного аппарата вен не относят:

1. пальцевые и жгутовые пробы;

2. реовазография;

3. ультразвуковая доплерография;

4. контрастная флебография.

1. Следствием нарушения лимфообращения является:

1. асцит;

2. фибредема;

3. гангрена;

4. пролежень.

2. Перемежающаяся хромата бывает при:

1. посттромбофлебическом синдроме;

2. облитерирующем эндартериите;

3. артрите;

4. тромбофлебите.

3. Неспецифическая гангрена развивается при:

1. клостридиальной инфекции;

2. сифилисе;

3. сахарном диабете;

4. тромбозе или эмболии крупного сосуда.

4. Первая медицинская помощь при тромбоэмболии артерий включает:

1) введение обезбаливающих препаратов и иммобилизация конечности;

2) непрямая тромбэмболэктомия;

3) поясничная симпатэктомия;

4) ампутация конечности.

5. В лечении гнойного тромбофлебита не применяют:

1. антикоагулянты;

2. перевязка и удаление вены;

3. шунтирование;

4. антибиотики.

2. литература

Основная

1. Лекции по теме занятия.

2. В.К. Гостищев "Общая хирургия", Москва, 1993.

3. В.И. Стручков "Общая хирургия", Москва , 1988.

Учебный материал.

Некрозом называют гибель тканей, целых органов или их частей в живом организме.

Схема обследования больных с заболеваниями сосудов.

Жалобы больного.

Больные предъявляют жалобы на боль, слабость, усталость, тяжесть в ногах, расстройство чувствительности, наличие отеков, изъязвлений. Перемежающуюся хромоту, мышечную слабость, парестезии, онемения, чувство «ползания мурашек» в конечности.

Осмотр.

Мышечная гипотрофия, цвет кожных покровов, выраженность волосяного покрова, дистрофические изменения кожи (истончение ее, выпадение волос, сухость, наличие трещин, гипертрихоза, язв), увеличение объема конечностей, локализация процесса, выраженность цианоза, наличие варикозного расширения вен и т.д.).

Пальпация.

Оценить изменения температуры различных участков кожи, для чего тыльную поверхность кисти исследующий прижимает к симметричным отделам конечностей, может быть выявлено систоло-диастолическое дрожание при артериовенозном свище, наличие флеболитов (пальпируемых через кожу обызвествленных тромбов, определяемых в виде каменистой плотности образований по ходу поверхностных вен), сравнить пульсацию на симметричных участках конечностей.

Перкуссия.

Определение границ гематом, аневризмы.

Аускультация.

Проводят ее в основных точках: в надключичной, подвздошной, паховой областях в области пупка, над местом пульсирующего выпячивания. При сужении артерии выявляется систолический шум, при артериовенозном свище – систоло-диастолический шум.

Измерение объема конечностей.

На симметричных участках позволяет определить выраженность отека и его изменения при лечении.

Специальные методы исследования.

7.1. Осциллография – регестрация пульсовых колебаний сосудистых стенок. Снижение осцилляции говорит о снижении кровотока.

7.2. Реовазография - графическая регистрация кровенаполнения тканей на исследуемом участке. Для оценки функционального состояния сосудов используют пробу с нитроглицерином.

7.3. Ультразвуковая допплерография – метод основанный на использовании ультразвука. Позволяет получить графическую регистрацию кровотока, измерить регионарное систолическое давление.

7.4. Радиоизотопная диагностика, сцинтиграфия – исследование с помощью короткоживущих радионуклидов.

7.5. Термометрия – измерение кожной температуры на симметричных участках конечностей с помощью электротермометра. Применяют инфракрасную термографию (с помощью тепловизора).

7.6. Рентгеноконтрастный метод: артерио-, флебо-, лимфография.

7.7. Капилляроскопия – микроскопическое исследование капилляров ногтевого ложа.

8. Специальные пробы для оценки нарушения артериального кровообращения.

1. Проба Оппеля.

Больной лежит на спине, нога удерживается в течении минуты приподнятой до угла 45⁰. Наступившее за это время побледнение подошвы (симптом плантарной ишемии) свидетельствует о недостаточности артериального кровотока.

2. Проба Самюэльса.

В положении с приподнятыми ногами больной совершает 20-30 сгибаний в голеностопных суставах. Появление бледности подошв указывает на артериальную недостаточность.

3. Проба Мошковича.

На приподнятую нижнюю конечность в положении больного на спине на 5 минут накладывают жгут. После снятия жгута определяют время появления гиперемии кожи. При облитерирующих заболеваниях артерий оно появляется через 3-5 минут, в норме – через 5-30 секунд.

9. Виды операций на сосудах.

1. Восстановление кровотока в ранее облитерированном сосуде;

а) тромбэмболктомия;

б) тромбинтимэктомия;

в) расширение облитерированных артерий с помощью специальных бужей.

2. Пластика резецированного участка артерии реверсированной, аутовеной, гомотрансплантатом, аллотрансплантатом.

3. Шунтирование участка облитерированной артерии.

4. Перевязка сосуда.

5. Флебэктомия.