Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
027 - СДС.doc
Скачиваний:
222
Добавлен:
13.02.2016
Размер:
263.68 Кб
Скачать

25

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии

Обсуждено на заседании кафедры «____»__________200_ г.

Протокол №____

Методическая разработка

Для проведения занятия со студентами

3 курса лечебного, медико-профилактического

факультета по «Общей хирургии»

Тема: Синдром длительного позиционного сдавления

Время: 3 часа.

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

Травма в мирных условиях занимает значительное и важное место среди хирургических заболеваний. У пациентов из зон землятресений, техногенных аварий, военных действий, наряду с переломами, ранениями, открытыми и закрытыми повреждениями внутренних органов нередко встречаются обширные закрытые повреждения мышц вследствие массивных ушибов или длительного раздавливания мягких тканей тела. Тяжесть этих повреждений нельзя недооценивать, так как значительная часть пострадавших с обширными повреждениями мышц погибает от гемодинамических шокоподобных расстройств или уремии. Знание данной патологии позволяет вовремя поставить правильный диагноз, назначить необходимое лечение, а также проводить профилактику осложнений.

Цель занятия: Изучить особенности синдрома длительного раздавливания и синдрома

позиционного сдавления, их различия.

Задачи занятия:

  1. Изучить периоды течения СДС.

  2. Изучить клинические формы СДС.

  3. Изучить патогенез СДС.

  4. Знать этапность лечения краш-синдрома.

  5. Знать хирургическое лечение.

  6. Знать объем первой врачебной помощи больным с СДС.

  7. Уметь оказать первую медицинскую помощь пострадавшим с СДС.

  8. Знать особенности лечения синдрома длительного сдавления в зависимости от периода его течения.

  9. Изучить периоды течения и патогенез СПС.

  10. Знать лечение СПС.

Исходный уровень знаний:

При подготовке к занятию необходимо повторить следующие темы:

1. Общая хирургия (травматический шок, гнойная хирургическая инфекция).

2. Патологическая физиология (шок, ОПН, стресс).

3. Фармакология (дезинтоксикационные препараты, диуретики, антибактериальные препараты и др.).

4. Анатомия (фасциальные влагалища конечностей).

5. Топографическая анатомия (топографо-анатомические ориентиры).

6. Гистология (строение мышечной ткани).

7. Биохимия (обмен веществ в мышечной ткани).

8. Химия, физика (методы сорбции, плазмоферез и др.)

В результате проведения занятия студент должен:

1) Знать:

2) Уметь:

  1. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Травматический шок (патогенез).

2. Гнойная хирургическая инфекция (лечение, профилактика).

3. Острая почечная недостаточность (патогенез, лечение).

4. Топографоанатомические ориентиры сосудисто-нервных пучков, фациальных перегородок.

5. Строение мышечной ткани.

6. Обмен веществ в мышечной ткани в норма и при ишемии.

  1. Контрольные вопросы по теме занятия.

  1. СДР – определение. Патогенез.

  2. Три периода течения СДР.

  3. Клинические формы СДР. Факторы определяющие тяжесть клинических проявлений СДР.

  4. Этапность лечения СДР. Первая помощь и первая врачебная помощь, особенности.

  5. Стационарное лечение пострадавших, методы.

  6. Особенности лечения в первом периоде.

  7. Хирургическое лечение в зависимости от состояния и степени.

  8. Лечение в период ОПН и в 3-м периоде течения СДР.

  9. СПС – отличие от СДР.

  10. Патогенез.

  11. Четыре течения СПС.

  12. Лечение.

  1. Практическая часть занятия.

  1. ход занятия.

п/п

Этап занятия

Время

мин.

Место проведения

и оснащение

1

2

3

4

1.

Организационный момент

5

Учебная комната, журнал посещаемости и успеваемости

2.

Контроль исходного уровня знаний

10

Учебная комната

3.

Опрос и обследование больных

30

Палаты, больные

4.

Клинический разбор больных

25

Учебная комната, истории болезни

5.

Работа в перевязочной,

30

Перевязочная, больные

6.

Контроль конечного уровня знаний

30

Учебная комната, тестовые вопросы, ситуационные задачи

7.

Подведение итогов занятия. Задание на дом.

5

Учебная комната.

