IX. Клинические задачи и тестовый контроль

Задача №1. Больной 48 лет с жалобами на впервые возникшие боли сжимающего характера за грудиной при физической нагрузке обратился за помощью к соседу – студенту медуниверситета. В наличии у него были следующие препараты: сустак, нитроглицерин, нифедипин, пропранолол, каптоприл. Студент порекомендовал принять 1 таблетку нитроглицерина внутрь однократно.

1. правильно ли выбран препарат, путь введения, доза?

2. ваша тактика при затянувшемся приступе стенокардии?

Задача №2. Борис Е., 60 лет, почувствовал сильную боль в груди, когда он поднимал в квартиру по лестнице тяжелую коробку с покупками. Врачом было принято решение назначить нитроглицерин сублингвально для купирования приступов. Два года спустя у этого больного вновь ухудшилось состояние. Он говорит, что нитроглицерин по-прежнему хорошо купирует приступы стенокардии, но они стали возникать теперь чаще и он хотел бы получить какое-либо средство для их профилактики.

1. какое лекарственное средство будет лучше назначить данному больному

Задача №3. Врач для лечения больного со стенокардией и умеренной артериальной гипертензией назначил 100 мг атенолола в сутки (50 мг 2раза).

1. как скоро больной должен придти к врачу для контроля и какие рекомендации больному должны быть даны относительно самоконтроля за действием препарата.

Задача №4. Пациент 49 лет часто беспокоит боль в нижней челюсти. Страдает гипертонической болезнью. Много курит. Спустя несколько минут после стресса развился тяжелый приступ боли в нижней челюсти и за грудиной.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы влажные. Акроцианоз. В легких везикулярное дыхание, рассеянные хрипы. Границы сердца: правое – по правому краю грудины, верхнее – III межреберье, левое – на 1 см. кнаружи от левой средней ключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте. АД - 80/40 мм. рт. ст., пульс 120 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Живот мягкий, при пальпации болезненный. Периферических отеков нет.

1. ваш предположительный диагноз;

2. тактика ведения больного.

Решения

Задача №1.

1. препарат выбран правильно, но путь введения – неверно (т.к. при этом пути введения низкая биодоступность);

2. больному необходимо принять 1 таблетку под язык в положении лежа. При отсутствии эффекта – ч/з 5 минут (лучше из свежего флакона, срок хранения нитроглицерина – 70 дней) следует повторить назначение такой же дозы. Если в течение 20 минут приступ не купируется – тактика:

   1. опиоидные анальгетики;

   2. нейролептанальгезия, закись азота с О₂ и др. общепринятые мероприятия при острых проявлениях ИБС.

Задача №2.

1. возможно назначение:

• β-блокатора средней продолжительности действия (метопролол, пиндолол, окспренолол);

• антагонистов кальциевых каналов;

• нитратов средней продолжительности (4-6 часов) для спорадического приема перед физической нагрузкой.

Задача №3.

1. целесообразно провести контроль частоты пульса на максимуме действия первой дозы препарата (через 3-6 часов);

2. больной должен обратиться к врачу в случае появления головокружения или обморочного состояния.

Задача №4.

1. ИБС: острый инфаркт миокарда, осложнённый кардиогенным шоком;

2. тактика ведения:

   1. строгий постельный режим с возвышенным головным концом;

   2. купирование болевого синдрома ненаркотическими (анальгин, баралгин, кетродол) или наркотическими анальгетиками (промедол, морфин), нейролептаналгезия;

   3. борьба с шоком: внутривенная капельная инфузия препаратов, усиливающих сократительную способность миокарда (дофамин, добутамин, при их отсутствии – адреналин), титруемая по уровню артериального давления и частоты пульса. Контрольные цифры – систолическое АД в пределах 100 мм рт.ст., ЧСС в пределах 100 в мин.

   4. назначение дезагрегантов, антикоагулянтов. При наличии показаний ─ тромболитическая терапия;

   5. уменьшение очага некроза ─ коронаролитики.

Тестовый контроль:

Тест №1

Высокоспецифичными (блокирующими ток Са внутрь клеток на 90-100%, без изменения тока натрия) антагонистами Са являются:

1. *дилтиазем

2. *изоптин

3. *исрадипин

4. циннаризин

5. *нифедипин

6. *галлопамил

Тест №2

Противопоказаниями к назначению ß-блокаторов являются:

1. *острая сердечная недостаточность

2. пароксизмальная желудочковая тахикардия

3. тиреотоксикоз

4. *сахарный диабет

5. феохромоцитома

6. *синдром слабости синусового узла

Тест №3

Какой из указанных лабораторных тестов наиболее часто используется для контроля эффективности гепаринотерапии?