  1. вопросы для самоконтроля знаний

1. Определение «Синдром длительного раздавливания» предложил:

а) М.И. Кузин '53

б) Байуотерс '53

в) Пирогов

г) А.Я. Пытель '45

д) Н.Н. Еланский '50

е) Боссар, Зильберштейн 1882, 1909

ж) Василенко '74

з) Петровский '53

2. Синдром длительного сдавливания» – это …

а) специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавливанием магистральных сосудистых стволов конечности

б) специфический вариант травмы сочетающий несколько факторов: длительное пребывание пациента в коматозном состоянии и травма мягких тканей, обусловленное сдавливанием собственной массой тела, либо при длительном свисании конечности через край какого-нибудь твёрдого предмета.

3. Ведущие патологические факторы СДС:

а) травматическая токсемия, внутрисосудистое свёртывание крови

б) плазмопотерия

в) болевой фактор

г) нарушение сознания

д) верно: а, в

е) верно: а, б, в

ж) верно: все

4. Травматическая токсемия обусловлена:

а) продуктами распада

б) развитием диссеменированного внутрисосудистого свёртывания крови

в) отёком повреждённой конечности

г) верно: а, б

д) верно: а, в

е) верно: все

5. Развитие крайне тяжёлой формы СДС при:

а) сдавливание 1 конечности до 4 ч

б) сдавливание 1 конечности до 6 ч

в) сдавливание 1 конечности до 8 ч

г) сдавливание 2 конечностей больше 8 ч

6. Ишемия повреждённой конечности усугубляется:

а) артериальной недостаточностью

б) венозной недостаточностью

в) артериальным застоем

г) венозным застоем

д) верно: а, б

е) верно: а, г

ж) верно: б, г

з) верно: все

7. Периоды СПС:

а) острый, ранний, промежуточный, поздний

б) период локальных изменений и эндогенной интоксикации, острой почечной недостаточности, восстановительный

8. СПС:

а) специфический вариант травмы сочетающий факторы: длительное пребывание пострадавшего в коматозном состоянии и травма мягких тканей, обусловленное позиционным сдавливанием массой тела при длительном пребывании в вынужденном положении;

б) специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавливанием магистральных сосудистых стволов конечности.

9. Периоды СДС:

а) острый, ранний, промежуточный, поздний;

б) период локальных изменений и эндогенной интоксикации, острой почечной недостаточности, восстановительный

  1. Гиперкалиемия обусловлена:

а) разрушением мышечной ткани

б) развитием почечной недостаточности

в) верно: а, б

11. Нормализация функции почек, выравнивание водно-электролитного, белкового обменов характерно для:

а) 1 периода СДС

б) 2 периода СДС

в) 3 периода СДС

12. Инфекционные осложнения при СПС отмечается в:

а) ранний период

б) острый период

в) промежуточный период

г) поздний период

13. Отличительными особенностями СПС от СДС являются:

а) экзогенное отравление и коматозное состояние в острый период

б) отсутствие травматического шока

в) менее выраженно и медленнее развиваются местные изменения

г) медленная плазмопотеря

д) частое вовлечение 2-х конечностей

е) верно: а, б, в, д

ж) верно: а, б, в, г

з) верно: все

  1. литература

Основная:

  1. Лекция по теме занятия.

  2. В.К.Гостищев "Общая хирургия",-М.:Медицина, 1996.

  3. В.И. Стручков, Ю.В.Стручков "Общая хирургия", - М.: Медицина, 1988, с.42-78.

  4. С.В.Петров «Общая хирургия», С.Пт.– г. 1999 .

  5. А.Е.Дубицкий «Медицина катастроф» Киïв, Здоровíя 1993. – стр 292 – 303.

  6. Г.П.Рычагов "Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии" ВШ.:Минск, 1998. – 461 стр.

Дополнительная:

  1. М.И.Кузин "Клиника, патогенез и лечение синдрома длительного сдавления", М.:Москва, 1959. – 136 стр.

  2. И.Д.Комаров "Позиционная компрессия тканей", М.:Москва, 1984. - 176 стр.

  3. А.Л.Кричевский "Тяжелая компрессионная травма конечностей и ее эфферентная терапия",

  4. Томск, 1991. - 264 стр.

  5. В.И.Ингуляну "Синдром длительного сдавления", Кишинев, Штиинца, 1984. - 224 стр.

  6. "Синдром длительного сдавления"/под ред. Э.А.Нечаева, М.:Воениздат, 1989. - 240 стр.

  7. Э.А.Нечаев "Синдром длительного сдавления", М.:Москва, 1993. - 208 стр.

  8. "Травматическая болезнь" /под ред.И.И.Дерябина, Л.:Медицина, 1987. - 304 стр.

  9. А.Ф.Краснов "Справочник травматолога" Р.н/Дону, "Феникс", 1998. - 608 стр.

Учебный материал

Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления - специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудистых стволов конечностей, встречающийся в 20-30% случаев при аварийных разрушениях зданий, обвалах, землетрясениях и т.д.. Он относится к числу тяжелых травм, лечение которого представляет значительные сложность.

В свое время многие исследователи данной патологии (Байуотерс и Билл, А.Я.Пытель, Н.Н.Еланский, Н.И.Пирогов, Боссар, Зильберштерн, Кольмерс, Франкенталь, Кюттнер, Гаккард, Левин, Минами, Кэню и др.) предлагали свое определение, основываясь на клинических проявлениях либо строя патогенез заболевания:

- Байуотерс и Билл (Bywaters E., a Beall,1940 - 1941) - "краш-синдром";

- А.Я.Пытель (1945) - "синдром размозжения и травматического сжатия конечностей";

- Н.Н.Еланский (1950) - "травматический токсикоз";

- Н.И.Пирогов - "местная окоченелость (местный торпор)";

- Боссар, Зильберштерн (Bossar 1882, Silderstern 1909) - "нефрит с альбуминурией и гематурией";

- Лабори (Laborit) - "синдром Байуотерса";

- М.И.Кузин (1953) - "синдром длительного раздавливания";

- "Verschuttungsnekrose der Muskelen" - немецкие исследователи.

Классификация:

1. По виду компрессии:

- различными предметами, грунтом, плитами, и др.

- позиционное (частью своего тела)

2. По локализации сдавления:

- головы

- груди

- живота

- таза

- конечностей (сегментов)

3. По сочетанию СДС с повреждением:

- внутренних органов

- костей и суставов

- магистральных сосудов и нервов

4. По степени тяжести:

- легкая

- средняя

- тяжелая

5. По клиническому течению:

- период компрессии

- посткомпрессионный

- ранний (1-3 сутки)

- промежуточный (4-18 сутки)

- поздний (позже 18 суток)

6. Комбинирование поражений:

- СДС и термические поражения

- СДС и радиационные поражения

- СДС и отравления

- СДС и др. сочетания

7. Осложнения:

СДС осложненный - заболеваниями органов и систем

- острой ишемией поврежденной конечности

- гнойно-септическими осложнениями

Патогенез:

Ведущими патогенетическими факторами синдрома длительного сдавления являются:

1) травматическая токсемия, развивающаяся вследствие попадания в кровеносное русло продуктов распада поврежденных клеток;

2) внутрисосудистое свертывание крови, запускаемое продуктами распада поврежденных клеток;

3) плазмопотеря в результате выраженного отека поврежденной конечности;

4) болевое раздражение, приводящее к нарушению координации процессов возбуждения и торможения в ЦНС;

Результатом длительного сдавления конечностей является возникновение ишемии всей конечности или ее сегмента в сочетании с венозным застоем. Травмируются также нервные стволы. Происходит механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсических продуктов метаболизма, прежде всего – метгемоглобина. Сочетание артериальной недостаточности и венозного застоя усугубляет тяжесть ишемии конечностей. Развивается метаболический ацидоз, который в сочетании с поступившим в кровеносное русло миоглобином приводит к блокаде канальцев почек, нарушая их реабсорбционную способность. Внутрисосудистое свертывание крови блокирует фильтрацию. Следовательно, миоглобинемия и миоглобинурия – основные факторы, определяющие тяжесть токсикоза у пострадавших. Существенно влияет на состояние больного гиперкалиемия, достигающая нередко 7-12 ммоль/л. Токсемия усугубляют также поступление из поврежденных мышц гистамина, продуктов распада белков, адениловая кислота, креатинин, фосфор, и др.

Уже в раннем периоде синдрома длительного сдавления наблюдается сгущение крови в результате плазмопотери, так как развивается массивный отек поврежденных тканей. В тяжелых случаях плазмопотеря достигает до 1/3 ОЦК.

Самое тяжелое осложнение, наблюдаемое при синдроме длительного сдавления – острая почечная недостаточность, по-разному проявляющая себя на этапах развития заболевания.