1. время рекальцификации плазмы

2. протромбиновый индекс

3. *время свертывания крови

4. длительность кровотечения

5. фибринолитическая активность крови

Тест №4

При сочетанном приеме ß-блокаторов и центральных α₂-агонистов (клофелин, допегит) наблюдается:

1. усиление антиаритмической активности ß-блокаторов

2. *пародоксальная артериальная гипертензия

3. *уменьшение содержания ренина крови

4. повышение содержания ренина крови

Тест №5

Показаниями к назначению ß-блокаторов являются все, кроме:

1. хроническая ИБС

2. *острая сердечная недостаточность

3. *синдром слабости синусового узла

4. глаукома

5. тиреотоксикоз

6. расслоение аорты

Тест №6

Показаниями к применению органических нитратов являются:

1. *лечение нестабильной стенокардии

2. *купирование кишечной колики

3. лечение закрытоугольной глаукомы

4. *лечение гипертензии малого круга кровообращения

5. устранение тахикардии

6. *терапия хр. сердечной недостаточности

Тест №7

При проведении антикоагулянтной терапии гепарином больному с низкой активностью антитромбина III целесообразно:

1. *гепарин комбинировать со свежезамороженной плазмой

2. вводить низкие дозы гепарина

3. вводить обычные дозы гепарина

4. гепарин комбинировать с аспирином

Тест №8

Критериями эффективности органических нитратов являются:

1. *появление головной боли

2. снижение ЧСС на 10-15 %

3. повышение систол. АД на 10-15 мм рт. ст.

4. *повышение толерантности к физической нагрузке

5. *уменьшение числа и продолжительности эпизодов ишемии, выявленных при холтеровском мониторинге

Тест№9

ß-блокаторам присущи все эффекты, кроме:

1. снижение сердечного выброса

2. *увеличение проведения возбуждения в АВ-узле

3. *стимуляция секреции ренина

4. уменьшение степени гипертрофии левого желудочка

5. подавление активности барорецепторов дуги аорты

Тест №10

Толерантность к органическим нитратам чаще развивается при:

1. использование короткодействующих форм препаратов

2. *приеме максимальных суточных доз препаратов

3. *использовании ретардных форм препаратов

4. приеме средних суточных доз препаратов

5. сочетанном приеме нитратов и антагонистов Са

6. чередовании в течение суток нитратов и β -блокаторов

Тест №11

Селективным ингибитором синусового узла из группы фенилалкиламинов является:

1. верапамил

2. галлопамил

3. *фалипамил

4. анипамил

Тест №12

Антиаритмическая активность ß-блокаторов реализуется посредством:

1. *угнетение автоматизма синоатриального узла

2. *замедления проведения возбуждения в АВ-узле

3. замедления проводимости по волокнам Гиса-Пуркинье

4. *хинидиноподобного действия

Тест №13

Укажите состояния, протекающие с дефицитом антитромбина III вследствие увеличенной его потери:

1. *нефротический синдром

2. хронический активный гепатит

3. *экссудативная энтеропатия

4. *плазмоферез

5. *массивный диурез

Тест №14

К группе нитратоподобных вазодилататоров относятся препараты:

1. кордарон

2. *корватон

3. карбокромен

4. нитропентон

5. *пирсидомин

Тест №15

Для органических нитратов характерны все эффекты, кроме:

1. уменьшение преднагрузки на сердце

2. уменьшение ударного объема сердца

3. *уменьшение минутного объема сердца

4. *спазм сосудов сетчатки

5. уменьшение агрегации тромбоцитов

6. дилатация артериол

Тест №16

При сочетанном приеме антагонистов Са 1 типа и сердечных гликозидов наблюдается:

1. *выраженное снижение ЧСС

2. увеличение ЧСС

3. улучшение АВ-проводимости

4. *повышение концентрации гликозида в крови

Тест №17

Какой из лабораторных тестов наиболее целесообразен для контроля эффективности применения непрямых антикоагулянтов?

1. время свертывания крови

2. тромбиновое время

3. *протромбиновый индекс

4. длительность кровотечения

5. ретракция кровяного сгустка

Тест №18

Больному со стенокардией напряжения с выраженными нарушениями липидограммы крови предпочтительно назначить:

1. изоптин

2. *дилтиазем

3. анаприлин

4. надолол

Тест №19

Основными побочными эффектами антагонистов Са 2 типа являются все, кроме:

1. артериальная гипотензия

2. *брадикардия

3. отеки голеней

4. *нарушение проводимости

5. головная боль

6. гиперемия кожи

Тест №20

К ß-блокаторам средней продолжительности действия (до 6 часов) относятся все, кроме:

1. пропранолол

2. метопролол

3. *надолол

4. тимолол

5. талинолол

Тест №21

Какие дозы протамина-сульфата необходимо ввести в случае передозировки гепарина в первые 30 мин. после введения гепарина (мг на 100 ЕД гепарина)?

1. 0,5 мг

2. 2-2,5 мг

3. 3-3,5 мг

4. 2,5-3 мг

5. *1 –1,5 мг

Тест №22

Для профилактики развития толерантности к органическим нитратам м.б. рекомендован совместный их прием с:

1. *каптоприлом, рентиаприлом

2. *метионином

3. петлевыми диуретиками

4. эналаприлом, периндоприлом

5. активаторами калиевых каналов

Тест № 23

Экстракардиальными эффектами ß-блокаторов являются:

1. повышение внутриглазного давления

2. *стимуляция сократительной способности миометрия

3. токолитическое действие

Тест № 24

ВСМА наделены все ß-блокаторы, кроме:

1. окспренолол

2. *пропранолол

3. пиндолол

4. талинолол

5. *метопролол

6. лабеталол

Тест № 25

Противопоказаниями к применению антагонистов Са являются:

1. *острая сердечная недостаточность

2. язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки

3. *WPW – синдром

4. синдром Рейно

5. вариантная стенокардия

6. *синдром слабости синусового узла

* правильные ответы

18